Artigo Original 1

Abstract

Conhecimento do Enfermeiro da Atenção Primária de Saúde de um Município de Minas Gerais sobre o Cuidado em Estomias

ResumoEste trabalho teve como objetivo descrever o conhecimento do enfermeiro da Atenção Primária de Saúde em relação ao cuidado para pacientes estomizados. Esse profissional é responsável por oferecer orientações e planejar a assistência com vistas ao autocuidado das famílias cadastradas em sua área de abrangência. Trata-se de um estudo qualitativo-descritivo, cujos dados foram coletados através de um questionário semiestruturado, com as respostas gravadas. Fizeram parte da pesquisa 17 enfermeiros das Unidades Básicas de Saúde de um município do Centro-Oeste Mineiro. As respostas gravadas foram transcritas e classificadas segundo elementos emergentes das falas e descritos em agrupamentos. Os resultados foram organizados e analisados nos seguintes agrupamentos conceituais: Domínio 1 - Formação para a atenção ao estomizado; Domínio 2 - Atenção ao estomizado na Unidade de Saúde; Domínio 3 - Orientações pertinentes ao estomizado; Domínio 4 - Fatores que facilitam e dificultam o cuidado; Domínio 5 - Referência e contra referência para o serviço de Atenção ao Estomizado. Concluiu-se que há dificuldades apresentadas pelos enfermeiros da atenção primária da saúde em relação à atenção ao estomizado. Percebe-se que ainda existem lacunas na formação do profissional enfermeiro generalista, onde é colocada a atenção ao estomizado como sendo apenas de atenção especializada. Diagnosticando-se tal deficiência, compete aos profissionais, órgãos gestores e fiscalizadores desenvolverem trabalhos de educação permanente em cuidados com estomias voltados para a Atenção Primária da Saúde.Palavras Chave: Estomia. Cuidado. Enfermagem.AbstractThis study aimed at describing the primary health care nurses’ knowledge about ostomy care. This professional is responsible for providing advice and planning assistance regarding self-care for families of ostomy patients enrolled in local health services. This was a qualitative descriptive study. Data were collected through a semi-structured questionnaire. Seventeen nurses from primary health care centers in a city in the Midwest of Minas Gerais, Brazil, participated in this survey. Questionnaire answers were recorded, transcribed, analyzed for content, and grouped into clusters. The data were organized and analyzed according to the following conceptual groups: Domain 1 - Training to supporting the ostomy patient; Domain 2 - Support to the ostomy patient in the Health Center; Domain 3 - Guidelines regarding ostomy patients; Domain 4 - Factors that facilitate or hinder care; Domain 5 - Referral and counter-referral to the Support Service for the Ostomy Patient. Our results revealed that primary health care nurses encounter difficulties in providing support for ostomy patients and that there are gaps in the formation of generalist nurses, since support to ostomy patients is considered a specialized activity. Once this deficiency has been recognized, health professionals and managing and supervisory bodies should work to develop continuing education programs for primary health care nurses focusing on ostomy care.Key words: Ostomy. Care. Nursing.ResumenEste trabajo tuvo como objetivo describir los conocimientos de las enfermeras de Atención Primaria en Salud en relación sobre el cuidado de los pacientes ostomizados. Este profesional es responsable de proporcionar orientación, planificación de la asistencia dentro de una perspectiva del auto-cuidado de las familias inscritas en su área. Se trata de un estudio cualitativo descriptivo, cuyos datos fueron recolectados a través de un cuestionario semi-estructurado con las respuestas grabadas. Los participantes fueron 17 enfermeras de atención primaria de salud de un municipio del Centro-Oeste de Minas Gerais. Las respuestas grabadas fueron transcritas y clasificadas de acuerdo a las respuestas y fueron identificados como elementos emergentes. Los resultados fueron organizados y analizados en los siguientes grupos conceptuales: Dominio 1 - Formación para la atención al paciente ostomizado, Dominio 2 - Atención a los pacientes ostomizados en la Unidad de Salud, Dominio 3 – Orientación pertinentes al ostomizado, Dominio 4 - Factores que facilitan y dificultan la atención, Dominio 5 - referencia y contrareferencia al servicio del cuidado al ostomizado. Se concluyó que existe dificultad presentada por las enfermeras de la atención primaria de salud en relación con la atención al ostomizado. Fue posible también identificar que, todavía existen dificultades/ vacíos en la formación del enfermero generalista profesional, donde se encuentra la atención a la ostomía como una atención especializada. Esta deficiencia diagnosticada orienta para que los profesionales, directivos y órganos de control trabajen para desarrollar la educación continua en cuidados de ostomía dirigido a la Primaria de la Salud.Palabras clave: Ostomia. Cuidado. EnfermeríaIntroduçãoEstomia tem origem na palavra grega stoma, que significa abertura ou construção de uma nova boca de origem cirúrgica, a qual é feita quando há necessidade de se desviar, temporária ou permanentemente, o trânsito normal da alimentação e/ou eliminações. Considerando-se os tipos de ostomia, a colostomia é a mais frequente. Caracteriza-se pela exteriorização do cólon através da parede abdominal, com o objetivo de eliminação fecal. Já a abertura artificial entre o íleo, no intestino delgado e a parede abdominal, denomina-se ileostomia¹.As doenças intestinais como o câncer colorretal, doença inflamatória intestinal, doença de Crohn, diverculite, traumas abdominais, megacolon, infecções perineais graves, doenças congênitas, podem resultar, na maioria das vezes, em estomas intestinais².As estomias intestinais referem-se então a aberturas feitas na parede abdominal, com confecção de um novo trajeto, visando o desvio do conteúdo fecal para o meio externo³.Esse desvio pode ser temporário ou definitivo e a sua denominação depende do local de onde provém: jejuno (jejunostomia), íleo (ileostomia), cólon (colostomia). A consistência das eliminações ou efluentes variam de líquidas, pastosas a fezes formadas de acordo com a porção do intestino onde foi realizada a exteriorização, sendo que quanto mais proximal for essa exteriorização, pior é a digestão e absorção de água e nutrientes³.O procedimento cirúrgico pode ser visto como mutilante ou traumatizante, devido à nova imagem corporal, podendo levar a alterações psíquicas na vida dessas pessoas⁴. Além de enfrentar mudanças na autoimagem, a pessoa estomizada tem outras preocupações como o aspecto e alteração do estoma, problemas da perda da integridade da pele ao redor do estoma, alterações da atividade sexual, trazendo sofrimento dentre outras sensações até então desconhecidas⁵.Nesse contexto, o enfermeiro está presente em todos os níveis de prestação de serviços de saúde para a pessoa estomizada, o que vai desde a atenção básica até a alta complexidade. Este profissional desempenha papel fundamental no que diz respeito ao acompanhamento, desenvolvimento de habilidades para que ocorram mudanças de atitudes e reinserção desta no meio familiar e social por meio da prestação dos cuidados⁶.O cuidado é uma característica do ser humano e essência da assistência de enfermagem. Tem significado atrelado a dedicação, atenção especial, comportamento precavido, zelo ou desvelo que se dedica a alguém⁷.Sabe-se que o profissional enfermeiro é capacitado para avaliar o paciente quanto às suas necessidades, estabelecendo um plano de cuidados que envolve prevenção, promoção e reabilitação da saúde com vistas ao desenvolvimento do autocuidado para se alcançar a qualidade de vida⁸.O autocuidado pode ser definido como sendo"uma ação desenvolvida em situações concretas da vida e que o indivíduo dirige para si mesmo ou para regular os fatores que afetam seu próprio desenvolvimento, atividades em benefício da vida, saúde e bem estar. Tem como propósito ainda o emprego de ações de cuidado que contribui para o desenvolvimento humano"⁷.Para a pessoa estomizada, espera-se que este profissional possa oferecer orientações que envolvam todo cuidado necessário para a reabilitação, que se inicia antes mesmo do procedimento cirúrgico⁹.Cabe ressaltar ainda que a Atenção Primária à Saúde (APS) é o cenário onde acontece o primeiro contato do usuário com o serviço de saúde e este deve ser focado no indivíduo e continuado ao longo do tempo, atendendo às suas necessidades em saúde. A referência para outros serviços ocorre para aqueles casos excepcionalmente incomuns que extrapolarem sua competência e resolutividade neste nível de atenção, sendo responsabilidade da APS a coordenação do cuidado daqueles que utilizarem serviços nestes outros níveis de atenção¹⁰.A APS é a porta de entrada do usuário no Sistema Único de Saúde (SUS), espera-se que neste nível de atenção o enfermeiro possa prestar um cuidado resolutivo para o estomizado.ObjetivoDescrever o conhecimento dos enfermeiros da APS em relação aos cuidados prestados a pacientes estomizados.MétodosTrata-se de uma pesquisa qualitativadescritiva que procurou perceber como o elemento de estudo acontece ou se exprime no meio, não visou, portanto, análise de dados matemáticos11. Assim, por intermédio de uma entrevista direta com os enfermeiros da APS, procurou-se compreender o conhecimento que eles têm para prestar o cuidado às pessoas estomizadas.A população estudada foi composta de 17 enfermeiros das 19 Unidades de APS de um município do Centro-Oeste de Minas Gerais.Foram incluídos aqueles enfermeiros que estavam vinculados às APS por um período mínimo de seis meses. Foram excluídos da pesquisa aqueles que estavam alocados na Unidade de Saúde para cobertura de férias.A coleta de dados foi realizada no período de janeiro a março de 2011, usando-se um questionário dividido em duas etapas, sendo a primeira com dados de identificação (sexo, idade) e de formação do profissional e a segunda com questões específicas acerca do objeto de estudo, cujas respostas foram gravadas, mediante contato direto com os sujeitos da pesquisa.A pesquisa foi realizada após obtenção de parecer favorável (n. 087/2010) do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Itaúna, em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº196/96. Garantiu-se o anonimato dos sujeitos e as demais exigências para a realização de pesquisas envolvendo seres humanos. O estudo foi esclarecido para todos os sujeitos envolvidos, conforme critérios de inclusão e exclusão. Aqueles que manifestaram concordância em participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foi assegurada a possibilidade de se retirarem do estudo a qualquer momento, sem ônus para os mesmos.Após a entrevista gravada, as falas foram transcritas e classificadas segundo elementos conceituais. Foi feita a análise de conteúdo que é um “conjunto de técnicas de análise das comunicações” que aposta no rigor do método como forma de não se perder na heterogeneidade de seu objeto. Após leituras das respostas, o pesquisador pode transformar suas intuições em hipóteses que são validadas “a posteriori”. Das hipóteses formuladas é possível extrair critérios de classificação dos resultados obtidos em categorias de significação¹².Resultados e DiscussãoOs enfermeiros entrevistados possuíam idade entre 25 e 35 anos, tinham em média sete anos de formação e dois anos de exercício da profissão. Dos 17 enfermeiros entrevistados, 11 possuíam pósgraduação, predominando a Especialização em Saúde da Família.Os dados foram agrupados pelo padrão de respostas e descritos em domínios do conhecimento em estomias, sendo eles:

• Domínio 1 - Formação para a atenção ao estomizado;
• Domínio 2 - Atenção ao estomizado na Unidade de Saúde;
• Domínio 3 - Orientações pertinentes ao estomizado;
• Domínio 4 - Fatores que facilitam e dificultam o cuidado;
• Domínio 5 - Referência e contra referência para o serviço de Atenção ao Estomizado;

Domínio 1 – Formação para a atenção ao estomizadoObserva-se que a maioria dos enfermeiros não recebeu treinamento específico sobre estomias em sua vida profissional ou acadêmica e considerou ter tido o conteúdo como parte integrada a uma disciplina, com abordagem superficial do conteúdo.“[...] só na faculdade depois de formada já lidei com isso, mas só na prática. Nesta parte de ostomia eu tive uma aula sobre isso [...] foi só em sala, depois não tive nenhum treinamento, aí partiu para o estágio”. (E1)“Na faculdade tive, mas foi bem abrangente. Específico, não”. (E4)“Durante minha vida profissional, não. Durante a faculdade, sim. Não tem matéria especifica pra isso ’né’, mas a gente vê”. (E11)“[...] na faculdade, passa muito superficial, passa ‘né’, os cuidados que tem que ter, mas assim ‘né’ treinamento específico teve não, sabe.” (E17)O profissional enfermeiro, independentemente da área em que atua, tem como objetivo oferecer assistência de boa qualidade, com complemento de novas técnicas, a fim de garantir um atendimento que satisfaça as necessidades do paciente13. Este fato é preocupante, uma vez que, percebendo essa lacuna na formação, podem-se justificar as deficiências da atenção prestada nesse nível de assistência.Os currículos de graduação em enfermagem devem favorecer a construção de competências para o cuidado em estomias, principalmente aquelas ações relacionadas a orientações para o autocuidado em nível domiciliar.A atenção ao paciente estomizado tem sido vinculada ao profissional especializado. Mas, se reconhece que o número de enfermeiros com essa formação ainda não consegue atender a demanda dos serviços públicos de saúde.O profissional enfermeiro da APS tem por responsabilidade prestar o cuidado para a prevenção de agravos. Sendo assim, justifica-se a abordagem do estomizado nessa esfera do cuidado em saúde.Domínio 2 – Atenção ao estomizado na Unidade de SaúdeApesar dos profissionais se queixarem da falta de preparo e capacitação específicos para cuidar das demandas do estomizado, constatouse que existe atendimento e prestação da assistência para os usuários dos serviços de saúde.“Sim, atendi mais de um, com certeza”. (E4)“Já atendi, mas tive dificuldade por não ter tido um treinamento específico ‘né’, mas eu fui atrás para poder aprender, mas foi algo que eu procurei”. (E11)“Já atendi. Na verdade, eu aprendi a colocar a bolsa e fazer os cuidados com ele e com a mãe. Eu nem sabia direito como fazer os cuidados de ostomias, a gente não lembra não. Se você não trabalha com isso, se não tem um treinamento, você não lembra não. A auxiliar de enfermagem que trabalhava na época, ela tinha muito conhecimento, aí eu fui aprendendo”. (E12)“Já. Teve um que fez uma cirurgia, ’né’. Nós fizemos curativo e acompanhou até fechar”. (E15)Logo, conclui-se que o conhecimento dos enfermeiros para atender os estomizados pode ter sido adquirido por meio da prática ou com outros profissionais que possuem algum tipo de formação. Essa troca de informações não formalizadas nem sempre é atualizada, podendo comprometer a qualidade da assistência¹⁴.Segundo o Código de Ética de Enfermagem, o profissional deve aprimorar os seus conhecimentos teórico-práticos, aceitando somente atribuições de atividades se o mesmo estiver seguro; alem disso, é considerada imperícia realizar um ato sem competência para o mesmo¹⁵.Domínio 3– Orientações pertinentes ao estomizadoSabendo que o paciente estomizado é acolhido na APS, o estudo buscou identificar quais atividades são prestadas nesse nível de assistência. Pode-se perceber que o enfermeiro com o conhecimento adquirido, realiza orientações acerca da higiene, cuidados com o equipamento coletor e pele periestoma, apoio psicológico, cuidados com o estoma e com a alimentação.a) HigieneConstatou-se que a higiene é o primeiro cuidado a ser lembrado pela maioria dos entrevistados, porém, observa-se a insegurança de ensinar e orientar o paciente quanto ao procedimento.“Eu acho que o principal fator que a gente deve prezar é a questão da higienização, porque você vê que é bem delicado, se vê que é arriscado e muitos não têm a higiene adequada. Eu acho que é uma das principais orientações que a gente deve ‘tá’ focalizando”. (E7)“É... cuidados principalmente com a higienização ‘né’, do local, a limpeza da pele.”(E10)“Eu acho que é a higiene, ‘né’, a higiene ‘né’, como luva, ‘né’, os cuidados, sabe? É a luva, ‘né’, a higiene mesmo, limpar direitinho, sabe? Lavar sabe?” (E15)“[...] cuidados de higiene pessoal, ‘né’, cuidados é... como, por exemplo, roupas; é importante cuidados de limpeza local.”(E16)A higiene do estoma tem por finalidade evitar complicações, principalmente na pele periestoma, permitindo que a mesma continue íntegra. O aprendizado acerca de como esvaziar a bolsa corretamente é fundamental para o paciente.Quando o resíduo fecal ultrapassa 1/3 da capacidade da bolsa, pode tornar-se pesada e ocorrer vazamento, descolamento ou desprendimento, o que pode ser traumatizante para o paciente, dificultando sua reabilitação. A maioria dos pacientes com estomias assume a responsabilidade de esvaziar e lavar o dispositivo e vinculam a realização da troca, na maioria das vezes, ao enfermeiro ou a outro profissional da enfermagem ou mesmo a um familiar⁵.A abordagem do ensino da higienização do estoma deve se iniciar logo após a cirurgia, visando à maior independência e sucesso na adaptação e reabilitação13.b) Cuidados com o equipamento coletor e pele periestomaPercebeu-se que há preocupação dos profissionais em relação à instalação do equipamento coletor e as complicações que podem vir a ocorrer na pele.“[...] os cuidados de instalação da bolsa coletora, ‘ né’, quanto ao tamanho ideal para não prejudicar a pele peri-estoma”. (E4)“[...] costuma dá... ferir muito a pele, ‘né’... dessa bolsa ‘tá’ bem encaixada, até hoje eu acho que só lidei com um paciente, ele teve um problema, ‘né’, é... porque a bolsa num era... num tava bem aderida, então assim tava ferindo muito a pele dela, aquela dificuldade mesmo de... de colar mesmo a bolsa”. (E8)“[...] tem que saber, tem que saber cuidados com a pele peri-ostomizado, pra não ficar irritada. A própria manipulação do material, explicar direitinho como que corta, como é que cuida”. (E12)A inadequação do cuidado com o estoma pode acarretar várias complicações, principalmente com a pele ao seu redor¹.Não foram verificadas as orientações referentes à melhor escolha do dispositivo coletor. Sabe-se que esta escolha é fundamental para manter a integridade da pele periestoma.Mesmo não havendo a indicação do sistema coletor adequado, o profissional enfermeiro tem atuação fundamental nessa escolha, procurando atender às necessidades do paciente¹⁶.c) Apoio PsicológicoDestacou-se a preocupação com o estado emocional do paciente. Os enfermeiros estão cientes de que a realização de um estoma traz várias mudanças e que é traumatizante para a maioria.“Eu pergunto para ele, ‘né’ o porquê, ‘né’, da ostomia, então oriento para ele também que é... isso é uma coisa temporária,’ né’,”. (E1)“[...] é, fica um paciente, parece que morto, ‘né’, sente diferente de todo mundo. É... ele já tem um mal estar, ‘né’, com ele, numa situação com ele de algo diferente para ele, ‘né’ a gente, nós da Enfermagem, vai fazer o procedimento como se a gente tivesse fazendo uma matéria em alguém que não raciocinasse, alguém que não sente dor”. (E11)“[...] trabalhar mesmo a questão mesmo da psicologia do paciente, porque nem todos eles estão preparados pra isso, é uma mudança grande naquele momento que ele tem a noticia, que ele descobre que ele vai, ‘né’, precisar de uma ostomia”. (E13)“[...] e tem a questão psicológica, que também, que a pessoa acaba ficando... ela, ela se sente um pouco... vamos dizer assim... é... anormal; ela fica se sentindo um pouco anormal”. (E14)Compreende-se que os estomizados podem vir a enfrentar várias barreiras como alterações na autoimagem, dificuldades em lidar com possíveis complicações relacionadas ao estoma, modificações em sua sexualidade, podendo, até mesmo, afastarse do convívio social devido à baixa autoestima⁵.Nesse sentido, o enfermeiro deve estar preparado para orientar e encorajar o paciente, entendendo o usuário em sua totalidade e não apenas como um ser que tem um estoma⁵.Percebeu-se, ainda, nos depoimentos que existe uma dificuldade do próprio enfermeiro em lidar com questões relacionadas à angústia do paciente estomizado, às limitações profissionais e às frustrações, mesmo diante de um investimento real no cuidado prestado.d) Cuidados com o EstomaAlguns dos entrevistados usam o termo “ferida” como sinônimo de estoma e outros ainda referem-se ao estoma como estéril. Ressalta-se que não se encontrou qualquer publicação utilizando a mesma terminologia para a designação do estoma.“Depende de cada caso, ‘né’ como’tá’ a ferida”. (E2)“[...] tratar ele como natural, porque eu acho que a ferida como em si, não tem, não tem muito mistério’né’, é tranquilo [...] é lógico que a gente tem que tomar muito cuidado com a contaminação, ter consciência que a gente ’tá’ pegando material estéril, ter consciência do que ‘tá’ fazendo”. (E11)Entende-se por ferida uma ruptura na pele, na membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo, causada por um agente físico, químico ou biológico¹⁷. Portanto, esse conceito não se aplica aos estomas, que consistem em abertura artificial na parede do abdomem, de caráter temporário ou definitivo, para exposição de uma parte do intestino ou via urinária18. Ao entender que o estoma é uma ferida, o enfermeiro chega a julgar que o manuseio do estoma é asséptico. Um material estéril é aquele livre de qualquer tipo de microorganismo incluindo os esporos¹⁸. No entanto o trato intestinal é naturalmente colonizado, o que não lhe confere a assepsia.Ao lidar com a estomia como sendo uma ferida, pode interpretar-se como um distanciamento do enfermeiro no manuseio do estoma e orientação para o autocuidado, uma vez que o cuidado deve ser orientado para o “toque”, para o “olhar” e para o “sentir”, a fim de se promover um cuidado holístico.e) AlimentaçãoO enfermeiro parece prezar a necessidade de uma alimentação saudável.“[...] é, a gente orienta com relação à alimentação do paciente”. (E1)“[...] a alimentação também é importante. É, é, ela que vai determinar e que vai sair dali, ‘né’.” (E5)“[...] os cuidados com a alimentação desse paciente, de alimentos que é,’né’ importantes para ele, e alimentos que ele deve, é... no caso de até um pouco evitar,’ né’”. (E13)Embora exista uma preocupação com o aporte nutricional do estomizado, as especificações do tipo de estomia não são consideradas. Sabe-se, por exemplo, que um paciente ileostomizado tem necessidades nutricionais diferentes do colostomizado, devendo ser tratados de maneira individualizada.O cuidado com a alimentação é essencial para a qualidade de vida do estomizado. Deve ser considerado seu tipo de estomia, pois quanto mais proximal é a exteriorização do intestino, mais difícil se torna a absorção de água e nutrientes necessitando, assim, de adequação dietética¹⁹.Domínio 4 – Fatores que facilitam e dificultam o cuidadoDurante a entrevista foram percebidos fatores que facilitam ou dificultam o cuidado de enfermagem, no atendimento ao estomizado. Esses fatores dizem respeito a orientação e conhecimento do paciente acerca do estoma, o treinamento da equipe de enfermagem, o autocuidado para a reabilitação e a família como suporte de apoio.a) Orientação e conhecimento do pacienteSabe-se que um paciente orientado atinge melhor nível de reabilitação e adapta-se mais facilmente ao estoma4, porém, evidencia-se a dificuldade do enfermeiro em fornecer orientações e cuidados a esses pacientes.“Os fatores tanto que facilitam quanto dificultam é o grau de orientação do paciente. O paciente orientado que sabe o objetivo da bolsa, isso aí facilita bastante”. (E1)“No primeiro momento é a aceitação do paciente, porque a gente tem que ir na casa do paciente duas ou três vezes por semana e, nós enfermeiros do PSF, tem muita coisa pra fazer, então fica difícil agendar estas visitas”. (E5)O enfermeiro não preparado tecnicamente para prestar a assistência pode criar barreiras para o cuidado. Para orientar um usuário, o profissional deve estar seguro da informação a ser dada, o que pode, a princípio, justificar esse impasse.A primeira etapa para a realização da troca do equipamento coletor está atrelada à aceitação da condição de estomizado, quando a pessoa passa a encarar o estoma com o intuito de preservar a vida, caracterizando-se como processo longo e contínuo em direção à adaptação²⁰. O enfermeiro deve ser o profissional que estimula o autocuidado, posicionando-se como aquele que apoia a pessoa estomizada, principalmente nos primeiros momentos dessa experiência.Alguns pacientes expressam nítida rejeição de si mesmos, como mecanismo de defesa, pressupondo o sofrimento pessoal e daqueles que o cercam3. Portanto a orientação adequada é primordial para a reabilitação do estomizado.b) Capacitação profissionalOs enfermeiros mostraram que ter conhecimento e embasamento teórico sobre o assunto constitui fator facilitador, mostrando, mais uma vez, a necessidade de capacitação e educação continuada.“Facilita pra gente quando a gente tem treinamento,’né’...”. (E3)“O que dificulta, eu acho que é a falta de treinamento mesmo,’né’... da prática; até a questão do embasamento teórico. É exatamente o que a gente não tem”. (E6)“[...] até o treinamento do profissional ’né’ porque o treinamento que a gente recebe na academia, ele é uma coisa pequena, depois é necessário que se faça outros cursos e que a gente busque informação para poder crescer nessa área”. (E13)O enfermeiro, além de ser cuidador, é também educador, tanto em relação ao paciente quanto à sua família13. Deve estar apto para treinar e capacitar os pacientes e a própria equipe. Quando bem orientado, é capaz de detectar qualquer tipo de complicação, quer seja física ou emocional dos pacientes, evitando agravamento do quadro e sendo capaz de encaminhá-lo aos demais profissionais quando necessário.c) Estímulo ao autocuidadoO autocuidado é alcançado gradativamente, à medida do aumento da autoconfiança da pessoa estomizada. Para tanto, o paciente necessita estar bem orientado e seguro. Os enfermeiros deste estudo reconhecem tal importância.“O autocuidado dificulta muito, tanto dificulta como facilita. Aquele paciente que se cuida, se vê que a evolução é outra coisa,’né’; agora, aquele que nem ‘ tá’ nem aí pra ferida, o negócio piora muito. Eu acho que o autocuidado é essencial; se você não se ama fica difícil.” (E2)“Acho fundamental também o que a gente chama de autocuidado; eu acho que o autocuidado ajuda muito tanto pros dois, mas não é um autocuidado é... forçado’né’, assim. Você força o paciente a ele de autocuidar... não. O autocuidado com educação,’né’, com aquele incentivo ao paciente. É mostrar que ele é capaz de cuidar”(E11)O indivíduo estomizado enfrenta grande dificuldade em relação ao autocuidado, pois é difícil a adaptação à sua nova condição, em um primeiro momento. Um fator que contribui para intensificar as dificuldades do paciente é a falta de profissionais enfermeiros instruídos para orientar o cuidado¹.O paciente orientado cuida-se melhor e com menos dificuldade. O autocuidado consiste em atividades realizadas pelo próprio indivíduo para o seu benefício, em virtude de sua saúde²¹.d) FamíliaPara a reabilitação do paciente, o apoio e a parceria da família são essenciais para o tratamento, contudo, muitas famílias não recebem as orientações necessárias, não tendo consciência da importância do seu papel. O grupo estudado vê a importância da família na adaptação às novas condições de vida do estomizado. Por meio dos relatos, não se observaram os mecanismos praticados para a inserção da família no cuidado.“O que dificulta é quando a família não adere ao tratamento.” (E3)“Os fatores que eu acho que dificultam mais é a questão assim, dos familiares, às vezes muitos têm vergonha... acham assim por causa do odor, então eles têm um certo receio de receber a ajuda que a gente tem a oferecer” (E7)“O apoio familiar ajuda bastante.” (E10)“[...] o que dificulta é quando a família não participa, ‘ne’, e deixa o paciente lá, o negócio não fecha, às vezes pode dar uma infecção e complicar, aí, aí assim sabe?” (E15)É importante que a família receba as mesmas instruções do paciente, tornando-se possível que o paciente receba apoio e cuidado adequados¹.Vezes que a família é um elemento importante em todo o processo de vida²². A equipe de enfermagem deve estar atenta para orientar a família do paciente; que deve estar estruturada para amparar, prestar apoio, contribuindo para sua reabilitação²⁰.Domínio 5 – Referência e contra referência para o Serviço de Atenção ao EstomizadoAo discutir este domínio, verificou-se que há insegurança nas respostas dos enfermeiros, pois muitos não encaminham os pacientes; outros os atendem, mesmo com pouco conhecimento; outros alegam não ter para onde os encaminhar, podendo acarretar prejuízos à reabilitação dos estomizados.“Hoje eu não me sinto segura, eu encaminharia”.(E6)“[...] encaminhamento para alguma referência a gente não tem, então não tem pra onde encaminhar não, a gente estaria recebendo ele aqui mesmo na unidade e passando as orientações necessárias e fazendo acompanhamento desse paciente, mas pra encaminhar realmente a gente não tem”.(E7)“Encaminharia. Seguro, seguro, a gente nunca ‘tá’ porque eu não tenho experiência com profissional”.(E14)No momento da consulta de enfermagem, é importante acolher e dar orientações sobre onde conseguir equipamentos coletores, além de reconhecer complicações e estimular ao autocuidado¹.Sabe-se que, desde novembro de 2009, a Portaria nº. 400 da SAS/MS estabeleceu as diretrizes para a atenção do estomizado, em nível nacional.Embora modificada através da Política Nacional de Atenção ao Deficiente (2012), é através delas que o Sistema Único de Saúde pretende dar os primeiros passos para uma atenção integral ao estomizado. A Portaria 400 inclui as diretrizes nacionais para o atendimento na atenção básica da saúde bem como a necessidade de haver uma estrutura hierarquizada em níveis de complexidade para dar suporte e qualificação profissional, investindo-se na qualidade dos serviços prestados e consequentemente, na qualidade de vida dos estomizados. Garante ainda o direito aos equipamentos coletores²³.ConclusõesO estudou mostra que os enfermeiros da Atenção Primária da Saúde estão cientifica e tecnicamente despreparados para assistir e orientar as pessoas com estomia e que tais deficiências de conhecimento, incluindo-se os cuidados básicos, são oriundas da falta de preparo acadêmico na graduação, não compensadas no decorrer da vivência profissional.Considerações FinaisPercebe-se que ainda existem lacunas na formação do profissional enfermeiro, na qual é colocada a atenção ao estomizado como sendo de atenção especializada. Esquece-se que esse usuário está vinculado às Unidades de Atenção Primária à Saúde, sejam elas Unidades Básicas de Saúde ou Unidades de Saúde da Família, portas de entrada no sistema de saúde no país.Ao diagnosticar-se que há deficiência, compete aos profissionais, órgãos gestores e fiscalizadores desenvolverem trabalhos de educação permanente dos profissionais nessa área. Percebe-se também a necessidade de um serviço especializado e a presença de um enfermeiro estomaterapeuta no município, pois o grande fluxo de estomizados requer ainda esse tipo de assistência.Acredita-se que essa pesquisa possa ter contribuído para estimular os profissionais a procurarem outras formas e técnicas de adquirir conhecimento, idealizando assim um atendimento holístico e humanizado que seja comprometido com a reabilitação e reinserção social do estomizado.