Artigo Original 2

Authors

  • Letícia Faria Serpa Enfermeira do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Coordenadora de Educação em Saúde do Instituto de Educação e Ciências. Especialista em Cuidados Intensivos pela EEUSP. Especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE. Mestre e Doutora em Enfermagem na Saúde do Adulto pela Escola de Enfermagem da USP.
  • Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos Enfermeira estomaterapeuta (TiSOBEST). Professora Associada do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP. Coordenadora dos Cursos de Estomaterapia da Escola de Enfermagem da USP.
  • Alciclea Santos Oliveira Enfermeiras Supervisoras do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
  • Viviane C. Caetano Enfermeiras Supervisoras do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
  • Shirley R. Donadon Enfermeiras Supervisoras do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Abstract

Incidência de Úlceras por Pressão em Pacientes Críticos
Incidence of Pressure Ulcers in Critical Care Patients
Incidencia de Úlceras por Presión en Pacientes Críticos

ResumoDeficiências nutricionais e circulatórias, umidade, ventilação mecânica e alteração da perfusão tissular são fatores de risco específicos para o desenvolvimento de úlcera por pressão (UP) em pacientes críticos. Um estudo prospectivo, de coorte, foi desenvolvido em quatro Unidades de Terapia Intensiva de um hospital geral, de porte extra, para identificar incidência de UP. Após a aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, todos os pacientes adultos com escore da Escala de Braden =18, internados nessas unidades, foram avaliados durante seis meses consecutivos. Os dados sócio-demográficos e clínicos foram submetidos a análises descritivas. A amostra foi composta de 72 pacientes com risco para o desenvolvimento de UP (30,5% com baixo risco; 40,3% com risco moderado e 29,2% com alto risco). A maioria (66,7%) dos pacientes era do sexo masculino, com média de 58,1 ± 20 anos; 72,2% foram submetidos a procedimentos cirúrgicos; a doença cardiovascular foi a mais frequente (83,3%) e o período de internação variou de 6 dias a 137 dias (22,5 ± 16,6), sendo que 20,8% ficaram hospitalizados por um período maior que 31 dias. A incidência de UP foi de 11,1% (8 pacientes) e as UP foram diagnosticadas após o segundo dia de internação, sendo classificadas como 42,9% em estágio I e 57,1% em estágio II. O índice obtido pode ser considerado baixo, de acordo com os resultados de estudos nacionais e internacionais, recomendando-se a manutenção e incremento das medidas preventivas.Descritores: Úlcera por Pressão. Incidência. Unidade de Terapia IntensivaAbstractNutritional and circulatory deficits, moisture, mechanical ventilation, and changes in tissue perfusion are specific risk factors for the development of pressure ulcers (PUs) in critical care patients. This was a prospective cohort study conducted to assess the incidence of pressure ulcers (PUs) in four intensive care units (ICUs) of a large general hospital. The study was approved by the Research Ethics Committee of the institution. All adult patients who were hospitalized in the four ICUs and had a Braden score = 18 were followed up for 6 months. Demographic and clinical data were analyzed using descriptive statistics. The sample consisted of 72 patients at risk of developing PU (low risk, 30.5%; moderate risk, 40.3%; high risk, 29.2%). Most patients were men (66.7%), the mean age was 58.1 ± 20 years, 72.2% of patients had undergone surgery, and the most common diagnosis was cardiovascular disease (83.3%). The mean length of stay was 22.5 ± 16.6 days (range, 6-137 days) and 20.8% of patients were hospitalized for more than 31 days. Pressure ulcers were assessed after the second day of admission. The ulcers found on examination were Stage I (42.9%) and Stage II (57.1%). Eight patients developed PUs for an incidence of 11.1%, which may be considered low compared to incidence rates reported in other national and international studies. The maintenance and improvement of preventive measures are strongly recommended.Descriptors: Pressure ulcer. Incidence. Intensive Care Unit.ResúmenDeficiencias nutricionales y circulatorias, ventilación mecánica, humedad y alteración de la perfusión tisular son factores de riesgo específicos para el desarrollo de la úlcera por presión (UP) en pacientes críticos. Estudio prospectivo, de cohorte fue desarrollado en cuatro Unidades de Cuidados Intensivos de un hospital general, de porte extra, con el objetivo de conocer la incidencia de UP. Después de aprobado por el Comité de Ética del hospital, todos los pacientes adultos de las unidades, con puntuación de Braden =18, fueron evaluados durante seis meses consecutivos. Los datos demográficos y clínicos fueron analizados descriptivamente. Participaron del estudio setenta y dos pacientes, con riesgo para el desarrollo de UP (30,5% con riesgo bajo, 40,3% con riesgo moderado y 29,2% con riesgo alto). La mayoría de los pacientes (66,7%) fueron hombres, con promedio de edad de 58,1 ± 20 años; 72,2% fueron sometidos a cirugía; la enfermedad cardiovascular fue la mas frecuente (83,3%); el periodo de hospitalización fue de 6 a 137 días (22,5 ± 16,6) y 20,8% de los pacientes estaban hospitalizados por más de 31 días. La incidencia de UP fue 11,1% (8 pacientes) y las UP fueron detectadas después del segundo día de ingreso, siendo clasificadas como 42,9% de grado I y 57,1% de grado II. La tasa obtenida puede ser considerada baja de acuerdo con las publicaciones nacionales e internacionales. Se recomienda mantener y mejorar las medidas de prevención.Palabras clave: Úlcera por Presión. Incidencia. Unidade de Terapia Intensiva.IntroduçãoÚlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento1,2.A população atendida em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresenta alto risco para o desenvolvimento de UP. Deficiências circulatórias e nutricionais, umidade, ventilação mecânica e alteração da perfusão tissular são fatores de risco específicos para o desenvolvimento de UP nesses pacientes3-5. Além disso, a condição de cada paciente sofre mudanças freqüentes, reforçando a necessidade de avaliação contínua do risco para o desenvolvimento de UP, com a utilização de instrumentos específicos6.Para o estabelecimento de protocolos de prevenção de UP, a avaliação de sua efetividade tem sido realizada por meio da avaliação da incidência. Este índice tem sido considerado um indicador de qualidade da atenção prestada em serviços de saúde, demandando, portanto, ações institucionais e de cuidado multiprofissional voltadas para a prevenção dessas lesões.A incidência corresponde ao número de pacientes que desenvolvem UP, durante um período de observação definido, geralmente a partir da internação na unidade ou no hospital7. Ressalta-se que se tratam de casos novos e, portanto, de pacientes que não apresentavam a lesão no momento da internação/institucionalização. Para sua avaliação, é necessária a identificação dos pacientes que apresentam risco específico para o desenvolvimento dessas lesões. No Brasil, encontram-se disponíveis três escalas para a avaliação do risco de desenvolvimento de UP, em populações: adulta e infantil: escalas de Braden, de Waterlow e de Braden Q, respectivamente traduzidas e validadas para a língua portuguesa, em 19998, 20079 e 200810.Na última década, estudos internacionais têm mostrado incidências de 11,211 a 31,8%12-16 em pacientes críticos. A implementação de protocolos de prevenção mostrou efetividade ao reduzir a incidência de UP em pacientes na UTI, de 43% para 28%15. No Brasil, a incidência de UP em UTI tem sido reportada com variações de 26,83 a 62,5%17-20.Buscando contribuir para a escassa literatura nacional acerca de UP em pacientes críticos bem como para subsidiar a implementação de protocolos de prevenção mais efetivos, desenvolveu-se este estudo com o objetivo de identificar a incidência dessas lesões em pacientes críticos em uma instituição beneficente da cidade de São Paulo.MétodosEstudo prospectivo, de coorte, desenvolvido a partir do banco de dados de um estudo de Serpa e Santos20. O estudo original foi conduzido em quatro UTIs - sendo duas neurológicas, uma cardiológica e uma geral - de um hospital geral, privado e de porte extra do município de São Paulo, totalizando 80 leitos. Embora as UTIs utilizassem o processo de enfermagem, à época da coleta de dados, não existiam protocolos de prevenção ou tratamento de UP.Após a aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, todos os pacientes internados na UTI, durante o período de coleta de dados, foram avaliados e incluídos no estudo ao atenderem os seguintes critérios: ter idade igual ou superior a 18 anos; não apresentar UP no momento da admissão; ter, no máximo, 48 horas de internação; obter escore da Escala de Braden = 18 e consentir em participar do estudo. Alguns critérios de exclusão, relacionados à especificidade da avaliação nutricional, foram estabelecidos no estudo original: ter insuficiência renal crônica e estar em tratamento dialítico há mais de um mês; ter insuficiência hepática com ascite (o que interfere na avaliação laboratorial e antropométrica). Nos casos em que os pacientes não estavam em condições de responderem, um responsável assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Os dados foram coletados pela pesquisadora e três colaboradoras, que receberam capacitação teórica e prática acerca da avaliação de risco de desenvolvimento de UP, utilizando-se a escala de Braden, e sobre detecção e classificação de UP. Os pacientes foram avaliados na admissão e em dias alternados, por meio de exame físico completo, dados sócio-demográficos e clínicos extraídos do prontuário (idade, sexo, tipo de tratamento clínico ou cirúrgico, período de internação e patologias associadas), por um período de seis meses. Também foi realizada a avaliação de risco, por meio da Escala de Braden, categorizando-se os pacientes segundo a classificação de Ayello e Braden21: em risco (escores de 15 a 18), risco moderado (escores de 13 a 14), alto risco (escores de 10 a 12) e risco muito alto (escores 9).Os softwares MS Excel versão 2000 foram usados para a construção do banco de dados, e MS Word versão 2003 para a elaboração de tabelas e redação. Os dados sócio-demográficos e clínicos (idade, dias de hospitalização, doenças associadas, escore da Escala de Braden) foram submetidos à análise descritiva.ResultadosForam avaliados 82 pacientes que atenderam aos critérios do estudo, No entanto, sete pacientes receberam alta antes de finalizar a coleta de dados, dois pacientes se recusaram a participar do estudo e um paciente foi à óbito antes de finalizar a coleta de dados. Desta forma, a amostra foi composta de 72 pacientes, classificados como de risco para o desenvolvimento de UP. Quarenta e oito (66,7%) pacientes eram do sexo masculino; a idade média foi de 60,9 ± 16,5 anos; a causa da internação foi principalmente cirúrgica (72,2%); o período de hospitalização variou de 6 a 137 dias (22,5 ± 16,6 em média), e 20,8% estavam hospitalizados há mais de 31 dias. As doenças associadas mais frequentes foram as cardiovasculares (83,3%).Segundo a Tabela 1, verifica-se que há um predomínio decrescente de pacientes classificados em alto risco e risco muito alto, assim como, há uma redução dos pacientes em risco, a partir da primeira avaliação e avaliações subsequentes.Tabela 1: Distribuição da amostra de acordo com a classificação de risco. São Paulo, 2006.

A Figura 1 mostra que oito pacientes desenvolveram oito UP, caracterizando incidência de 11,1%, no período estudado. As UP foram diagnosticadas após o segundo dia de internação na UTI, sendo classificadas em estágio I (42,9%) e estágio II (57,1%).

Figura 1: Distribuição dos pacientes com e sem UP. São Paulo, 2006.Na primeira avaliação, os fatores de risco mais importantes, segundo a pontuação pela escala de Braden, foram: atividade seguida de nutrição, fricção e cisalhamento e mobilidade (Tabela 2).Segundo a Figura 2, as regiões mais acometidas pela UP foram a sacral e a calcânea.

Figura 2: Distribuição das UP, segundo a região corporal. São Paulo, 2006.DiscussãoA incidência de UP, como indicador deavaliação de qualidade da assistência institucionalprestada, ainda tem sido muito pouco utilizadacomo tal em nosso meio. Sabe-se que poucasinstituições hospitalares e, menos ainda, aquelas delonga permanência, utilizam esse índice,concentrando-se nas grandes cidades e nasorganizações privadas ou públicas universitárias.DiscussãoA incidência de UP, como indicador deavaliação de qualidade da assistência institucionalprestada, ainda tem sido muito pouco utilizadacomo tal em nosso meio. Sabe-se que poucasinstituições hospitalares e, menos ainda, aquelas delonga permanência, utilizam esse índice,concentrando-se nas grandes cidades e nasorganizações privadas ou públicas universitárias.Tabela 2: Amostra (n=72) segundo escores de risco sub-escalas de Braden, na primeira avaliação. São Paulo, 2006.

No presente estudo, a incidência obtida (11,1%) foi menor que a apresentada em outros estudos com pacientes críticos, principalmente nacionais, o que pode estar relacionado à característica essencialmente cirúrgica dos pacientes atendidos nas UTIs estudadas. O primeiro estudo brasileiro mostrou incidência de 26,83%, em pacientes na UTI, e a maioria (57,1%) das úlceras encontrava-se em estágio I. Todos os indivíduos que desenvolveram a UP apresentavam escores de risco inferiores àqueles sem UP, indicando a sensibilidade satisfatória da escala de Braden para predizer o risco para o desenvolvimento dessas lesões17.Um estudo com 53 pacientes, avaliados logo após a cirurgia cardíaca, reforça essa assertiva ao mostrar que mais de 80% dos pacientes ção de qualidade da assistência institucional prestada, ainda tem sido muito pouco utilizada como tal em nosso meio. Sabe-se que poucas instituições hospitalares e, menos ainda, aquelas de longa permanência, utilizam esse índice, concentrando-se nas grandes cidades e nas organizações privadas ou públicas universitárias. apresentavam risco para o desenvolvimento de UP, também empregando a escala de Braden, sendo que 13% desenvolveram a UP na UTI, nos primeiros cinco dias de pós-operatório6. Em nosso estudo, as UP desenvolveram-se após o segundo dia de internação na unidade.Outro estudo, com 253 pacientes, realizado em duas UTIs, mostrou que 28,4% desenvolveram UP. Na primeira UTI, a incidência foi de 27% e as UP encontravam-se em estágio I (41,7%), estágio II (45,8%), estágio III (10,4%) e estágio IV (2,1%). Na segunda UTI, a incidência foi superior, correspondendo a 31,6% e 48% delas estavam em estágio I e 52%, em estágio II 16.Resultados similares aos encontrados no presente estudo são apresentados em outro estudo de coorte, com 186 pacientes sem UP prévia, internados em unidades neurológicas de cuidados intensivos e intermediários, que mostrou incidência de 12,4%, em um período médio de internação de 6,4 dias 12. Os autores concluíram que a UP pode desenvolver-se na primeira semana de hospitalização, nesse tipo de unidade, e que pacientes com escore =16 e com baixo peso são mais vulneráveis e necessitam de medidas preventivas imediatas e agressivas.Pode-se ressaltar outro estudo com resultados similares aos obtidos nesta publicação, com amostra de 140 pacientes, e que apresentou incidência de 14,3%, sendo 74% das UP em estágio I e tempo médio para o desenvolvimento da UP de 10,4 dias. Os autores concluíram que os fatores de risco que mais influenciaram o desenvolvimento da UP foram o período de internação e o nível de atividade 13. Segundo os escores das sub-escalas de Braden, ressalta-se a maior frequência de baixos escores nos fatores: nível de atividade, nutrição e fricção e cisalhamento13.Outro aspecto salientado por autores japoneses é que, além da freqüência de rotação e reposicionamento dos pacientes, a admissão dos mesmos, oriunda da emergência, pode ser um fator prognóstico para a classificação de risco em pacientes na UTI11.As principais consequências do desenvolvimento de UP em pacientes críticos referem-se ao aumento do período de internação, aumento de custos, perda da qualidade de vida, dor e sofrimento para o paciente e familiares 1,23, além do aumento do índice de mortalidade1.Para a prevenção de UP, recomenda-se que protocolos institucionais de avaliação de risco e reavaliação sejam desenvolvidos, de acordo com as características da área clínica onde o paciente está inserido 1. Em geral, a primeira avaliação deve ser realizada até 72 horas após a admissão, quando o risco de desenvolvimento de UP é elevado, como é o caso dos pacientes na UTI24, o que foi corroborado no presente estudo.Identificação dos pacientes em risco para o desenvolvimento da UP e dos principais fatores a que cada paciente está exposto é fundamental para o estabelecimento individualizado de medidas preventivas1, mesmo que inclusas em protocolos institucionais, e sempre baseadas em raciocínio clínico para a interpretação dos resultados da avaliação, utilizando instrumentos padronizados.Muitos estudos têm mostrado a necessidade de métodos mais precisos para a avaliação do risco para o desenvolvimento de UP, desde a análise de sua aplicabilidade, valor preditivo, além da sensibilidade e especificidade 24-29. A utilização de uma Escala de avaliação de risco é recomendada internacionalmente 1. Há evidência de que a identificação de pacientes em risco assim como, a adoção das medidas preventivas relacionadas, otimizam o controle da população mais vulnerável24,26,30.Programas educacionais com abordagens sobre a avaliação de risco assim como medidas preventivas da UP são prioritários para enfermeiros que atuam em UTI31. Instituir esses programas educacionais para a prevenção de UP, dirigidos a todos os profissionais de saúde, pacientes, familiares e cuidadores, permite o envolvimento e coparticipação de todos na identificação e implementação de novas estratégias voltadas, principalmente, para a prevenção de lesões tão impactantes como as UP 32Conclusão
Neste estudo, desenvolvido em quatro UTIs de um hospital beneficente da cidade de São Paulo, detectou-se incidência de 11,1% de UP, sendo 42,9% em estágio I e 57,1% em estágio II e localizadas, principalmente, nas regiões sacra (37%) e calcânea (24%).

Downloads

Download data is not yet available.

References

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). NPUAP Announces the Release of the NPUAP-EPUAP Guidelines for Pressure Ulcer Prevention and Treatment. http://www.npuap.org/ Guidelines%20Flyer.pdf. Available on April 19th 2010.

Santos VLCG, Caliri MH. Conceito e classificação de úlcera por pressão: atualização do NPUAP: tradução. Rev Estima 2007;5(3):43-4.

Pender LR, Frazier SK. The relationship between dermal pressure ulcers, oxygenation and perfusion in mechanically ventilated patients. Intensive Crit Care Nurs. 2005; 21:29-38.

Frankel H, Sperry J, Kaplan RJ. Risk factors for pressure ulcer development in a best practice surgical intensive care unit. Am Surg. 2007;73:1215-1217.

Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ. Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients: a literature review. Nurs Crit Care 2008;13:71-79.

Feuchtinger J, Halfens R, Dassen T. Pressure ulcer risk assessment immediately after cardiac surgery – does it make a difference? A comparison of three pressure ulcer risk assessment instruments within a cardiac surgery population. Nurs Crit Care 2007; 12(1):42-9.

Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-4.

Paranhos WY, Santos VLCG. Avaliação de risco para úlcera por pressão por meio da escala de Braden, na língua portuguesa. Rev Esc Enf USP 1999; 33(n esp):191-206.

Rocha ABL, Barros MO. Avaliação de risco de úlcera de pressão: propriedades de medida da versão em português da escala de Waterlow. Acta Paul Enfer. 2007;20(2): 143-50.

Maia, ACAR de. Tradução para a língua portuguesa, adaptação cultural e validação da escala de Braden Q. Resumo de Tese. Rev Estima 2008;6(4):45.

Kaitani T, Tokunaga K, Matsui N, Sanada H. Risk factors related to the development of pressure ulcers in the critical care setting. J Clin Nurs. 2010; 19(3-4):414-21.

Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K, Short C. Incidence of pressure ulcers in neurologic intensive care unit. Crit Care Med. 2001;29:283-290.

Sayar S, Turgut S, Doðan H, Ekici A, Yurtsever S, Demirkan F, Doruk N, Taºdelen B. Incidence of pressure ulcers in intensive care unit patients at risk according to the Waterlow scale and factors influencing the development of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2009; 18 (5):776-7.

Manzano F, Navarro MJ, Roldán D, Moral MA, Leyva I, Guerrero C, Sanchez MA, Colmenero M, Fernández-Mondejar E; Granada UPP Group. Pressure ulcer incidence and risk factors in ventilated intensive care patients. J Crit Care 2010; 25(3):469-76.

de Laat EH, Pickkers P, Schoonhoven L, Verbeek AL, Feuth T, Van Achterberg T. Guideline implementation results in a decrease of pressure ulcer incidence in critically ill patients. Crit Care Med. 2007;35:815-20.

Suriadi SH, Sugama J, Thigpen B, Subuh M. Development of a new risk assessment scale for predicting pressure ulcers in an intensive care unit. Nurs Crit Care 2008; 13(1): 34-43.

Sousa CA, Santos I, Silva LD. Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão – evidências do cuidar em enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006; 59(3):279-84.

Costa IG, Caliri MHL. Incidência de úlcera de pressão em centro de terapia intensiva de um hospital universitário e fatores de risco relacionados. Rev Paul Enfermagem 2005; 23(3/4): 202-207.

Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlcera por pressão em um hospital universitário. Rev Latino-am Enfermagem 2005;13(4):474-80.

Fernandes LM, Caliri MHL. Using the Braden and Glasgow scales to predict pressure ulcer risk in patients hospitalized at intensive care units. Rev Latino-Am Enfermagem [online] 2008;16(6):973-978.

Serpa LF, Santos VLCG. Assessment of the nutritional risk for pressure ulcer development through Braden Scale. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007; 34(3S): S4 - S5.

Ayello EA, Braden B. How and why to do pressure ulcer risk assessment. Adv Skin & Wound Care 2002; 15(3): 125-33.

Artinian V, Krayem H, DiGiovine B. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest 2006; 129(4):960-67.

Bolton L. Which pressure ulcer risk assessment scales are valid for use in the clinical setting. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007; 368-81.

Schoonhoven L, Grobbee DE, Bousema MT et al. Predicting pressure ulcers: cases missed using a new clinical prediction rule. J Adv Nurs. 2005; 49(1): 16-22.

Defloor T. Validation of pressure ulcer risk assessment scales: critique. J Adv Nurs. 2004; 48 (6): 613-21.

Compton F, Strauss M, Hortig T et al. Validity of the Waterlow scale for pressure ulcer risk assessment in the intensive care unit: a prospective analysis of 698 patients. Pflege. 2008; 21 (1): 37-48.

Webster J, Gavin N, Nicholas C et al. Validity of the Waterlow scale and risk of pressure injury in acute care. Br J Nurs. 2010; 19 (6): S14-S16.

Jalali R, Rezaie M. Predicting pressure ulcer risk: Comparing the predictive validity of 4 scales. Advances in Skin & Wound Care 2005;18(2):92-7.

Moore ZE, Cowman S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD006471.

Uzun O, Aylaz R, Karadað E. Prospective study: reducing pressure ulcers in intensive care units at a Turkish medical center. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009; 36(4):404-11.

Ayello EA, Lyder CH. A new era of pressure ulcer accountability in acute care. Adv Skin Wound Care 2008;21(3):134-42.

Published

2016-03-23

How to Cite

1.
Serpa LF, Santos VLC de G, Oliveira AS, Caetano VC, Donadon SR. Artigo Original 2. ESTIMA [Internet]. 2016 Mar. 23 [cited 2024 Feb. 28];9(3). Available from: https://www.revistaestima.com.br/estima/article/view/68

Issue

Section

Article

Most read articles by the same author(s)

1 2 3 4 > >>