Relato de Caso - Cuidados com a Pele de Adultos em Uso de Fixador Externo em Membros Inferiores: Série de Casos

Viviane Saggin Alves, Andréa Mathes Faustino, Giovana Paula Rezende Simino, Cristine Alves Costa de Jesus


Resumo


Os objetivos deste relato foram identificar as alterações presentes na pele ao redor do fixador externo e outras lesões em pacientes com fratura em membros inferiores (MMII) e descrever as intervenções de enfermagem bem como a evolução dessas lesões. Tratase de um estudo observacional de caráter exploratório descritivo, tipo série de casos. A amostra foi selecionada por conveniência, sendo que o período da coleta foi de abril a junho de 2011. O projeto teve sua aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa sob o protocolo n°078/2011. A coleta de dados transcorreu desde a etapa pós-operatória imediata ou primeiro pós-operatório até o momento da alta, em dias alternados. A amostra foi de doze pacientes, sendo a maioria do sexo masculino (75%), com média de idade de 32,4 anos. As complicações observadas incluíram a necrose de pele, a deiscência de suturas, a hiperemia, o calor e o prurido nos casos de infecção de ferida operatória e o granuloma. Todos os pacientes apresentaram a pele seca e, em alguns casos, houve a presença de fissuras. A intervenção de enfermagem mais observada foi a limpeza com água e sabão seguida de hidratação na área perifixador. O estudo permitiu concluir que os cuidados realizados para pacientes com fixadores ortopédicos externos não foram sistematizados já que não existem protocolos de atenção específica na unidade em que os dados foram coletados. O tema ainda é pouco estudado, demandando a necessidade de estudos futuros que fundamentem os cuidados a serem prestados a essa clientela.
Descritores: Fixadores externos. Cuidados de Enfermagem. Traumatismos da perna.
Abstract
The objectives of this study were to identify changes in the skin around the external fixator and other lesions in patients with leg fractures, and to describe the nursing interventions provided and the evolution of the lesions. This was an observational, exploratory, descriptive study of a case series. A convenience sample was selected between April and June 2011. The study was approved by the Institutional Research Ethics Committee (protocol no. 078/2011). The sample consisted of 12 patients, mostly men (75%), with mean aged of 32.4 years. Data were collected on alternate days from the first postoperative day (immediate postoperative period) until hospital discharge. Complications included skin necrosis, suture dehiscence, hyperemia, heat and itching in cases of wound infection, and granuloma. All patients had dry ski and some had skin fissures. The most common nursing intervention was cleaning with water and soap, followed by skin care with a moisturizer around the fixator. Our results indicated that the care given to patients with external fixation was not systemized, since there were no skin care protocols specific for these patients in the unit where the data were collected. This topic has been little studied and therefore further investigations are necessary to substantiate the care given to this patient population.
Descriptors: External Fixators. Nursing Care. Leg Injuries.
Resumen
Los objetivos deste reporte de caso fueron identificar los cambios en la piel alrededor del fijador externo y otras lesiones en los pacientes con fractura de las extremidades inferiores (LL) y describir las intervenciones de enfermería y el desarrollo de lesiones. Este es un estudio observacional de series de casos exploratorio descriptivo. La muestra fue seleccionada por conveniencia y el período de colección fue de abril a junio de 2011. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado, el proyecto tuvo su aprobación por el Comité de Ética de Investigación en virtud del Protocolo n ° 078/2011. La muestra consistió en doce pacientes, en su mayoría hombres (75%) con edad promedio de 32,4 años. Las complicaciones observadas incluyeron la necrosis de la piel, la dehiscencia de las suturas, la hiperemia, el calor y el prurito en los casos de infección de herida operatoria o granuloma. Todos los pacientes presentaron la piel seca y, en algunos de los casos, hubo la presencia de fisuras. La intervención de la enfermería que más se observó fue la limpieza con agua y jabón seguido de hidratación en el área pre fijada. El estudio permitió concluir que los cuidados realizados para pacientes con fijadores ortopédicos externos no fueron sistematizados pues no existen protocolos de atención específica en la unidad en que los dados fueron colectados. El tema aún es poco estudiado, demandando la necesidad de futuros estudios que fundamenten los cuidados que vengan a ser prestados a esa clientela.
Descriptores: Fijadores Externos. Atención de Enfermería. Traumatismos de la Pierna.
Introdução
A osteossíntese pode ser classificada em interna e externa. A osteossíntese interna emprega placas, parafusos, cerclagens, fio de Kirschner e hastes intramedulares, e a externa emprega os fixadores externos1,2.
A síntese externa é caracterizada pelo uso dos aparelhos fixadores externos, que também podem ser aplicados como síntese interfragmentar, tutor ou suporte. O fixador que exerce compressão entre os fragmentos ósseos reduzidos proporciona uma síntese interfragmentar estática. O fixador que possui a função de suporte mantém um osso fraturado com área cominutiva ou com defeito ósseo em alinhamento em todos os seus eixos. Um fixador externo “dinamizado” apresenta uma função de um tutor2.
Os fixadores externos são aparelhos que permitem manter a estabilidade da estrutura óssea, por meio de fios que são colocados de forma percutânea, atravessam o osso e são conectados a barras rígidas externas. Estes dispositivos têm como componentes básicos os fios e os pinos de fixação transóssea, as hastes de sustentação externas e os clampes, sendo estes elementos de fixação entre os fios ou pinos e as hastes3.
A técnica de osteossíntese é variada e apresenta diversas alternativas para o tratamento de uma fratura, existindo, porém, sempre aquela mais adequada para determinada fratura2.
A fixação externa é indicada no tratamento de politraumatizados ou polifraturados, onde as fraturas devem ser reduzidas e estabilizadas, mesmo que de forma provisória. Além disso, são usados nas fraturas com perda óssea, nas fraturas intrarticulares, eventualmente associadas à redução cruenta e síntese mínima, assim como nas pseudoartroses e consolidações viciosas3.
A prática de enfermagem tem sido guiada, em grande parte das instituições, por normas e rotinas pré-estabelecidas e ainda poucos hospitais utilizam alguma metodologia mais elaborada na organização da assistência de Enfermagem1,4.
O sucesso do tratamento cirúrgico depende, além do procedimento médico, da assistência de enfermagem qualificada a ser prestada de maneira especifica que deve ocorrer em três momentos distintos, a fase pré-operatória, trans-operatória e pós-operatória ou em todo o período perioperatório5.
A implementação de visitas de enfermagem no pré e pós-operatórios, bem como a promoção da assistência trans-operatória, contribuem para uma sistematização da assistência, contribuindo para uma recuperação de melhor qualidade. Logo, o enfermeiro além de prestar cuidados técnicos assistenciais durante todo período perioperatório pode também fazer parte da reintegração social do individuo4,6.
O tratamento das feridas depende de cada momento da evolução da fase de cicatrização. No cenário atual, são inúmeras as opções de cobertura para feridas existentes no mercado. Os recursos financeiros do paciente e ou da unidade de saúde, a avaliação de benefícios e custos são alguns dos aspectos a serem considerados no momento da sua escolha, e devem ser adequados à natureza, à localização e ao tamanho da ferida 7.
Os cuidados de enfermagem no pósoperatório de pacientes com fixadores externos compreendem: 1) a observação dos sinais flogísticos ao redor da inserção dos pinos dos fixadores; 2) a observação saída de exsudato nos pontos de inserção dos pinos dos fixadores e suas características como avaliação de odor, coloração, composição - serosa, sanguinolenta ou purulenta e quantidade. 3) A higienização dos fixadores, com produtos antissépticos, deve ser realizada diariamente4.
Reconhecendo a problemática existente acerca dos cuidados com a pele nestes pacientes e que a necessidade do cuidado não termina após a alta hospitalar, é de grande importância a realização deste estudo a fim de trazer contribuições para a área da Enfermagem Ortopédica nas intervenções aos pacientes que se encontram nestas condições em uso de fixadores externos.
Ressalta-se, ainda, que são escassas as referências na literatura nacional sobre a prática de cuidados com a pele, específicas aos pacientes com fixador externo, fato que este estudo propõe-se a contribuir.
Assim, este estudo objetivou identificar e descrever as alterações presentes na pele de pacientes com fratura em membros inferiores (MMII) ao redor do fixador externo e também no membro afetado e descrever as intervenções de enfermagem realizadas nesta instituição para estas situações.
Métodos
Trata-se de um relato de casos em que se buscou identificar e descrever a distribuição do fenômeno alterações na pele de pacientes com fratura em membros inferiores (MMII) ao redor do fixador externo e as intervenções de enfermagem realizadas, por meio da observação das situações, eventos, atitudes ou opiniões manifestos pelos pacientes e enfermeiros envolvidos8.
É um tipo de investigação denominada série de casos, constituída por um grupo de pessoas com número superior a dez e que, freqüentemente, é utilizada para descrever características da saúde humana9. A série de casos possibilita que novos estudos sejam feitos a partir de casos bem sucedidos e ainda traz a contribuição da experiência com resultados baseados na prática clínica10.
A amostra foi constituída de pacientes em 1° pós-operatório (1°PO) de cirurgias ortopédicas em membros inferiores (MMII), em uso de fixador externo, internados na Unidade de Ortopedia e Traumatologia de um hospital público do Distrito Federal. Para este estudo, a amostra foi selecionada por conveniência, ou seja, foram incluídos os pacientes, de ambos os sexos, que estavam internados no hospital durante o período de coleta dos dados, que compreendeu os meses de abril a junho de 2011 e se disponibilizaram em participar da pesquisa, de forma voluntária, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto teve sua aprovação pelo Comitê de Ética da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências de Saúde, sob o protocolo n°078/2011.
Após o seu retorno da Sala de Recuperação ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI), no 1° PO, os pacientes foram abordados na unidade de internação, sendo os critérios de inclusão: ter feito cirurgia ortopédica, estar utilizando o fixador externo em MMII e ter mais de 18 anos de idade.
Para a coleta dos dados, utilizou-se um instrumento elaborado pelas autoras, contendo os dados demográficos, causas e características das fraturas e informações sobre o exame físico da pele e das condições da pele ao redor dos fixadores externos. No exame físico, foram observados os aspectos da pele que envolvia a área ao redor do fixador além da presença de lesões de pele no membro afetado, no 1° PO, ou seja, na admissão na unidade de internação, em dias alternados e no momento da alta hospitalar.
Resultados
A amostra do estudo foi composta por doze pacientes, a maioria (9) do sexo masculino. A média de idade foi de 32,4 anos, com intervalo entre 20 a 45 anos. Quanto ao estado civil, sete eram solteiros. A escolaridade identificada foi o ensino médio completo ou incompleto em sete pacientes; oito trabalhavam como profissionais autônomos (Tabela 1).
Quanto às causas de fraturas nos pacientes, cinco foram por atropelamento por carro, moto, ônibus ou bicicleta, na condição de pedestres, e outros cinco sofreram acidente de moto enquanto condutores. Em relação ao tipo de fratura que se sucederam, quatro pacientes tiveram fratura de tíbia e fíbula, seguida de somente fratura de tíbia em três dos casos (Tabela 2).
Em média foram feitas quatro avaliações da pele para cada paciente (duas a oito avaliações por paciente), durante o período de coleta de dados. O tempo de internação variou de 4 a 60 dias após a realização do tratamento cirúrgico da fratura no membro inferior afetado.
Em relação aos aspectos da pele ao redor do fixador externo, detectaram-se diversas situações como descritas no Quadro 1.
Quanto aos aspectos da ferida operatória e demais lesões do membro operado, quatro pacientes apresentaram deiscência de suturas, com presença de exsudato purulento em inserções dos pinos (Quadro 2). Durante a internação, cinco pacientes receberam antibioticoterapia por terem desenvolvido infecção no sítio cirúrgico e por terem evoluído com osteomielite. Em três casos houve a necessidade da realização de desbridamento cirúrgico da ferida operatória, com consequente exposição óssea, tendões e fáscia muscular, sem evolução para quadro infeccioso, sendo necessário enxerto no sítio cirúrgico e acompanhamento pela equipe da cirurgia plástica, em outro hospital da rede de saúde do Distrito Federal.
Para o tratamento local da condição mais frequente de pele, presença de fissuras sem escoriações, realizava-se limpeza com água e sabão durante o banho, seguida de hidratação com creme hidratante disponível no serviço. Nos casos em que houve a formação de outras lesões no membro operado ou ao redor do fixador, a intervenção de enfermagem baseava-se no uso de produtos para manter a ferida em condições de cicatrização, conforme avaliação das enfermeiras e protocolo de cuidados de feridas do hospital. Observou-se, também, que a enfermeira realizava orientações para a alta e cuidados no domicílio ou para a unidade de saúde mais próxima da residência, que serviria como contra referencia para o hospital, nos casos em que o paciente permanecia com alguma lesão após a alta.
Em 41% dos pacientes, a área perifixador evoluiu com presença de necrose, sendo necessárias as intervenções de desbridamento mecânico feitas pela equipe de enfermagem e também pela equipe médica, conforme indicação. Na alta, todos os pacientes foram encaminhados para avaliação e acompanhamento em outro hospital da rede de saúde do Distrito Federal com a especialidade de cirurgia plástica, conforme protocolo da instituição.
Outras lesões foram observadas como no caso de um paciente com uma úlcera por pressão de categoria IV em região sacral, admitido na clínica ortopédica após ter vindo da Unidade de Terapia Intensiva, onde estava internado para estabilizar seu quadro clínico geral para depois passar pelo tratamento cirúrgico da fratura de fêmur.

Discussão
O estudo identificou que a média de idade foi de 31 anos, com prevalência de homens solteiros, características similares àquelas do estudo de Itami et al11, em São Paulo, que caracterizou pacientes com fraturas tanto de membros inferiores quanto superiores. Os acidentes automobilísticos constituíram as causas predominantes das fraturas em ambos os estudos.
A evolução das áreas de pele perifixador com a presença de necrose é comum e pode ser atribuída à própria área de exposição da pele não íntegra com os fixadores e com o processo de cicatrização prejudicado12 pela presença do tecido desvitalizado, como foi observado em pacientes da amostra do presente estudo.
Dentre as complicações de pele mais frequentes, a necrose acaba constituindo porta de entrada para infecções de sitio cirúrgico e adiamento de cirurgias. A presença desse tecido aumenta o risco de infecção e retarda o processo de cicatrização. Além disso, pode mascarar a verdadeira extensão e profundidade da ferida13.
Em cirurgia ortopédica, a própria ferida operatória, as frequentes escoriações, o implante de placas metálicas, parafusos, fios e hastes usadas nas osteossínteses, tração transesquelética e fixadores externos, drenos de sucção e cateter vesical de demora, aumentam a probabilidade do surgimento de processo infeccioso4. A infecção no trajeto de fios e/ou pinos (ITFP) é uma das complicações mais comuns e significativas do uso de dispositivos de fixação externa. A literatura tem mostrado taxas que variam de 0 a 100%, com média entre 4% e 12%, tendo seu risco aumentado quando condições assépticas não podem ser mantidas. Quando não tratadas pronta e efetivamente, essas infecções podem ser complicadas com o surgimento da osteomielite, afetando definitivamente o resultado final14. As estratégias de prevenção de infeção da área perifixador estão voltadas para a limpeza da pele ao redor do fixador, com remoção mecânica de tecidos desvitalizados, que pode ser feita com solução salina normal e uso de antibioticoterapia profilática12.
O aumento da dependência funcional em pacientes com fratura de fêmur e quadril predispõe ao risco de desenvolvimento de úlceras por pressão, relacionado ao fator mobilidade prejudicada 15, o que pode ter contribuído para a ocorrência dessa lesão em um dos pacientes do estudo.
Durante a última avaliação dos pacientes, realizada no momento da alta, foram feitas algumas perguntas acerca dos tipos de cuidados domiciliares que deveriam ter com o seu fixador externo ou as feridas desenvolvidas no pós-operatório. Nenhum dos entrevistados conseguiu descrever cuidados adequados para essas situações, mesmo que orientados previamente, conforme se pode constatar durante o período de coleta de dados. O enfermeiro tem a responsabilidade ética no processo de ensino ao paciente e deve determinar cuidadosamente o que precisam saber e encontrar o momento em que estarão prontos para aprender, assim como utilizar intervenções que assegurem a continuidade do autocuidado6 como, por exemplo, encaminhamento para serviços de atenção básica de saúde mais próximos do domicílio do paciente.
O planejamento da alta é um aspecto reconhecidamente importante no processo de cuidar pelo enfermeiro, mas ainda permanece problemático, principalmente no que diz respeito à comunicação eficaz entre enfermeiro-enfermeiro e enfermeiro - pacientes/ cuidadores.
A baixa escolaridade é um fator que pode contribuir para a não adesão do paciente ao tratamento e para o baixo grau de compreensão a respeito da doença e à continuidade do cuidado. A ansiedade e o desejo de ir para casa levam à falta de concentração por parte do paciente ou cuidador e à ineficácia da orientação para a alta, quando realizada somente no momento de saída do paciente. Assim, considerando-se que o processo de alta ocorre durante toda a hospitalização, justifica-se o fato de que as orientações devem ser realizadas de forma progressiva e não apenas no dia exato da alta6.
Considerações finais
Este estudo remete à importância do planejamento do cuidado aos pacientes com fixadores externos, demandando sua sistematização pelo enfermeiro da unidade ortopédica, incluindo intervenções diárias, conforme a evolução de cada caso. Certamente remete ainda à necessidade do desenvolvimento de protocolos de cuidados que facilitem as ações da equipe de enfermagem em busca de continuidade do cuidado, em cada turno de trabalho, assim como a continuidade do cuidado após a alta hospitalar.
Como compromisso das pesquisadoras, para todos os pacientes, organizou-se e entregouse um planejamento de cuidados com o fixador, com a pele ao redor e o tipo de ferida apresentado para cada paciente. Além disso, foram encaminhados à Unidade Básica de Saúde, para continuidade da avaliação da ferida e manutenção dos curativos, quando indicado.
Esta série de casos mostra práticas e características acerca de uma realidade vivenciada diariamente por enfermeiros que atuam nas unidades de internação da especialidade ortopédica, em relação a pacientes em uso de fixador externo, ainda pouco descrito na literatura brasileira. Espera-se com este relato possa despertar o interesse para o desenvolvimento de novos estudos por enfermeiros com pacientes nas condições semelhantes às descritas.

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