Artigo Original 2

Authors

  • Ivone Kamada Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – EERP/USP, Professora Adjunta no Departamento de Enfermagem, Universidade de Brasília
  • Andréa Mathes Faustino Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – EERP/USP; Professora Assistente no Departamento de Enfermagem, Universidade de Brasília.
  • Ana Lúcia da Silva Enfermeira TiSOBEST, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Professora Assistente no Departamento de Enfermagem, Universidade de Brasília
  • Ana Beatriz Duarte Vieira Enfermeira, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Professora Assistente no Departamento de Enfermagem, Universidade de Brasília.
  • Camila Tejo Borges Enfermeira, Bolsista de Extensão do Projeto “Serviço Ambulatorial de Enfermagem em Estomaterapia” no período da Graduação em Enfermagem pela Universidade de Brasília.

Abstract

Conhecimento acerca da Estomia Intestinal por Pacientes Acompanhados em um Serviço Ambulatorial de Enfermagem em Estomaterapia: Estudo Qualitativo

ResumoO estudo teve como objetivo verificar o conhecimento adquirido pelas pessoas com estomia intestinal acerca dos cuidados e orientações recebidas no pré e pós-operatório. Trata-se de uma pesquisa qualitativa desenvolvida em hospital de ensino de Brasília – DF. Participaram desse estudo 15 estomizados adultos, de ambos os sexos. Os dados foram coletados mediante entrevistas semi-estruturadas. Da análise das entrevistas emergiram as seguintes categorias: conhecimento sobre a estomia, alimentação, eliminação intestinal, equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança, direitos e autocuidado. Verificou-se que as informações da amostra estudada são limitadas e algumas insuficientes. O processo educativo deve ter como principal objetivo o fornecimento de informações necessárias para o estomizado cuidar de si, a fim de reduzir seus medos, prevenir complicações, proporcionar a identificação e a eliminação de obstáculos, alcançar sua reabilitação, seu bem estar geral e melhoria da qualidade de vida. Sendo assim, é importante que haja adequado acompanhamento do estomizado nessa nova e delicada fase de sua vida, para que possa prosseguir com os cuidados necessários relativos a mudanças em sua rotina.

Descritores: Estomia. Conhecimento. Educação em saúde.AbstractThe purpose of this study was to assess the level of knowledge acquired by ostomy patients about intestinal ostomy care from the instructions provided pre-and postoperatively. This was a qualitative study conducted in a university hospital in Brasilia, DF, Brazil. Fifteen adult ostomy patients of both sexes participated in the study. Data were collected through semi-structured interviews. The following categories were identified from the content analysis of the interview transcripts: knowledge about ostomy, nutrition, bowel movements, ostomy collection appliances and other protection and safety devices, patient rights, and selfcare. The level of knowledge of the participants was limited and insufficient. The main goal of the educational process is to provide the necessary information for ostomy patients to develop self-care skills thus reducing their fear of the stoma, as well as to prevent complications, and help patients to identify and eliminate obstacles to achieve rehabilitation, and improve their well-being and quality-of-life. Therefore, adequate monitoring of ostomy patients is important during this new and delicate phase of their lives, so that these individuals can proceed with the necessary care related to changes in their activities of daily living.Descriptors: Ostomy. Knowledge. Health education.ResúmenEl estudio tuvo como objetivo verificar el conocimiento adquirido por las personas con ostomía intestinal acerca de los cuidados y orientaciones recibidas en el pre y pos operatorio. Se trata de una investigación cualitativa, desarrollada en un hospital docente de Brasilia-DF. Participaron del estudio 15 ostomizados adultos de los dos sexos. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas semi-estructuradas. Del análisis de las entrevistas se revelaron las siguientes categorías: conocimiento sobre la ostomía, alimentación, eliminación intestinal, equipos colectores y coadyuvantes para la protección y la seguridad, derechos y autocuidado. Se verificó que las informaciones de la muestra son limitadas y algunas insuficientes. El proceso educativo debe tener como objetivo principal el suministro de información necesaria para que el ostomizado pueda cuidar de sí mismo, para reducir sus temores, prevenir complicaciones y proporcionar la identificación y eliminación de los obstáculos, lograr su rehabilitación, su bienestar general y la mejora en su calidad de vida. Siendo así, es importante que haya un adecuado acompañamiento del ostomizado en esta nueva y delicada etapa de su vida para que pueda continuar con los cuidados necesarios relativos a cambios en su rutina.Palabras clave: Ostomía. Conocimiento. Educación en la salud.IntroduçãoA estomia é uma comunicação artificial entre os órgãos ou vísceras e o meio externo para alimentação, drenagens e eliminações. A confecção de uma estomia intestinal é um procedimento médico cirúrgico. Considerando a origem da doença, as estomias podem ser temporárias ou definitivas. As temporárias têm por objetivo proteger uma anastomose intestinal e podem ser revertidas. Já as definitivas são indicadas geralmente em casos de câncer intestinal sem possibilidade de restabelecimento do trânsito intestinal normal1.As orientações pré-operatórias ao paciente com indicação de estomia intestinal têm por objetivo prevenir complicações e promover a reabilitação desse paciente no período pósoperatório.É importante que haja um vinculo de confiança entre enfermeiro estomaterapeuta, pacientes e familiares, com a finalidade de favorecer a compreensão da situação real de ser estomizado e adaptação ao novo estilo de vida.Nessa fase realiza-se a anamnese e o exame físico para que os diagnósticos de enfermagem sejam levantados, avaliados e implementados. Com isso se inicia o processo educativo, tendo como principais objetivos reduzir o medo e a ansiedade do estomizado2. O enfermeiro estomaterapeuta deve fornecer material educativo, demonstrar o material específico, realizar teste de sensibilidade na pele e fazer a demarcação do local onde será confeccionada a estomia3,4.Todas as informações inerentes aos cuidados com a estomia são importantes tanto para o futuro estomizado quanto para sua família devido às grandes alterações que surgirão no cotidiano de ambos.Dessa forma, ressalta-se a importância dos cuidados destinados aos pacientes na fase préoperatória mediata e imediata ao procedimento cirúrgico. As orientações devem ser reforçadas no pós-operatório a fim de se obter êxito na reabilitação deste paciente5.No pós-operatório faz-se uma abordagem técnica sobre a alimentação adequada para evitar formação de gases, a proteção da pele periestomal, a troca do equipamento coletor e a higienização da estomia6. Nessa fase, principalmente no pósoperatório tardio, as ações e intervenções de enfermagem devem estar voltadas para o autocuidado e para as atividades dos cuidadores e/ou familiares.As pessoas estomizadas devem ser estimuladas a retomar suas atividades sociais realizadas antes da cirurgia e a participar de associação ou grupos de apoio aos estomizados5.De acordo com Amorim7, na rotina dos serviços de atendimento especializados aos estomizados é observado um distanciamento do ser profissional com o ser pessoa com estomia, ignorando, por completo, a compreensão de unidade, totalidade e estrutura daquele ser naquele momento. Diante disso, torna-se pertinente dar mais atenção à pessoa com estomia, conhecendo e compreendendo-a na sua temporalidade, mediante a interpretação dos significados expressos por ela, a fim de fornecer um cuidado direcionado e completo8.Assim, este estudo teve como objetivo identificar o conhecimento adquirido pelos pacientes com estomia intestinal, em orientações recebidas no pré e pós-operatório, bem como no acompanhamento ambulatorial no serviço de enfermagem em estomaterapia do Hospital Universitário de Brasília.MétodoTrata-se de um estudo com abordagem qualitativa, que utilizou a técnica de entrevista semiestruturada, com um instrumento elaborado pelos próprios autores para a coleta dos dados. O local do estudo foi um hospital de ensino de Brasília- DF. A população foi composta por pacientes com estomia intestinal provisória ou definitiva, independente do tempo de confecção, de ambos os sexos, maiores de 18 anos, atendidos em um serviço ambulatorial de enfermagem em Estomaterapia e participantes da Associação dos Ostomizados de Brasília. Estes pacientes aceitaram o convite e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto teve sua aprovação pelo Comitê de Ética da Faculdade Medicina da Universidade de Brasília (CEP/FM 039/2007).Os dados foram analisados a fim de serem compreendidos e confirmarem, ou não, os pressupostos aqui descritos e ampliar o conhecimento sobre o tema pesquisado9.O método qualitativo é usado para explorar grupos ou experiências relacionadas à saúde ou à doença, assim os participantes são selecionados propositalmente devido as suas experiências com relação ao fenômeno estudado, o que traz maiores informações das vivências práticas de cada sujeito10.Após a análise das respostas obtidas por meio das entrevistas, categorias de análise foram agrupadas quanto aos seguintes aspectos: conhecimento sobre a estomia, alimentação, eliminação intestinal, uso de equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança, direitos do estomizado e atividades de autocuidado.ResultadosA amostra constituiu-se de 15 pacientes com estomia intestinal, sendo nove (60%) do sexo feminino. A idade variou de 19 a 75 anos, sendo a média de idade de 48,33 anos.Quanto à renda mensal, nove (60%) recebiam de 1 a 2 salários mínimos e um (6,7%) recebia mais de 10 salários mínimos. O grau de escolaridade em sete (46,7%) pacientes da amostra foi o ensino fundamental incompleto e um (6,7%) paciente possuía ensino superior completo.Entre as causas da confecção da estomia intestinal, constatamos que em 10 (73,3%) dos entrevistados foi devido ao câncer, seguidos de Tumor de Células Gigantes em dois (13,3%) casos e Doença de Crohn e Síndrome de Fournier ambos com um (6,7%) das causas. Desses, 13 (86,7%) tiveram a sua cirurgia realizada em hospital público e dois (13,3%) operaram em outros hospitais privados de Brasília.O tempo de permanência com a estomia variou entre um mês e 17 anos. A média de tempo foi de 4,33 anos. Quanto à caracterização do tipo de estomia, nove (60,0%) possuíam estomia definitiva, cinco (33,3%) possuíam estomia temporária (reversível), e um (6,7%) não soube informar.Em relação às orientações recebidas no préoperatório, oito (53,3%) dos estomizados relataram tê-las recebido da equipe de enfermagem, da equipe médica, de psicólogos e de assistentes sociais. No período pós-operatório, oito (53,3%) relataram ter recebido orientações da equipe médica, enfermeiras assistenciais, enfermeira estomaterapeuta, auxiliares de enfermagem, psicólogos e do presidente da Associação dos Ostomizados de Brasília.Destaca-se que entre os entrevistados, três (20%) dos que não receberam nenhum tipo de orientações no pré-operatório, receberam no pósoperatório. Contudo quatro (26,6%) não receberam em nenhum momento qualquer tipo de orientação de cuidados ou manejo com a estomia.A seguir serão apresentados por categorias, os dados agrupados referentes ao conhecimento especifico da condição de ser estomizado.Conhecimento sobre a estomiaQuando questionados acerca do que seria, para eles, a estomia, obteve-se respostas tais como:“É a bolsa”“É o estômago para fora da barriga”Essas respostas mostram a inadequação do uso da terminologia ou o desconhecimento de alguns estomizados acerca do tema, o que pode decorrer devido ao baixo grau de escolaridade, da falta de informações/orientações recebidas, ou até mesmo do desinteresse pelo assunto.Alguns estomizados responderam de forma correta, em linguagem informal, conforme se observa abaixo:“É a tripa para fora”.“Abertura”“Desvio do funcionamento do intestino”Outras respostas demonstraram o sentimento de gratidão pela estomia, por meio de uma definição de sensação em relação à mesma:“... um renascimento”“a cirurgia que salvou a minha vida”“um modo novo de vida e adaptação”“é a coisa que me livra de sentir dor”Eliminação intestinal e alimentaçãoQuando questionados acerca das características das fezes, 100% dos entrevistados afirmaram que a consistência, odor, coloração e eliminação de gases dependem do tipo de alimento ingerido, se é um alimento laxativo ou constipante, sabendo então identificar alterações quando ocorre.Os estomizados que controlam sua alimentação relataram ter obtido orientações de nutricionistas, enfermeiros e psicólogos, na reunião dos estomizados e/ou ter aprendido sozinhos com o passar do tempo. Dos entrevistados, 12 (80,0%) afirmaram saber controlar sua alimentação, dois (13,3%) não sabem fazer e um (6,7%) sabe parcialmente.Uso de equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurançaQuanto ao uso de equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança para os cuidados da estomia e área periestoma, todos referiram fazer uso dos materiais disponibilizados na rede pública de saúde do Distrito Federal, equipamento coletor, “pó”, “pasta protetora da pele”, obturador, irrigador e filtro de carvão.O tipo de equipamento coletor preferido por todos os entrevistados é aquele que consideram ser mais confortável, mais higiênico, menos alérgeno, de maior durabilidade, de maior aderência, que previne odor e que seja drenável, o que não corresponde ao distribuído na rede pública do Distrito Federal, conforme relato dos pacientes.Quanto à frequência da troca do equipamento coletor, nenhum entrevistado soube afirmar, com precisão, o tempo de duração do dispositivo. Todos relataram sobre situações de vazamento de fezes, qualidade e resistência do material, odor, estresse, alergia e o desconforto para justificar a sua troca em menor tempo que o recomendado pelo fabricante.Nos relatos foi observado também que as técnicas de limpeza e a troca do equipamento coletor são realizadas corretamente por todos.Direitos do estomizadoNo que diz respeito aos direitos dos estomizados, oito (53,3%) dos entrevistados conheciam seus direitos como um deficiente físico, o direito de recebimento do equipamento coletor ou do obturador, o passe livre, a prioridade em filas e no atendimento preferencial, a prioridade em casos judiciais, a compra de carro zero quilômetro com desconto de IPI (Imposto sobre Produto Industrializado), o recebimento do FGTS (Fundo de Garantia por Tempo de Serviço) e do PIS (Programa de Integração Social), a quitação da casa própria, a isenção do imposto de renda e a aposentadoria por invalidez.Além disso, é importante enfatizar que ainda é grande a parcela de entrevistados sete (46,7%) que não conhecem seus próprios direitos, ou seja, que não sabem que são amparados por leis governamentais.A maioria dos entrevistados 13 (86,7%) tinha conhecimento da existência da Associação dos Ostomizados de Brasília (AOSB).Atividades de autocuidadoDos entrevistados, todos relataram realizar os cuidados com sua estomia, e 12 (80%) afirmaram realizar a troca do equipamento coletor sozinhos, o que é um ponto muito positivo para a manutenção do autocuidado e para a promoção da sua independência.Porém, três (20%) afirmaram não realizar essa troca, devido a dificuldades físicas que impedem a realização de determinados movimentos e por se tratar de uma situação muito delicada. Geralmente, delegam esta atividade a um familiar mais próximo.Cabe ressaltar que esses familiares cuidadores, relatados pelos pacientes, são sempre pessoas de sua confiança, irmã, mãe e esposa. Isso demonstra a importância da atenção e da colaboração dos familiares no cuidado com o estomizado.DiscussãoLidar, enfrentar e aceitar essa nova situação é uma tarefa muito árdua para muitos, pois a forma de eliminação de fezes e gases é considerada, para alguns, muito constrangedora. Esse é um dos motivos que leva o estomizado a rejeitar a sua estomia, fazendo com que ele se negue a vê-la, a autocuidar e a modificar alguns hábitos de vida 2.Estudo realizado no Brasil revelou que alguns dos entrevistados conseguiam olhar para a sua estomia, outros alegaram dificuldades em olhar para si. Apesar disso, sabiam que uma das características normais do estoma é a cor vermelho vivo. No entanto, outros quesitos, brilho, formato, tamanho e pele ao redor do estoma foram deixados de lado ou descritos com termos vagos, tais como “normal” e “o de sempre” 8.Os aspectos físicos da convivência com a estomia, principalmente no tocante as eliminações de fezes e gases, ocasionam alterações na imagem corporal. Essas mudanças estão diretamente relacionadas com o cuidar do próprio corpo nessa nova condição de ser estomizado2.A alimentação e eliminação são aspectos importantes no preparo do paciente recém estomizado. Este deve conhecer e selecionar os alimentos que previnem desconfortos gastrintestinais. Essas medidas são fundamentais na composição do plano de cuidados no pósoperatório com a participação de toda a equipe multiprofissional13.A assistência ao estomizado, entre outras ações de igual significância, inclui a seleção e indicação adequada de equipamentos coletores e adjuvantes específicos. Essa ação busca a reabilitação e melhoria da qualidade de vida dessas pessoas.Atualmente o mercado dispõe de produtos para adultos, crianças e recém-nascidos. São equipamentos coletores para estomias intestinais, fechadas ou drenáveis, de uma ou duas peças, placa plana ou convexa, com ou sem filtro de carvão, conjunto para irrigação de colostomia e o oclusor / obturador de estomia. Os equipamentos considerados mais sofisticados são: o espessante para efluente, as barreiras protetoras da pele, a pasta em tira, placa de convexidade, o cinto elástico ajustável e o desodorizante em gotas13. Por isso, é de se observar, que existem várias apresentações para os equipamentos coletores e adjuvantes que podem proporcionar mais segurança e conforto ao paciente com estomia, porém ainda faltam muitas evidências científicas para as melhores indicações de uso14.Em relação aos direitos dos estomizados é importante que todos os pacientes e profissionais de saúde tenham conhecimento acerca da portaria de n° 400/2009, do Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde. Essa Portaria garante às pessoas estomizadas atenção integral à saúde por meio de intervenções especializadas de natureza interdisciplinar. Isto depende da formação e qualificação dos profissionais, incluindo prescrição, fornecimento e adequação de equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança.Além disto, estabelece que esta atenção à saúde da pessoa com estomia, quer seja intestinal, urinária ou respiratória tenha uma estrutura especializada, com área física adequada e recursos materiais específicos11.O papel das associações de classe é importante para o estomizado, pois organizam atividades que visam suprir as deficiências e a inexistência de recursos, sejam materiais ou assistenciais, iniciadas ainda no hospital, buscando a mobilização para vencer os obstáculos impostos pela sua atual situação. A Associação dos Ostomizados é também um espaço onde os estomizados buscam diversos tipos de recursos: materiais e informações técnicas para o autocuidado15.Acerca das atividades de autocuidado, algumas das dificuldades em cuidar da estomia são relatadas em artigos de experiência prática de enfermeiros que assistem pacientes estomizados.Como observado no presente estudo, essas dificuldades podem ser devido às condições físicas e funcionais do paciente, alterações de coordenação motora, fraqueza, diminuição da acuidade visual entre outras e, também, relacionadas com a presença de outras comorbidades que podem afetar diretamente as condições do paciente com estomia para exercer de forma efetiva seu autocuidado16.ConclusãoA experiência vivenciada no serviço de assistência direta a pacientes com estomia intestinal, seus familiares e cuidadores, durante este estudo, permitiu o conhecimento das orientações/ informações recebidas por estes acerca dos cuidados com sua estomia, fornecidas pelos profissionais da saúde. Entre elas, podemos citar: a necessidade de confecção de sua estomia, os cuidados realizados, a alimentação adequada, os direitos dos estomizados, os equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança disponíveis no mercado e a existência da Associação dos Ostomizados de Brasília.É importante que haja adequado acompanhamento do estomizado nessa nova e delicada fase de sua vida para que possa prosseguir com os cuidados necessários relativos a uma série de mudanças em sua rotina.Graças ao seu papel de educador no ambiente hospitalar, o enfermeiro estomaterapeuta revela-se um importante personagem no atendimento ao estomizado. O processo educativo, iniciado pelo estabelecimento do vínculo enfermeiro-paciente, deve ter como principal objetivo o fornecimento de informações necessárias para o autocuidado do estomizado, a fim de reduzir seus medos, prevenir complicações pósoperatórias, proporcionar a identificação e a eliminação de obstáculos, alcançar sua reabilitação, seu bem estar geral a fim de melhorar sua qualidade de vida.Sendo assim, conclui-se que é necessário dar mais atenção às pessoas com estomias intestinais, principalmente durante o período pré e pósoperatório, o que cabe não só à equipe de enfermagem, mas a toda equipe multiprofissional, uma vez que a assistência a este público ainda é cercada de dúvidas e dificuldades.

Downloads

Download data is not yet available.

References

Sampaio FAA, Aquino PS, Araújo TL, Galvão MTG. Assistência de enfermagem a paciente com colostomia: aplicação da teoria de Orem. Acta Paul Enferm. [serial on the Internet]. 2008 Mar [cited 2010 Nov 23] ; 21(1): 94-100. Available from: http://www.scielo.br/scielo.

Sales CA, Violin MR, Waidman MAP, Marcon SS, Silva MAP. Sentimentos de pessoas ostomizadas: compreensão existencial. Rev Esc Enferm USP [serial on the Internet]. 2010 Mar [cited 2010 Nov 23]; 44(1): 221-227. Available from: http://www.scielo.br/scielo. doi: 10.1590/S0080- 62342010000100031.

Mendonça RS, Valadão M, Castro L, Camargo TC. A importância da consulta de enfermagem em pré-operatório de ostomias intestinais. Rev Bras Cancerol 2007;53(4):431- 435.

Cesaretti IUR, Borges LLN, Greco APC. A tecnologia no cuidar de ostomizados: a questão dos dispositivos. In: Santos VLCG, Cesaretti IUR Assistência em estomaterapia: cuidando do ostomizado. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 173-193.

Cesaretti IUR. Cuidando da pessoa com estoma no pósoperatório tardio. Rev Estima 2008; 6(1):27-32.

Reveles AG, Takahashi RT. Educação em saúde ao ostomizado: um estudo bibliométrico. Rev Esc Enferm USP [serial on the Internet]. 2007 June [cited 2010 Apr 29] ; 41(2): 245-250. Available from: http://www.scielo.br.

Amorim EF. Estoma e câncer: desafio do enfrentamento. In: Santos VLCG, Cesaretti IUR. Assistência em estomaterapia: cuidando do ostomizado. São Paulo (SP): Atheneu; 2005. p. 355-66.

Silva AL, Shimizu HE. O significado na mudança do modo de vida da pessoa com estomia intestinal definitiva. Rev Latino-am Enfermagem 2006;14(4): 483-90.

Minayo MCS. Pesquisa Social: teoria, método e criatividade. 26ª ed. Petrópolis: Vozes; 2007.

Driessnack M, Sousa VD, Mendes IAC. Revisão dos desenhos de pesquisa relevantes para enfermagem: parte 2: desenhos de pesquisa qualitativa. Rev Latino-am Enfermagem [serial on the Internet]. 2007 Aug [cited 2010 Nov 05]; 15(4): 684-688. Available from: http://www.scielo.br.

Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde. Portaria Nº 400 de 16 de novembro de 2009. Diretrizes nacionais para a atenção à saúde das pessoas ostomizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde –SUS, 2009.

Sonobe HM, Barichello E, Zago MMF.Visão do colostomizado sobre uso da bosla de colostomia Rev Bras Cancerol 2002;48(3): 341-348.

Santos VLCG. Cuidando do estomizado: análise da trajetória no ensino, pesquisa e extensão [livre docência]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem /USP; 2006. Disponível em www.teses.usp.br/teses/disponiveis/livredocencia

Santos VLCG, Paula CAD, Secoli SR. Estomizado adulto no município de São Paulo: um estudo sobre o custo de equipamentos especializados. Rev Esc Enferm USP [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2010 Nov 23] ; 42(2):249- 255. Available from:http://www.scielo.br.

Silva AL, Shimizu HE. A relevância da rede de apoio ao estomizado. Rev Bras Enferm. [serial on the Internet]. 2007 June [cited 2010 Nov 23] ; 60(3): 307-311. Available from: http://www.scielo.br.

Dorman C. Ostomy basics. RN 2009;72(7):22- 27.

Published

2016-03-23

How to Cite

1.
Kamada I, Faustino AM, Silva AL da, Vieira ABD, Borges CT. Artigo Original 2. ESTIMA [Internet]. 2016 Mar. 23 [cited 2022 May 17];9(4). Available from: https://www.revistaestima.com.br/estima/article/view/70

Issue

Section

Article

Most read articles by the same author(s)

1 2 > >>