Artigo Original 3 - Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Úlcera por Pressão em Unidade de Internação Clínica

Déborah Évelin Silva Quirino, Andréa Mathes Faustino, Renata Oliveira de Freitas, Adriana Boreli de Oliveira, Isabely Vilanova Medved


Objetivos: Os objetivos deste estudo foram avaliar o risco para o desenvolvimento de Úlcera por Pressão (UPP) e identificar fatores de risco em pacientes hospitalizados em unidade de clínica médica. Método: Trata-se de estudo descritivo, analítico, com delineamento longitudinal e prospectivo, os pacientes incluídos foram avaliados até o período máximo de 48 horas após a admissão e não podiam apresentar UPP. Foram avaliados quanto aos fatores de risco para o desenvolvimento da UPP por meio da Escala de Braden (EB) desde a admissão até a alta, com avaliações em dias alternados em um hospital universitário de Brasília. Resultados: A amostra foi de 32 pacientes, de ambos os sexos, idade média de 51 anos, cor parda (53%), na admissão três (9,4%) pacientes se encontravam entre risco elevado a moderado, vinte e nove (90,6%) apresentavam risco baixo ou estavam sem risco. Pela avaliação das subescalas as que tiveram pontuação mais baixa na admissão foram mobilidade e nutrição, na alta houve melhora para mobilidade e piora na nutrição. Nenhum paciente desenvolveu UPP durante o período analisado e apesar disto nenhuma ação de prevenção ou proteção da pele foi observada na unidade. Conclusão: Os resultados obtidos neste estudo sugerem que ter alguma dificuldade para realizar mudanças de posição e ter alguma dificuldade para se alimentar podem favorecer o aumento do risco em desenvolver UPP de acordo com o que foi observado nos resultados das subescalas de Braden de mobilidade e nutrição em todos os momentos de avaliação.
Descritores: Ulcera por pressão; cuidados de enfermagem; fatores de risco.
Abstract
Objectives: The aims of this study were to assess risk of developing pressure ulcers (PUs) and identify risk factors in patients hospitalized in a medical unit. Methods: This was a descriptive, analytic, longitudinal, prospective study. Only patients without PUs were included in the study and were evaluated up to 48 hours after admission to a university hospital in Brasilia (Brazil). Risk of developing PUs was assessed using the Braden Scale every two days from admission to discharge. Results: The sample consisted of 32 patients of both sexes, with a mean age of 51 years, and 53% of them were of mixed race. At admission, three (9.4%) patients were at high to moderate risk and 29 (90.6%) were at low or no risk for PUs. Patients reported the lowest scores on the mobility and nutrition subscales at admission, and showed improvement in mobility and worsening in nutrition at discharge. No patient developed PUs during the study period, although no preventive intervention or skin protection measure was performed in the unit. Conclusion: Scores on the mobility and nutrition Braden subscales at all time points suggest that impaired ability to change position and feeding difficulty may increase the risk for PUs.
Descriptors: Pressure ulcer. Nursing care. Risk factors.
Resumen
Objetivos: Los objetivos de este estudio fueron evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) e identificar los factores de riesgo en los pacientes hospitalizados en una unidad médica. Método: Estudio descriptivo, analítico, diseño longitudinal y prospectiv; los pacientes incluidos fueron evaluados hasta el máximo de 48 horas después del ingreso y no podian presentar UPP. En relación a los factores de riesgo para el desarrollo de la UPP fueron evaluados a través de la Escala de Braden (EB) desde el ingreso hasta el alta, siendo estas evaluaciones a cada dos días en un hospital universitario de Brasilia. Resultados: La muestra estuvo constituida por 32 pacientes de ambos sexos, el promedio de edad fue de 51 años, mulato (53%) al momento de la admisión tres (9,3%) pacientes se encontraban entre alto riesgo a moderado, veintinueve (90,4%) fueron de bajo riesgo o sin riesgo. Para la evaluación de las subescalas que tuvieron la puntuación más baja en el ingreso fueron la movilidad y la nutrición, en la alta hubo una mejora para la movilidad y empeoramiento en la nutrición. Ningún paciente desarrolló UPP durante el período de análisis y a pesar de esto no se observó ninguna acción de protección o de prevención de la piel en la unidad. Conclusión: Los resultados de este estudio sugieren que tener un poco de dificultad para hacer los cambios d,e posición y tener algo de dificultad para la alimentación puede favorecer el aumento del riesgo de desarrollar la UPP de acuerdo con lo observado en los resultados de las subescalas de Braden de la movilidad y la nutrición en todos los momentos de evaluación.
Palabras clave:Ulcera por presión; Atención de enfermería; Factores de riesgo.
Introdução
A incidência da Úlcera por Pressão (UPP) em unidades específicas de internação hospitalar no Brasil é elevada, especificamente em Unidades de Terapia Intensiva, de hospitais públicos, alguns estudos nacionais obtiveram resultados que variaram entre 13,7 a 41% 1-4.
Em unidades de Clínica Médica são poucos os estudos nacionais que fizeram esta abordagem epidemiológica, sendo que em alguns, a incidência observada chegou a 42,6% 1 e quanto aos fatores de risco avaliado por escalas, foi identificado que em 64,9% dos pacientes internados nestas unidades tinham risco elevado para o desenvolvimento da UPP, principalmente por apresentarem alterações neurológicas, perda do controle esfincteriano das funções urinárias e fecais, déficit nutricional entre outros 5.
Em pacientes hospitalizados, a UPP pode resultar em pior qualidade de vida, dor, internação hospitalar prolongada, custos elevados nos cuidados de saúde, resultados ineficientes para reabilitação e complicações potenciais graves 6.
A UPP é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento 7.
Este tipo de lesão pode ocorrer principalmente nas proeminências ósseas tais como em regiões sacra, tuberosidade isquiática, trocânter e calcâneos. Essas áreas são mais propensas à formação de UPP devido ao peso da pessoa estar totalmente concentrado nessas partes do corpo durante o repouso prolongado em superfície inadequada. Porém, poderá desenvolverse em qualquer parte do corpo sob excesso de pressão, sob cadeiras, macas e colchões, entre outros 7.
As UPP podem ser classificadas de acordo com seus estágios segundo órgão americano, National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) em: suspeita de lesão tissular profunda, estágio I, estágio II, estágio III, estágio IV e úlceras que não podem ser classificadas até a visualização do seu leito 8.
A causa da UPP é multifatorial e incluem fatores intrínsecos do paciente, tais como extremos de idade, comorbidades, estado nutricional, hidratação, perfusão tecidual, condições de mobilidade e nível de consciência; e extrínsecos como cisalhamento, fricção, umidade e excesso de pressão em locais como os de proeminências ósseas 9,10.
É importante ressaltar que diferentes fatores, intrínsecos e extrínsecos, contribuem para o desenvolvimento das lesões de pele a partir da associação destes. O que resulta em níveis de predisposição, inerente a cada paciente, e que podem mudar com o tempo e o estado de saúde. Nesse sentido, a ocorrência da UPP é um fenômeno complexo 11.
Além disto, muitas das práticas hoje observadas em estudos nacionais evidenciam que não há adesão por parte dos profissionais quanto às recomendações para a avaliação, prevenção e tratamento das UPP em prol da obtenção de melhores resultados na assistência de enfermagem, fato este que dificultam o planejamento de ações de prevenção e manutenção da integridade da pele de pacientes em unidades de internação12.
Reconhecendo esta realidade já evidenciada em pesquisas nacionais e internacionais, este estudo teve como objetivos avaliar o risco para o desenvolvimento da UPP e identificar fatores de risco em pacientes hospitalizados em unidade de clínica médica em um hospital universitário.
Metodoologia
Estudo descritivo, analítico, com delineamento longitudinal e prospectivo, com abordagem quantitativa. A coleta de dados ocorreu no período de março a novembro de 2011.
A amostra foi composta por adultos e idosos hospitalizados em unidade de clínica médica, em um hospital universitário do Distrito Federal. A unidade de internação em questão tem capacidade para sessenta leitos, onde atende as seguintes especialidades: cardiologia, endocrinologia, gastroenterologia, geriatria, hematologia, nefrologia, neurologia, oncologia, pneumologia, reumatologia entre outras.
Foram incluídos os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa e que puderam ser avaliados até no período máximo de 48 horas após a admissão e que não apresentavam UPP. Foram observados quanto ao risco e desenvolvimento de UPP desde a admissão até a alta, com avaliações em dias alternados.
Para a coleta de dados, foi utilizado um instrumento composto de quatro partes assim como no estudo realizado por Rogenski e Santos 1. A primeira parte foi composta por informações de dados sociodemográficos (idade, sexo e cor); a segunda parte, de dados clínicos (tempo de internação, tabagismo, IMC o qual foi adotada a classificação do estado antropométrico de adultos, segundo a Organização Mundial da Saúde 18,5 até 24,9kg/m2 (eutrofia), e”25 até 29,9kg/m2 (sobrepeso) e >30,0kg/m2 (obesidade) 13 e medicamentos de uso contínuo.
A terceira parte contempla o instrumento de avaliação de risco, a Escala de Braden (EB) que avalia percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção e cisalhamento, sendo possível à obtenção dos escores que podem variar entre 6 a 23. Quanto menor o escore, maior o risco para o desenvolvimento de UPP, a título de classificação de risco foi utilizada a seguinte nomenclatura: sem risco – escore maior ou igual a 19; risco baixo - escores entre 15 e 18; risco moderado - escores entre 13 e 14; risco elevado - escores entre 10 e 12; risco muito elevado - escores de 9 ou menor14.
A quarta parte do levantamento de dados trata-se da obtenção das características das úlceras (número de úlceras, localização, estadiamento e medida), quando estas fossem detectadas durante a avaliação pelo exame físico da pele nos pacientes.
As avaliações foram feitas pela própria pesquisadora e um grupo de acadêmicas de enfermagem que foram orientadas e treinadas para a realização do exame físico da pele de forma sistematizada e a aplicação da EB, conforme é preconizado em estudos já publicados.
Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo que este estudo teve sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, CEP-FM/UnB sob o protocolo n°094/2010.
Resultados
A amostra foi composta por 32 pacientes, com a mesma distribuição segundo o sexo (50,0%), com média de idade de 51,2 anos, e intervalo entre 25 a 83 anos, sendo 37,5% de pessoas acima dos 60 anos. Em relação à cor foi predominante a parda entre 53% dos pacientes avaliados (Tabela 1).
 
 
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O tempo médio de internação foi de 12,1 dias por paciente. As especialidades clínicas mais presentes entre os pacientes foram a reumatologia (25,8%), seguidas de hematologia e nefrologia ambas com a mesma distribuição (16,1%). Quanto ao IMC dos pacientes, a média foi de 24,9 kg/m², ou seja, eutróficos, o que correspondeu a 50% da classificação entre a maioria dos pacientes (Tabela 2).
As classes de medicamentos de uso contínuo mais relatado pelos pacientes foram os anti-hipertensivos (20,0%), seguidos dos protetores gástricos (9,1%) e analgésicos (9,1%) ambos com a mesma distribuição. Entre os pacientes avaliados somente três (9,3%) eram tabagistas.
Em relação à avaliação da pele por meio do exame físico, não foram observadas alterações em suas condições em nenhum paciente durante todo período, apesar de alguns terem apresentado pele ressecada, descamativa, turgor diminuído, contudo nenhum aspecto que sugerisse a UPP foi observado, mesmo em seus estágios iniciais. Quanto à avaliação de risco pela EB, no escore total foi observado na admissão que somente um (3,1%) paciente estava em risco elevado, outros dois pacientes (6,3%) estavam em risco moderado, dez (31,3%) se encontravam em risco baixo e dezenove (59,3%) estavam sem risco. Já na alta vinte (62,5%) pacientes estavam sem risco, ou seja, apresentavam escore maior que 19 pontos, dez (31,3%) com risco baixo, um (3,1%) com risco moderado e um (3,1%) outro com risco elevado.
A partir da análise dos resultados obtidos por meio da EB, observou-se que tanto na admissão quanto na última avaliação os escores variaram na mesma intensidade entre a pontuação mínima e máxima entre 12 a 23 pontos, a média de pontuação das avaliações tanto na admissão quanto na alta variaram entre 19,1 e 19,5 pontos, respectivamente.
Os pacientes que estavam entre risco elevado a baixo risco na admissão, o que totalizou 13 (40,6%), apresentaram a média de escore total de 14,6 pontos na EB. O número total de avaliações as quais os pacientes foram submetidos variou entre uma a treze.
Quanto à avaliação dos escores pelas subescalas as que tiveram pontuação mais baixa na admissão foram as de mobilidade, fricção e cisalhamento ambas com 2,5 pontos no escore médio, bem como a de nutrição com 2,5 pontos. Porém na avaliação de alta a subescala de nutrição apresentou uma perda em sua pontuação para 2,4, e já para mobilidade houve uma melhora na avaliação e para o risco de fricção e cisalhamento não houve diferenças (Quadro 1).
tabela07
Durante o período de internação nenhum paciente desenvolveu UPP, apesar de três (9,38%) terem apresentado pela EB risco elevado a moderado.
Apesar da não ocorrência de UPP nos pacientes avaliados, durante o período de coleta não foram observadas nenhuma medida de proteção ou prevenção para as lesões nos pacientes que se encontravam em risco, nem mesmo registros das condições da pele no prontuário destes pacientes foram encontrados.
Discussão
Quanto à análise dos dados sociodemográficos, constatou-se que a idade não foi fator fundamental para os pacientes serem classificados como de risco para adquirir UPP, de acordo com a EB, apenas quatro dos 13 (36,36%) pacientes classificados em risco na admissão, possuíam idade maior que 60 anos. Estudos nacionais apontam que um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera é a idade avançada devido às mudanças advindas do envelhecimento, como a diminuição da elasticidade, da textura, da circulação, do nível de reposição celular e do processo de cicatrização da pele, bem como da sensibilidade periférica. Estas são inerentes ao avanço da idade e, consequentemente, levam ao aumento do risco para trauma tegumentar 2,15.
Indivíduos de cor branca são apontados como sendo os principais afetados pela ocorrência das UPP, o que não foi apontado nos resultados do presente estudo visto que entre os pacientes que apresentaram pontuação de risco na avaliação, a distribuição foi semelhante nas cores de pele branca e parda3. Em menor quantidade ficou a preta, representando somente dois pacientes. Este fato pode ser justificado pela estrutura da pele preta possuir o estrato córneo mais compacto, conferindo a ela maior resistência às irritações químicas e caracterizando-se como barreira mais efetiva aos estímulos externos, porém deve-se ressaltar que o resultado final pode ter sido prejudicado pela subestimação da presença de úlceras em estágio I pela maior dificuldade em se identificar na pele preta, o que já foi evidenciado também em outros estudos 3.
Pessoas com baixo peso corporal e proeminências ósseas salientes apresentam risco elevado para o desenvolvimento das UPP, contudo, as pessoas que apresentam excesso de gordura corporal também estão mais propensas a essas úlceras, devido ao fato de que o tecido adiposo é pouco vascularizado e não é elástico como outros tecidos, tornando-se mais vulnerável à pressão e propenso a romper-se, extremos de classificação de IMC não foram observados entre os pacientes do estudo, onde o peso normal ou eutrofia foi predominante, o que também pode ter sido fator de proteção16.

Sabe-se que o tabagismo é fator de risco para o desenvolvimento de UPP pela ação da nicotina, que prejudica a oxigenação e nutrição tecidual, devido ao seu efeito vasoconstritor, e ainda por aumentar a adesão plaquetária 2. Em estudo de revisão de literatura de 40 artigos apenas um citou o tabagismo como fator de risco influenciável 17. No presente estudo, apenas um paciente era tabagista e o mesmo não foi classificado como de risco em nenhuma das avaliações a que foi submetido.

Quanto ao uso de medicamentos de forma contínua, as classes mais utilizadas pelos pacientes foram as dos anti-hipertensivos, sendo que seis dos 13 pacientes classificados em risco, elevado, moderado ou baixo risco na admissão estavam em uso de anti-hipertensivos (54,54%), seguido do uso dos analgésicos (36,36%). O uso de medicamentos que atuam diminuindo a pressão arterial pode auxiliar no aparecimento das UPP devido ao fluxo sanguíneo diminuído, alterando a perfusão tecidual, assim predispondo a lesão de pele e ser então um fator de risco3.
Apesar de alguns estudos apontarem alta incidência de UPP em unidades de internação de Clínica Médica, em torno de 42,6%, no presente estudo, este dado não foi confirmado o que pode estar relacionado a vários aspectos como, por exemplo, ao tipo de paciente incluído na amostra, com características de ser mais jovem, tendo condições de saúde mais favoráveis, preservação dos estados de percepção sensorial, atividade física e baixa exposição à umidade na pele, fato este que pode ser observado nos resultados das subescalas de Braden1.
Já para os itens da mobilidade e fricção / cisalhamento os escores demonstram que os pacientes da amostra ainda possuíam grau de mobilidade e baixo risco para ter atrito com as superfícies da cama ou escorregar no leito ao permanecer deitado. A mobilidade é a capacidade de aliviar a pressão através do movimento, que é possível no paciente acamado por isso é separada do conceito de atividade que mede a frequência em que o pacientes sai do leito 6. Já para a subescala de percepção sensorial esta obteve pontuação máxima em todos os momentos da avaliação quando observado os valores médios, o que pode ter contribuído para que o paciente pudesse pedir ajuda sempre que fosse necessário ao sentir incômodo nas áreas de maior contato com o leito ou cadeira.
O número total de pacientes em risco pela EB na admissão foi de 40,0% índice abaixo ao observado em estudo realizado em um hospital público no estado de Minas Gerais, onde foi utilizado o mesmo instrumento para medir o risco em uma unidade de clínica médica 5. Para a avaliação do risco para o desenvolvimento de UPP, o enfermeiro pode utilizar além da avaliação clínica e anamnese, escalas desenvolvidas e testadas, o que facilita o processo da sistematização da assistência, por meio da avaliação, elaboração do diagnóstico de enfermagem, prescrição e evolução de enfermagem 18.
A EB é um instrumento que deve ser utilizado para avaliação de risco na admissão e para reavaliação 24 a 48 horas mais tarde sendo que outros intervalos devem ser utilizados durante a hospitalização para pacientes em UTI ou em risco, em outras unidades de internação hospitalar 19.
Apesar da não ocorrência da UPP entre os pacientes avaliados, não foram observadas na unidade clínica à disposição da equipe de saúde medidas protetoras aos pacientes em risco, no que concerne a equipamentos de alívio ou redução de pressão ou o estabelecimento sistematizado de práticas de prevenção descrito em prontuários desta unidade, o que poderia favorecer maior segurança ao paciente durante a internação a fim de evitar a UPP mesmo em pacientes de baixo risco como foram os casos observados.
Conclusão
Os resultados obtidos neste estudo sugerem que ter alguma dificuldade para realizar mudanças de posição e ter alguma dificuldade para se alimentar podem favorecer o aumento do risco em desenvolver UPP de acordo com o que foi observado nos resultados das subescalas de Braden de mobilidade e nutrição em todos os momentos de avaliação.

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