Estomas em Pediatria

Wandiney de Afonso Fuso de Carvalho


A confecção de estomas em crianças, na grande maioria, é realizada no período neonatal e frequentemente os estomas são temporários. As técnicas cirúrgicas estão em constante evolução e os cuidados de enfermagem devem acompanha-las. Nos ambulatórios, encontramos crianças com estomas urinários e intestinais com maior frequência. A abordagem do enfermeiro visa envolver os pais e a criança para a aceitação do estoma, objetivando diminuir o estresse, o medo do desconhecido e as inseguranças, através de esclarecimentos sobre a doença e do ensino para o autocuidado, de acordo com a idade da criança e o grau de envolvimento dos pais. O ensino deve ser gradativo, respeitando as crenças e os valores de cada família, a fim de prevenir complicações futuras. Uma equipe interdisciplinar devera atender estas crianças nos diferentes aspectos da problemática, deforma coesa e integrada.
Palavras Chaves: Ostomias, Criança
Abstract
In most cases, the opening of stomas in children is accomplished on the neonatal period and frequently, they are temporary. Surgical techniques develop constantly and nursing care should accompany them. The Nurse is present at the pre-, trans- and post-surgery moment. On the outpatient clinics we find children with urinary and intestinal stomas more frequentfl. The Nurse approach aims: convincing the parents and the child to accept the stoma, teaching the care or self-care, depending on the child is age and on the development extent, and preventing complications. A multidisciplinary team should care for these children in the different aspects of the problematic in a consonant and integrated manner.
Key words: Ostomies, Child
Resúmen
La abertura de estomas en los niños, en su mayoría, es realizada en el periodo neonatal y frecuentemente son temporarios. Las técnicas quirurgicasestan en continua evolución, Ji los cuidados de enfermería deben acompañar. La enfermera está presente en el pre, trans e pos- operatorio. En ambulatorios, encontramos niños con estonias urinarios y intestinales con mayor frecuencia. La abordaje de la enfermera tiene por finalidad : convencer sus padres y los niños para aceptar el estoma, encinar los cuidados o autocuidado dependiendo de la edad y del grado de desarrollo y prevenir complicaciones. Un equipo multidisciplinar deberá atender estos niños en los diferentes aspectos de la problemática deforma concentrada y integrada.
Palabras clave: Ostomias, Nino
Introdução
A confecção de estomas em pediatria, geralmente, é atribuída às malformações congênitas e realizadas no período neonatal. Em trabalho publicado pelo Departamento de Saúde do Estado de Nova York, em 1998, abrangendo todas as crianças nascidas em 1994, verificou-se incidência de 3,4% de crianças com malformações congênitas, sendo mais frequentes nas do sexo masculino (3,9 para 2,9) e localizadas no sistema urinário (19,4%), digestório (6,7%) e respiratório (2,6%). As demais causas, distribuídas nos sistemas, órgãos ou malformações cromossômicas.
Vale destacar que, com a evolução tecnológica e científica, o diagnóstico dessas afecções é realizado cada vez mais precocemente.
As intervenções cirúrgicas mais frequentes são as ostomias, realizadas para l tratar as anomalias do trato respiratório, digestório e urinário. Segundo Johnson 1992, 80% desses estomas são realizados nas primeiras seis semanas de vida, 10% entre a sexta semana e o primeiro ano de vida e os últimos 10%, após o primeiro ano de vida2.
Dentre as anomalias do sistema respiratório encontram-se as malformações graves do trato respiratório e as fistulas traqueo-esofágicas e do sistema digestório, as atresias de esôfago, duodeno e jejuno, megacolon congênito aganglionar, imperfuração anal, entero-colite necrotizante e perito-nites meconiais. Outras doenças encontradas em crianças são as obstruções da traqueia causadas por traqueomalácea, neoplasia da cavidade oral, doença de Crohn, colite ulcerativa e traumas3,4,5. Referente ao trato urinário, as malformações incluem as obstruções baixas, o refluxo vésico- ureteral, a estenose do ureter e a disfunção neuromuscular, tal como a mielomeningocele. A oclusão do trato urinário alto é causada por obstrução ou estreitamento de um ureter, duplicação do ureter de um dos rins, neoplasias, cálculos ou inflamações. Outras malformações encontradas são a extrofia de bexiga, extrofia da cloaca, Síndrome de Prune Belly. Além destas, a criança está sujeita a traumas abdominais decorrentes de acidentes automobilísticos ou domésticos.
A abertura dos estomas em pediatria tem como objetivos descomprimir, drenar, aliviar tensão das anastomoses, restaurar as funções dos Órgãos afetados (Stewart; Fabian; Croce apud Crema; Martins Junior) Quando se constata que o recém- nascido é portador de alguma malformação grave, necessitando de cirurgia, a equipe interdisciplinar deve estar preparada para prestar assistência de forma rápida, segura e eficiente, a fim de minimizar o impacto que possivelmente ocorrerá aos pais. Nessa fase é muito importante estabelecer boa comunicação, de forma a conseguir que os pais aceitem a criança e cooperem no tratamento.
 
 
Assistência no pré-operatório
O preparo adequado envolve, além dos procedimentos comuns a todas as cirurgias infantis, os específicos como a demarcação do estoma, a limpeza do cólon e o teste de sensibilidade do dispositivo.
Se o paciente tem malformação exigindo cirurgia de urgência ou emergência, torna-se difícil a demarcação do estoma. Todavia nas cirurgias eletivas é imprescindível que a equipe estabeleça um plano de cuidados individualizado incluindo a demarcação do estoma.
O preparo do cólon pode ser realizado de acordo com os protocolos da instituição. De modo geral consiste de lavagens intestinais, dietas e soluções orais para limpeza. Deve-se fazer o teste do dispositivo, no mínimo, 48 a 72 horas antes da cirurgia, principalmente naquelas crianças com potencial alto para alergia.6
Assistência no pós-operatório
Os pacientes ostomizados necessitam de cuidados diferenciados de acordo com a cirurgia a que foram submetidos.
Nas crianças traqueos-tomizadas, atenção especial deve ser dada ã permeabilidade da cânula endotraqueal, fazendo aspirações frequentes e umidificando o ar ambiente para evitar a formação de rolhas. A limpeza da região periestomal deve ser feita com cuidado, evitando o deslocamento da cânula, sendo importante proteger a pele ao redor da mesma com curativos absorventes que retenham a umidade, evitando macerações na pele e promovendo maior conforto ao paciente.
As crianças submetidas a esofagostomia cervical têm o estoma plano, com drenagem contínua, porém não corrosiva, o que possibilita o aparecimento da candidíase. A aplicação de dispositivo coletor nesse tipo de estoma nem sempre é possível devido à localização e ao espaço. Para proteção da região periestomal, podem ser utilizadas placas de hidrocolóide finas, juntamente com protetor de pele em pasta7. É importante estimular a sucção e deglutição, principalmente nos recém-nascidos.
No pós-operatório de gastrostomia, a criança deve ser mantida em jejum com o tubo aberto para a drenagem espontânea nas primeiras 24 horas ou até que os movimentos peristálticos sejam audíveis. É aspecto e volume drenado. O tubo de Ptezer ou Malecott deve fazendo com que a parede do estômago fique aderida à parede do abdome, e o uso de estabilizadores evita a movimentação do mesmo.
O curativo deve ser oclusivo nas primeiras 48 horas. É preconizada a limpeza diária do tubo e da pele periestoma com água e sabão neutro, mantendo o local seco. As lesões exsudativas devem ser tratadas com pó protetor e placas de hidrocolóide. A troca do tubo por dispositivo de silicone, bem adaptado, dispensa a utilização das placas de proteção da pele, pois pode evitar vazamentos.
Nas jejunostomias com a finalidade de administração de dietas, a ausência da barreira contra os germes promovida pela secreção gástrica favorece maior susceptibilidade a infecção, principalmente em crianças menores, podendo provocar septicemia subsequente à enterite grave decorrente do uso de dietas não estéreis3. Por essa razão, as dietas deverão ser estéreis, em fluxo contínuo e em temperatura ambiente. A administração rápida de soluções frias pode provocar cólicas abdominais, distensão brusca de alça intestinal, favorecendo o aparecimento de náuseas, palpitações e suor frio.
Os estomas confeccionados para a eliminação do conteúdo fecal são os mais encontrados nos ambulatórios. As crianças incontinentes até 2 anos de idade, aproximadamente, usam fralda ou bolsa coletora baseada na necessidade de proteção da pele.
Após o término do procedimento cirúrgico, ainda em sala, deverá ser colocado dispositivo transparente, no sentido levemente horizontal, evitando-se a contaminação da incisão cirúrgica com o efluente. O dispositivo deverá ser colocado no sentido totalmente vertical somente quando o paciente tiver condições de deambular.
As crianças submetidas a ileostomia devem fazer uso de dispositivo coletor para a proteção da pele, visto que o efluente é constituído por enzimas digestivas que causam lesões na pele. Nas colostomias com efluente de alto débito, também é recomendado o uso de dispositivo.
A fístula mucosa pode ser protegida com gaze e o dispositivo coletor adaptado no estoma que elimina fezes. No entanto, isso nem sempre é possível, quando se utiliza a técnica de Mikulicz, porque as bocas são muito próximas.
O volume do efluente em crianças ileostomizadas é de aproximadamente 1ml/ kg/ h. Exemplificando uma criança com 5 kg perderá cerca de 120 ml por dia. Uma orientação cuidadosa é necessária com relação à dieta, evitando-se fibras nas primeiras seis semanas, introduzindo-as gradativamente. Estimular a ingestão hídrica e orientar sobre medidas preventivas e para o reconhecimento de sinais e sintomas de obstrução intestinal como distensão abdominal, náuseas e vômitos8.
A cecostomia, proposta por Malone e col., possibilita uma limpeza intestinal efetiva, através da realização de enemas a cada 48 horas, administrando solução salina com fosfato em pequena quantidade (80 a 400 ml), pelo estoma situado na fossa ilíaca direita (Lavagens Intestinais anterógradas). A eliminação do conteúdo fecal ocorre pelo canal anal9.
Nos portadores de estomas urinários, a ingestão hídrica é fundamental (2 litros de água por dia ou 35 ml/ kg / peso), assim como o controle para detecção de infecção, cálculo ou estenose10.
Nas crianças submetidas às cirurgias geradoras de estomas de vias urinárias ou derivações urinárias, dependendo da técnica utilizada podemos encontrar cateteres n° 4 e 6 F (sondas de Splint), geralmente, localizados na pelve renal.
Nos estomas continentes (Mitrofanoff) há um cateter que sai do reservatório através da cicatriz umbilical e outro da incisão cirúrgica. O excesso de muco no pós-operatório imediato pode facilmente ocluir os cateteres e comprometer o sucesso da cirurgia. A irrigação deve ser feita com soro fisiológico, quando prescrita pelo urologista, e qualquer suspeita de líquidos na cavidade abdominal deve ser comunicada. O objetivo da irrigação é remover o muco acumulado e manter livre o fluxo de urina. A produção de muco pode aumentar quando a cirurgia é realizada simultaneamente com a ampliação vesical, utilizando parte do intestino. No entanto, esta produção diminui gradualmente, variando de indivíduo para indivíduo e não pode ser estimada no pré-operatório. Por outro lado, o calibre da sonda a ser introduzida no apêndice ou ureter não dilatado é relativamente pequeno, o que dificulta a remoção do muco11,12. O cateter uretral, quando presente, é fixado na coxa e os cateteres no abdome, favorecendo a funcionalidade dos mesmos. As anotações de enfermagem referentes às cateteres devem ser feitas especificando localização, volume, aspecto, cor, presença de muco de cada cateter separadamente e qualquer obstrução deve ser comunicada ao cirurgião. Geralmente, os cateteres são retirados entre o 7.° e o 10.° dia de pós-operatório. O cateter do reservatório permanece aberto por até 15 dias, quando são clampeados e abertos de 2 em 2 horas. Os drenos tubulares utilizados para irrigação podem permanecer até a terceira semana pós-operatória e retirados na véspera da alta hospitalar. A permanência de drenos, após a alta do paciente, exige orientação e treinamento para o paciente ou cuidador.
Cuidando de estomas incontinentes e da pele periestoma
O cuidado do estoma inclui higiene, observação e cuidados com os dispositivos. Essas ações são praticadas durante a troca dos dispositivos, de acordo com o planejamento e o local apropriado, e todo o material previsto deve ser reunido, com antecedência, para facilitar o cuidado. O dispositivo deve ser trocado, preferencialmente, pela manhã antes de a criança ingerir líquidos. O local adequado deve incluir a privacidade e o acesso fácil à Os materiais necessários incluem dispositivo a ser utilizado, água, sabão neutro, toalha de mãos ou de tecido macio para secar a pele periestoma sem causar irritação, barreira protetora ou selante para as dobras ou áreas irritadas na pele periestoma13.
É importante enfatizar que “um estoma normal deve ter as seguintes características: coloração rosa forte ou vermelho vivo, formato regular, onde o corpo do estoma apresenta a mesma forma de sua base na parede abdominal; ser brilhante e geralmente com a presença de muco; não apresentar alterações, tais como: edema, sangramento, ulceração e nódulos em sua mucosa”14.
O estoma urinário é vermelho e retrai num período de oito a seis semanas, podendo muitas vezes ficar nivelado à pele, o que dificulta a colocação do dispositivo. Nesses casos, o uso de bolsa com barreira convexa é o mais indicado.
A retirada do dispositivo deve ser feita durante o banho, com água morna e sabão ou com a criança sentada e inclinada para a frente, de modo que o conduto se esvazie antes de lavar e secar a pele. É recomendável remover o adesivo microporoso antes de molhá-lo; caso contrário, torna-se mais difícil sua remoção. E oportuno segurar a pele do abdome com uma das mãos, enquanto a outra faz a retirada do dispositivo.
A abertura da placa do sistema coletor deve ser compatível com o tamanho do estoma. Recomenda-se que a mensuração do estoma seja frequente nas primeiras seis a oito semanas após a cirurgia, uma vez que, nesse período, ocorre a diminuição do edema, provocado pela manipulação das alças intestinais, durante o procedimento cirúrgico.
Deve-se centralizar o dispositivo, previamente recortado, sobre o estoma e aplica-lo com cuidado, exercendo uma suave pressão ao redor do mesmo, para facilitar a aderência. necessário aplicar uma barreira protetora adicional na presença de lesões de pele ou para preenchimento dos espaços ou dobras de pele13. Nos estomas intestinais é recomendável pingar algumas gotas de glicerina dentro da bolsa para evitar o colabamento de suas paredes e facilitar limpeza da mesma. Nos urinários, recomenda-se o uso de vinagre diluído em água, na proporção de 1:3, sobre o estoma urinário e pele periestoma para dissolver os cristais de fosfato e, consequentemente, tratar as lesões causadas pelos mesmos6. Podem- se utilizar, também, gotas de vinagre na bolsa, com o objetivo de o odor6,4. Além disso, à noite, é conveniente adaptar no dispositivo, para drenagem da urina, um sistema coletor fechado, deixando a extensão do tubo suficientemente longa para que a criança possa movimentar-se livremente na cama20.
É importante orientar os pais a levarem consigo uma reserva de dispositivo coletor ao saírem com a criança, evitando surpresas em ocorrências acidentais.
O dispositivo coletor poderá permanecer colado à pele por até sete dias, no entanto é fundamental planejar e nunca aguardar o vazamento para proceder à troca, gerando desconforto, insegurança e, principalmente, o risco de dermatites. O dispositivo ideal é aquele que permanece colado à pele no mínimo por 24 horas5. A roupa íntima utilizada deve ser de algodão, por permitir transpiração mais adequada e melhor absorção do suor.
Crianças em idade pré-escolar são, geralmente, muito ativas de modo que durante a troca do dispositivo é importante permitir que participem do procedimento, estimulando a manipulação de tesoura sem ponta para recortar a placa, na higienização do estoma e auxiliem também na troca do dispositivo. Essa participação fará a criança sentir-se mais segura e diminuirá o medo relacionado à sua nova condição20. O treinamento para o autocuidado deve ser gradativo, devendo-se respeitar a habilidade individual a O grau da ansiedade demonstrado pelos pais e pela própria criança. Ao redor dos 10 anos, muitos jovens tornam-se auto-suficientes 15.
Cuidando de estomas ou derivações urinárias continentes
O cuidado com os estomas urinários continentes consiste no esvaziamento periódico da bexiga, através do cateterismo intermitente e irrigação do reservatório. Esse procedimento é indicado com a finalidade de esvaziar a bexiga, em pacientes com disfunções vésico-esfinterianas16.
Para a realização do procedimento, a introdução do cateter pode ser facilitada com a utilização de lubrificante solúvel em água, de preferência, em dose unitária. Porém nem sempre esse produto está disponível no mercado. O cateter deve ser posicionado verticalmente, e passado delicadamente através do estoma até que a urina flua facilmente. Na presença de resistência, fazer uma pausa e pressionar com delicadeza, movendo a sonda até que ultrapasse a zona de resistência. Colocar a ponta mais larga do cateter dentro de um coletor, segurando-a até que a urina pare de fluir. Solicitar ao paciente que respire profundamente, movendo o cateter ao redor do reservatório, para verificar se o mesmo encontra- se vazio17. O cateter deve ser retirado vagarosamente, permitindo que a urina residual seja totalmente drenada. Recomenda-se pinçar o cateter antes de removê-lo do estoma para prevenir vazamento de urina. O cateter utilizado deve ser lavado por dentro e por fora, com água e sabão. Após enxaguá-lo bem, retirar toda agua do seu interior e guarda-lo quando seco em local limpo, por exemplo, num recipiente plástico com tampa. O objetivo da irrigação do reservatório é mantê-lo livre de muco, permitindo a urina fluir livremente. Os materiais necessários são: seringa de 20 ml; soro fisiológico 20 ml e recipiente para drenagem de urina.
Moore realizou estudo com portadores de espinha bífida, durante 12 meses. Um grupo utilizava cateteres esterilizados e outro, cateteres de plástico descartáveis, reutilizados após serem lavados com detergente líquido. Examinou o efeito na microbiota da pele em ambos os grupos e verificou que os cateteres esterilizados não reduzem a incidência dessa microbiota”.
O estudo realizado por Lavallée, citado por Moore, verificou a partir de testes laboratoriais que o processo de enxaguar os cateteres com água corrente, durante 10 segundos e secagem posterior completa, era mais eficaz na reduçao das bactérias do que a lavagem com detergente líquido16. O autocateterismo intermitente é um procedimento seguro e eficaz18. A utilização de cateteres com calibre n.10 a 14 é a mais recomendada, pois se observou uma tendência à estenose do conduto.
A cobertura do estoma nem sempre é necessária, pois depende da existência de alguma alteração no conduto como vazamentos ou muco.
Complicações mais comuns
De acordo com Nour, Beck e Stringuer em estudo realizado com crianças submetidas a cirurgias geradoras de estoma, 27,5% delas desenvolvem complicações estomais, incluindo: prolapso, estenose, retração, disfunção do estoma, escoriação de pele e hérnia paraestomal. A taxa de complicações nas colostomias transversas foi maior do que em outros tipos. O prolapso nas colostomias do cólon transverso foi a complicação mais frequente (18,8%), tendo como causa provável a acentuada mobilidade deste segmento intestinal19.
A hérnia paraestomal e a disfunção do estoma são evitáveis, através de um cuidadoso planejamento da técnica operatória, ou seja, a construção do estoma sobre a bainha do músculo reto abdominal.
A estenose nos estomas intestinais aparece geralmente no terceiro mês de pós-operatório e, por dificultar a saída do efluente, pode provocar suboclusão ou oclusão intestinal. As estenoses ocorrem com maior frequência (70%) nos procedimentos que cicatrizam por segunda intenção (maturação tardia)20.
A retração de estomas intestinais ocorre nos primeiro dia após a cirurgia e quase sempre decorrente de um segmento intestinal curto, pouco dissecado e exteriorizado sob tensão. A retração tardia geralmente está associada a isquemia, à retração precoce do estoma e a processos infecciosos ou inflamatórios em torno do orifício do estoma, ocorrendo, do mesmo modo, nos estomas urinários21,22. O uso de dispositivo convexo evita o vazamento do efluente e a irritação cutânea.
A dermatite de contato ou irritativa é causada pelo contato da pele com o efluente (urina, fezes ou fluidos gástricos), sabonetes ou resíduos de produtos usados na limpeza. Alguns trabalhos apontam uma alta incidência de dermatite irritativa causada por solventes, adesivos ou selantes23.
O trauma mecânico é decorrente de agressiva técnica de limpeza, remoção traumática do dispositivo, fricção contínua, pressão do equipamento ou troca frequente do dispositivo.
A infecção por cândida albicans é causada pela presença contínua de umidade na pele periestoma.
A dermatite alérgica é desenvolvida pela sensibilização ao uso constante do dispositivo ou aplicação contínua de produtos no cuidado com o estoma. A indicação e o uso correto do dispositivo, após o teste de sensibilidade, contribuem para evitar este tipo de complicação.
Crescendo com o estoma
Uma criança com malformação congênita causa grande impacto aos pais, provocando constrangimento e medo do desconhecido. Prevenir os pais, especialmente a mãe, que seu bebê tem malformação é a atitude recomendável. Na maioria das vezes, os pais hiperdimensionam o problema apresentando sentimentos de fracasso, fragilidade, impotência e frustração. A família pode ter dificuldade para elaborar a própria frustração e não investir na parte saudável da criança. Por isso, os pais devem ser incentivados a ver, tocar, acariciar e atender o recém-nascido precocemente.
O desenvolvimento da criança depende em parte da relação dos pais entre si e da situação emocional no lar. A atitude dos pais junto ã criança é de fundamental importância. Ela deve receber e perceber sentimentos de amor e paz, e não de ansiedade e insegurança.
Vários estudos têm demonstrado que a ausência da mãe ou de uma “cuidadora” dedicada, nos primeiros seis meses de vida, contribui para que a criança apresente perda de peso, alterações no padrão de sono, rigidez facial e queda de resistência, tornando-se sujeita a infecções. Portanto, criança hospitalizada por uma deformidade congênita ou doença crônica pode apresentar os mesmos sintomas de outra criança abandonada, que não recebe calor humano, amor e estimulação sensorial24. A permanência dos pais ou da cuidadora na unidade de internação deve ser estimulada. O hospital deverá proporcionar conforto físico, como cadeira, sofá ou leito no quarto da criança para acomodar os pais, além de fornecer alimentação. A equipe interdisciplinar deverá auxiliar os pais suprindo suas necessidades de informações, treinamentos ou suporte psicológico25.
O uso do sanitário pela criança ostomizada na escola pode despertar curiosidade dos colegas. Essas questões precisam ser discutidas com a criança e seus pais. Assim, as mães devem ser desencorajadas de ir à escola para cuidar da higiene da criança. É importante que a própria criança assuma o autocuidado. Uma criança de 3 ou 4 anos é perfeitamente capaz de esvaziar a bolsa de urostomia quando bem orientada”. Crianças portadoras de estomas intestinais podem nadar, ir à praia, brincar, andar de bicicleta, enfim, desenvolver todas as atividades próprias da idade. Aos 10 anos, as crianças querem privacidade, começam a trancar a porta do banheiro, reclamam se os colegas, pais ou profissionais entram sem permissão. É dever do profissional respeitar a criança, prevenir situações de embaraços, criar rotinas de esvaziamento da bolsa, antecipando o vazamento. O uso do cinto é recomendável como suporte do peso da bolsa.
O autocuidado deve ser estimulado. No entanto, é imprescindível a observação do paciente pelos familiares para evitar situações em que a criança possa sentir-se ridicularizada. A higiene deve ser rigorosa assim como a perfeita adaptação da bolsa ao estoma, evitando o extravasamento de fezes e o odor desagradável que certamente causarão constrangimento à criança. Crianças privadas de amor ou rejeitadas desenvolvem auto-imagem negativa, perdem a autoconfiança e têm dificuldade de adaptação. Por outro lado, os pais que conseguiram elaborar seus sentimentos, aceitando o estoma do filho como situação temporária ou recurso que permitiu a sua sobrevivência, transmitirão segurança, e a criança certamente desenvolver-se-á normalmente.

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