Artigo Original 1

Noemi Marisa Brunet Rogenski, Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos


Estudo sobre a Prevalência de Úlceras por Pressão em um Hospital Universitário

Resumo
Este estudo objetivou identificar a prevalência de úlcera por pressão (UP) no Hospital Universitário da USP e analisar as associações com as características sócio-demográficas e clínicas da clientela. Dos 102 pacientes avaliados,19 desenvolveram UP, acarretando índice de 18,63%. Dentre esses, houve predomínio do sexo feminino (52,63%), de etinia branca (89,47%), não fumantes (68,42%), com tempo de internação superior a 10 dias, principalmente por doenças do sistema cardiovascular ou respiratório (por doenças de base ou associadas), além de lesões no estágio I (51,85%) e na região sacra (22,22%). A idade média de 71,53 (DP=15,75) anos e o tempo médio de internação (12,31) dos pacientes com UP mostraram-se significativamente superiores àqueles exibidos pelos pacientes sem UP. Os resultados indicam a urgente necessidade da implantação de um programa de prevenção e tratamento de UP na instituição, bem como contribuem, metodologicamente, para que outros serviços possam estabelecer tal tipo de investigação.
Palavras Chaves: Úlcera por pressão. Prevalência.
Abstract
Study of prevalence of pressure ulcers in an university hospital This study aimed to identify the Pressure Ulcers (PU) incidence in the University Hospital of Sao Paulo University, as well as establish possible association with social demographic and clinical characteristics of the patients. In this study,from the 102 patients, 19 developed PU, an index of 18.63%. Among those patients that developed PU, 52.63% were female, 89.47% white race, 68,42% non-smoker patients, with more than 10 days of internment period mainly with cardiac or respiratory diseases (or associated illnesses), beside the lesions at stage I (51.85%) and on the sacral region (22.22%). The average age was 71,53 years old) and the average time of internment was 12,31 days for the patients with PU, and it was significantly greater than those patients without the PU (p<0,001 and p=0,044 respectively) The results indicate an urgent need of implantation of a preventive program and treatment of PU in the institution, and also contribute, methodologically, that other services develop this type of investigation.
Key words: Pressure ulcer. Prevalence.
Introdução
Denominada inadequadamente de ulcera de decúbito, escara, entre outros, a úlcera por pressão (UP) representa um grave problema para o paciente, para os profissionais de saúde, para a instituição e para o estado, ou seja, para os cofres públicos.
Os pacientes mais suscetíveis às UP são aqueles que se encontram imóveis, confinados à cama ou cadeira de rodas. Essa população não se restringe aos idosos, mas a todo o paciente cuja percepção sensorial esteja comprometida, ou seja, aqueles com dificuldade para detectar sensações que indiquem a necessidade de mudança de posição, como os indivíduos com paraplegia, em coma, submetidos às cirurgias de grande porte, pós-traumas em sedação ou aqueles sobre restrição mecânica, com aparelhos gessados ou tração ortopédica. Todos esses fatores desencadeiam acentuada restrição de mobilidade corporal, favorecendo o aparecimento de UP1.
Reconhecendo-se a importância de diagnosticar a situação do serviço, no que tange ao número de pessoas acometidas pelo desenvolvimento de UP, ou seja, a prevalência desse tipo de lesões e do interesse da equipe de Enfermagem do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) em estabelecer protocolos de avaliação de risco para o seu desenvolvimento, prevenção e tratamento, e ainda, devido à escassez de literatura referente a tais índices no país, decidiu-se pela realização deste estudo. Seus objetivos foram identificar e comparar a prevalência de UP nas diversas unidades do HUUSP, e verificar as associações existentes entre os índices encontrados e os dados sócio-demográficos e clínicos da clientela, incluindo as características das UP (quanto ao número, localização, estadiamento e medida).
Métodos
Estudo prospectivo, exploratório, com abordagem quantitativa, desenvolvido no HU-USP, nas unidades de Clínica Cirúrgica (CC), Clínica Médica (CM), Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Unidade de Cuidados Semi-intensivos (UCSI). O HU-USP, unidade complementar da Universidade de São Paulo, é um hospital geral de atenção secundária, que dispõe de 308 leitos, distribuídos nas quatro especialidades básicas: médica, cirúrgica, obstétrica e pediátrica. Após aprovação pelo Núcleo de Ensino e Pesquisa (NEP) e Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição, procedeu-se à coleta de dados junto aos pacientes que consentiram na participação do estudo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
A coleta de dados foi realizada pela autora e cinco colaboradoras da instituição, submetidas a um treinamento prévio, que incluiu abordagem teórico-prática sobre a avaliação sistemática de risco para o desenvolvimento das UP, através da Escala de Braden, e sobre as UP propriamente ditas. Esse treinamento foi efetuado em reuniões formais, divididas em seis etapas, que incluíram conteúdos teórico-práticos sobre definição, classificação, etiopatogênese e localização das UP, bem como a avaliação de risco para o seu desenvolvimento através da Escala de Braden, em sua versão adaptada para o português2. O grupo foi considerado apto a iniciar a coleta de dados, ao ser atingido o grau de concordância de 90 a 100%.
Para a coleta de dados, utilizou-se instrumento composto de quatro partes. A primeira, para obtenção dos dados sócio-demográficos (idade, sexo, etnia, procedência); a segunda, para obtenção dos dados clínicos (doença de base, doença associada, tempo de internação, tabagismo, índice de massa corporal (IMC) e medicamentos de uso contínuo); a terceira parte, para avaliação dos pacientes de risco mediante a Escala de Braden e a quarta parte, para obtenção das características das úlceras (número, localização, estadiamento e medida), quando presentes. Algumas variáveis clínicas, como estadiamento e mensuração das UP, foram previamente padronizadas segundo modelos internacionais. O estadiamento foi baseado na classificação internacional proposta pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e a mensuração foi bidimensional (comprimento x largura), para as úlceras rasas (estágios I e II), e tridimensional (comprimento x largura x profundidade) para as úlceras profundas (estágios III e IV)3,4. Avaliaram-se comprimento e largura através de régua e cotonetes esterilizados para avaliar a profundidade. Para as feridas irregulares, utilizaram-se sempre as maiores dimensões3, para a interpretação prática dos resultados obtidos com a aplicação da Escala de Braden, adotaram-se os níveis de risco propostos pelas próprias autoras da escala5,6: risco leve para os escores 15 e 16; risco moderado para escores de 12 a 14 e risco alto, para escores iguais ou inferiores a 11.
Segundo vários autores7,8,9, a prevalência pode ser medida em um período (ano, mês) ou em determinado momento (dia). Para esse estudo, optou-se por realizar o levantamento de dados a partir da avaliação de todos os pacientes internados nas clinicas cirúrgica, médica, UTI e semi-intensiva, em um único dia, selecionado através de sorteio, com exclusão prévia do sábado e domingo, devido à diminuição do número de internações na Clinica Cirúrgica e menor disponibilidade das colaboradoras nesses dias.
Os dados demográficos e clínicos de todos os pacientes internados nas unidades citadas foram coletados dos prontuários, enquanto aqueles pertinentes às avaliações de risco e das úlceras, quando existentes, mediante o exame físico dos pacientes. Quando a presença de UP era detectada, os dados referentes às características das lesões eram coletados por uma das colaboradoras e a Escala de Braden aplicada simultaneamente pela pesquisadora ou por uma das demais colaboradoras.
Os dados foram submetidos a procedimentos estatísticos. Em todas as análises utilizou-se valor de P inferior a 0,05 como estatisticamente significante.
Resultados
No dia da coleta de dados, o HU-USP contava com 108 pacientes internados nas unidades de interesse do estudo, dos quais 6 recusaram-se a participar . Os 102 pacientes avaliados apresentaram idade média de 56,83, com variação de 16 a 94 anos; 55 (53,92%) pacientes eram do sexo feminino; 80 (78,43%), da etnia branca e 66 (53,92%) pertenciam à comunidade Butantã. Quanto às características clínicas, 41 (40,20%) pacientes apresentaram IMC normal, com média de 25,15 e variação de 11,33 a 44,10; 74 (72,54%) pacientes eram não-fumantes; 45 (44,12%) estavam internados na Clínica Cirúrgica; 35 (34,32%), na Clínica Médica; 12 (11,76%) estavam na UTI e 10 (9,8%), na unidade de cuidados Semi-Intensivos. O tempo médio de internação foi de 10,75 (DP=14,33), mediana de 60 dias, com variação de 1 a 102 dias.
Dos 102 pacientes examinados, 19 possuíam UP. A idade dos pacientes com UP variou de 38 a 91 anos, com média de 71,53, havendo predomínio da faixa etária acima de 76 anos, com 9 (47,37%) pacientes. Verificou-se discreto predomínio do sexo feminino: 52,63%, correspondendo a 10 pacientes. Com relação à etnia, 17 (89,47%) eram brancos e, quanto à procedência, 14 (73,68%) pertenciam à comunidade Butantã.
Com relação à doença de base, 6 (31,58%) dos 19 pacientes com UP apresentavam doença de base, que comprometia o sistema cardiovascular ou respiratório; 8 (42,11%) eram agudos e 6 (31,58%) crônicos, ao se encontrarem internados, respectivamente, na UTI e Clínica Médica. O IMC variou de 15,78 a 36,33, com média de 23,79 (DP=5,98) dentro da faixa de normalidade, índices coerentes com a maior concentração dos indivíduos (10 ou 52,64%) com IMC de 18,50 a 24,99. Observa-se, também, que a maioria dos pacientes (13 ou 68,42%) era não-tabagista. O tempo médio de internação foi de 12,31 (DP=10,46) dias, mediana de 12 dias e variação de 1 a 49 dias, com a maioria dos pacientes (10 ou 52,63%), internada há mais de 10 dias.
A grande maioria (21 ou 77,78%) das doenças associadas, verificadas nos pacientes com UP, compromete o sistema cardiovascular ou respiratório, repetindo o que ocorreu para as doenças de base. Com relação aos medicamentos, havia grande diversificação, com predominância dos anti-hipertensivos (9 ou 28,13%), seguidos dos analgésicos ou antiinflamatórios esteróides e nãoesteróides (6 ou 18,75%), dos diuréticos (5 ou 15,63%).
Os 19 pacientes apresentaram um total de 54 úlceras, variando de 1 a 7 lesões por paciente, e perfazendo a média de 2,84 (DP=1,67) e mediana de 2 úlceras. Com relação às áreas das UP, a variação foi de 0,5 a 90 cm², com média de 19,32 (DP=22,26) e mediana de 11,30 cm². Observouse predomínio de pacientes com úlceras de área superior a 10 cm² (10 ou 52,63%). Das 54 úlceras observadas, 12 (22,22 %) estavam localizadas no sacro; 11 (20,37 %), no maléolo; 8 (14,81), nos dedos dos pés; 7 (12,96 %), nos glúteos; 6 (11,11 %), no calcâneo e 10 (18,52 %), em outras regiões do corpo, como occipício, asa do nariz, cotovelo, lateral do pé, pavilhão auditivo. Quanto ao estadiamento das UP, 28 (51,85%) encontravamse em estágio I; 20 (37,04), em estágio II e 6 (11,11%), em estágio III, não tendo sido observada qualquer úlcera, em estágio IV.
Verificou-se escore médio de 12, variação de 7 a 19 pontos, na escala de Braden para os pacientes com UP. Verificou-se, ainda, que 9 (47,36%) pacientes apresentaram escores = 11 e 5 (26,32%), de 12 a 14, ou seja, riscos alto e moderado para o desenvolvimento de UP, respectivamente, segundo a classificação proposta por Braden10. Dos 8 pacientes com UP internados na UTI, 6 (75,00%) apresentavam alto risco para o desenvolvimento de UP (escore = 11). Já na Clínica Médica, dentre 6 pacientes, apenas 2 (33,33%) eram de alto risco e 3 de risco moderado.
Os dados deste estudo permitem constatar prevalência geral de 18,63% no Hospital, índices parciais de 66,67% para UTI, seguido de 17,14% na Clínica Médica, 10,00% na unidade Semi- Intensiva e 8,88% na Clínica Cirúrgica, perfazendo prevalências médias de 40,91% e 12,50%, respectivamente, para as unidades abertas e fechadas.
A idade apresenta fortes correlações negativas, estatisticamente significantes, com as subescalas percepção e umidade, e moderadas com atividade e com o escore total da escala de Braden, sugerindo que os pacientes mais idosos tendem a apresentar maior risco para o desenvolvimento de UP.A idade, assim como o tempo médio de internação dos pacientes com UP, são significativamente superiores às mesmas variáveis, no grupo de pacientes sem UP (p < 0,001 e p = 0,004, respectivamente). É importante ressaltar que as demais variáveis não apresentaram diferença estatística.
Discussão
Dos 102 pacientes internados nas unidades de Clínica Cirúrgica, Clínica Médica, UTI e Semi Intensiva, que consentiram em sua participação, 19 apresentaram um total de 54 úlceras, acarretando uma prevalência global de 18,62%. Estes foram caracterizados como uma clientela com idade média de 71,53 anos, com 73,69% pacientes acima de 60 anos, de ambos sexos, com IMC médio considerado normal, maioria de não fumantes, com tempo de internação superior a 10 dias, principalmente por doenças do sistema cardiovascular ou respiratório (de base e/ou associada). Quanto às lesões, constatou-se a média de 2,84 UP por paciente, localizadas principalmente em regiões sacra e maleolar, em estágio I e II, de grandes proporções, ou seja, com área superior a 10 cm² para a maioria .
De acordo com vários autores1,2,11, a prevalência de UP em hospitais nos Estados Unidos varia de 3,5% a 29%, variação esta atribuída à inclusão ou exclusão das UP no estágio I e a problemas conceituais e metodológicos do que seja e de como estudar a prevalência. Em estudo também realizado em hospital universitário12, os autores apresentam prevalência de 12%, índices médios quando comparados às variações apontadas nos estudos anteriores. Estudo realizado junto a uma clientela de 170 pessoas em hospital de reabilitação, apresenta prevalência de 12%, semelhante, portanto, ao estudo anterior , apesar de populações diversas13.
A elevada idade média apresentada pelos pacientes com UP deste estudo, e que se mostrou significativamente superior àquela exibida pelos pacientes sem UP ,como importante dado demográfico associado a esse tipo de lesão, é também apontada por vários autores14,15,16, que afirmam ser esse o grupo de maior risco para o desenvolvimento de UP, ou seja, aquele formado por pacientes entre 65 e 80 anos. Além disso, nossos dados vão ao encontro daqueles apresentados por outros estudos realizados17,18,19,20 acerca do mesmo problema.
Estudo com pacientes clínicos, cirúrgicos e de cuidados prolongados, realizado em 7 instituições canadenses obtiveram prevalências de 25,7% para pacientes com idade entre 60 e 69 anos e prevalência de 45% para idosos acima de 85 anos, reforçando o conceito de que a idade aumenta o risco para o desenvolvimento de UP e corroborando, mais uma vez, os dados encontrados neste estudo14.
A associação de UP com idade avançada é explicada17 pelo processo de envelhecimento da pele, cujas mudanças a tornam mais frágil e mais susceptível as forças mecânicas como a pressão, a fricção e o cisalhamento, além da umidade. Vale ressaltar que a variável idade apresentou, neste estudo, correlações negativas estatisticamente significativas com as subescalas percepção, umidade, atividade e com o escore total de Braden, indicando que os pacientes mais idosos encontravam-se com menor nível de percepção, mais úmidos, menos ativos, acarretando maior risco para o desenvolvimento de UP, ou seja, os menores escores totais da escala de Braden.
Na distribuição da clientela com UP, por sexo e etnia, foi homogênea para o sexo mas houve predomínio da etnia branca o que diferiu em parte, dos resultados apresentados em estudo realizado em hospital público estadual e geral, onde prevaleceram o sexo feminino , a etnia branca e idade mais avançada 21.
Clinicamente, predominou o IMC dentro da faixa considerada normal para 52,64% dos pacientes, não apresentando diferença estatística com relação aos pacientes sem UP. Além do aspecto nutricional, houve importante predominância de pacientes não tabagistas ,conferindo-lhes, neste aspecto, menor risco para a formação das UP. O tabagismo é considerado um dos fatores predisponentes ao desenvolvimento de UP, pelo efeito vasoconstritor da nicotina, ao interferir no fluxo sangüíneo influenciando a oxigenação e a nutrição dos tecidos e favorecendo, conseqüentemente, o aparecimento de UP11.
O comprometimento do sistema cardiovascular e/ou respiratório, por doenças de base ou associadas, e a utilização de drogas de uso contínuo como os anti-hipertensivos e os analgésicos ou antiinflamatórios esteróides e nãoesteróides, também são apontados como fatores que influenciam o desenvolvimento de UP. Estudo realizado em um hospital Universitário de Illinois, refere que 38% de todos pacientes com UP foram admitidos nos serviços de cirurgia vascular ou problemas cardiológicos12. Fernandes1 por sua vez, afirma que certas drogas, mesmo quando necessárias para o tratamento, podem desencadear alterações orgânicas que também favorecem o desenvolvimento das UP, exemplificando através dos hipotensores, os corticóides e os sedativos, ou seja as medicações previamente mais utilizadas pelos pacientes com UP neste estudo.
O tempo médio de internação, como outro importante fator relacionado à gênese das UP, neste estudo foi significativamente superior para os pacientes com UP. Além disso, verifica-se correlação positiva estatisticamente significativa com o escore médio obtido para a subescala nutrição. Embora aparentemente contraditórios, tais resultados podem, talvez, ser explicados pela suplementação alimentar por sonda enteral, recebida por grande parte dessa clientela, exatamente para compensar e melhorar esse aspecto.
Enfocando-se especificamente as características das 54 UP encontradas quanto a localização, área e estadiamento, inúmeros são os estudos e autores que as corroboram, desde que em populações similares, quais sejam, pacientes hospitalizados em unidades de Clínicas Médicas ou Cirúrgicas e de atendimento intensivo e semi intensivo. Desse modo, em relação à localização preferencial dessas úlceras, inúmeros autores3,4,22 apontam as regiões sacra, maleolar, glútea e calcânea como as mais vulneráveis para o seu desenvolvimento. Estudo realizado em hospital de Itabuna23 apresenta as regiões glútea e sacra como as mais freqüentes localizações das UP. No entanto, nenhum desses autores menciona, os dedos dos pés, presentes em 8 dos 19 pacientes com UP, o que pode dever-se à técnica de preparo dos leitos que favorecia sua compressão ao fixarem-se os lençóis sob os colchões, tornando-se um elemento indicativo para revisão no processo de cuidar da clientela.
Quanto ao estadiamento das UPs, verificase que houve predomínio daquelas em estágio I, sugerindo que essas úlceras não são rotineiramente identificadas, talvez, devido à dificuldade dos enfermeiros em distinguirem entre a resposta fisiológica normal da pele à na interface da superfície externa e a proeminência óssea, isto é, o eritema reativo, daquele não reativo, que já constitui a lesão em estágio I, que poderá evoluir para os estágios posteriores, no caso do não afastamento do estimulo causal.
No estudo realizado com pacientes de Clínicas Médica e Cirúrgica, os autores24 referem que as úlceras em estágio I foram encontradas, principalmente, em pacientes em fase pós cirúrgica, enquanto aquelas no estágio II, em pacientes com doenças de base sistêmicas que afetavam a perfusão, como as doenças respiratórias e o diabetes.
Tanto na literatura nacional como internacional, verifica-se que poucos autores apresentam dados relacionados às medidas das UP, dificultando comparações. Ferrel et al (2000)25, junto a pacientes internados em casas de saúde, encontraram lesões cujas áreas variavam de 0,01 a 375 cm², dimensões consideravelmente maiores do que as encontradas em nosso estudo, mesmo em se tratando de uma população mais crônica.
Ao serem avaliados os escores médios parciais e totais de risco obtidos a partir da aplicação da Escala de Braden, contatou-se que 9 (47,37%) pacientes apresentavam alto risco para o desenvolvimento de UP, ou seja, obtiveram índice total = 11. Por outro lado, vale ressaltar que somente 3 dos 10 pacientes restantes, não permaneciam em situação de risco, exigindo-se portanto, cuidados preventivos para quase todos os pacientes, com a finalidade de evitar complicações das lesões já existentes bem como o desenvolvimento de novas úlceras. Cuidados esses r e l a c i o n a d o s principalmente às alterações da percepção e ocorrência de fricção, definidos como os fatores mais relevantes para os escores médios totais obtidos (Quadro I). Esses resultados permitem afirmar que a Escala de Braden é um instrumento que deve ser utilizado não apenas como preditor primário ou inicial para o desenvolvimento de UP, mas também para o seguimento de pacientes de risco ou daqueles que já adquiriram UP, durante todo o processo de hospitalização, possibilitando que intervenções profiláticas ou terapêuticocurativas possam ser implementadas ou reformuladas.
Dos 19 pacientes com UP, 9 (47,37%) encontravam-se internados na UTI, conferindo a essa unidade prevalência de 66,67%, que supera, de forma estatisticamente significativa, os índices das demais unidades. Da mesma maneira, quando congregadas nos tipos fechado e aberto, que reúnem, respectivamente, UTI e Semi Intensiva e as Clínicas Cirúrgica e Médica, aos pares, têm-se novamente prevalências mais elevadas nas primeiras (40,98%) – fechadas – que também diferem significativamente das segundas (12,50%) – abertas. Ao associarem-se tais resultados àqueles que mostram predomínio dos escores totais de alto risco de Braden para os pacientes de UTI, estabelece-se a maior gravidade dessa clientela e, portanto, as maiores possibilidades de ocorrência de UP.
Em síntese, prevalências elevadas tanto para o hospital como para as unidades, foram obtidas, porém, junto a uma clientela caracterizada pela idade mais avançada, de maior gravidade no estado geral, com maior tempo de internação e com menores escores na escala de Braden, sugerindo continuidade do elevado risco para o desenvolvimento de novas UP, bem como complicações naqueles já existentes, resultados estes, compatíveis, em sua maioria, com aqueles verificados nos trabalhos nacionais e internacionais.
Considerações finais
O diagnóstico institucional aqui obtido, por meio da identificação da prevalência de UP no HUUSP, aponta para a urgente prioridade de se estabelecer um programa abrangente de prevenção e tratamento de UP, no sentido de sua gradativa resolução. Programa este de caráter interdisciplinar, pautado em normas internacionais, como aquelas propostas pelo NPUAP e vigentes na Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), devidamente adequadas à realidade institucional.
Certamente, futuras pesquisas merecem ser realizadas para a melhor identificação dos fatores de risco mais importantes no desenvolvimento de UP nos diferentes estágios; medidas preventivas e terapêuticas adequadas para o manuseio dos pacientes com UP; estabelecimento dos escores de corte na Escala de Braden para grupos de pacientes, unidades e serviços específicos; assim como, o enfoque fármaco-epidemiológico acerca do custoefetividade da prevenção versus custo com tratamento das UP, ainda completamente incipiente em nosso meio. Espera-se que eles possam contribuir para o aprofundamento dos conhecimentos em estomaterapia e, acima de tudo, do delineamento da Enfermagem como ciência.



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