Revisão (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2004)
O Tratamento Cirúrgico da CalvícieIntroduçãoDesde os primórdios, os pelos e cabelos sempre foram importantes ao homem, sendo que, no homem das cavernas, a densidade apresentava-se maior, pois os pelos serviam de proteção ao frio e à exposição solar. Tornaram-se também, com o passar do tempo, em adorno sexual e representação de força e poder¹. As primeiras narrações encontradas na Medicina egípcia, há quatro mil anos, foram descritas nos papiros de Ebers. Galen associou diversas doenças capilares e relacionou-as com outras desordens de saúde. Hipócrates observou que crianças e eunucos não apresentavam calvície. Pela importância adquirida dos pelos e cabelos, muitos estudos relacionados às doenças do couro cabeludo e aos fios de cabelo foram relatados, desde usar unguentos e poções, até transplantes de cabelos. Recentemente, em múmias encontradas no Piauí e em cabelos de vítimas dos Jívaros, povos caçadores de cabeça da Amazônia, identificaram-se algumas com infestações de lêndeas². Pesquisa de medicamentos antiandrógenos estão sendo realizadas no mundo com o intuito de diminuir, ou até impedir, a queda dos cabelos, sendo relatado como novidade uma molécula da soja, denominada equol³. Recente publicação descreve a projeção do folículo piloso, a partir de células-tronco, em camundongos4.A partir do nono mês de vida intra-uterina, os primeiros pelos a surgirem são os dos supercílios e da região mentual5. Estruturalmente, modificam-se com o crescimento e na puberdade adquirem características peculiares (barba, axilas, tórax, pernas e genitais). O pelo é composto de bulbo, haste, músculo eretor do pelo (ausente nos cílios e supercílios)6 e glândula sebácea.No decorrer da vida, teremos perda de aproximadamente vinte por cento dos folículos pilosos para indivíduos sem alopecia androgenética ou outras doenças. A queda normal de cabelos varia de acordo com o número total dos folículos e com a duração da fase anágena. Observamos que cada pelo tem o seu ciclo biológico, independente do seu vizinho; essa troca de pelos é denominada em "mosaico"' e significa que não percebemos a troca de pelos, como acontece nos animais. O ciclo biológico do pelo ocorre abaixo da inserção do músculo eretor do pelo. Consiste em três fases, teoricamente: a) fase antígena: ocorrem sucessivas mitoses; quanto mais durar esta fase, maior será o comprimento do cabelo. Portanto, em cílios e sobrancelhas, a fase é curta e nos cabelos, longa, em torno de dois a cinco anos; b) fase catágena: encerra-se a mitose; ocorre atrofia e o cabelo deixa de ser produzido, tem duração de algumas semanas; c) fase telógena: denominada fase de repouso, ocorre com o desaparecimento total da matriz e ceratinização do bulbo, tem duração de três a seis meses.EtiologiaVárias são as etiologias da alopecia como, por exemplo, ingestão de alguns medicamentos, doenças sistêmicas, infecções, febre alta, pós-puerpério, micoses, anemias, psicopatias8, tricotilomania9, fibroses cicatriciais10, mau uso de tinturas, alisamentos ou modeladores capilares, entre outras. A mais frequente das calvícies é também denominada alopecia androgenética11. Pode ocorrer tanto em homens quanto em mulheres, com diversidades nos padrões. No início do quadro existem alterações qualitativas; o paciente relata que seus cabelos estão mais finos. Com o passar do tempo será quantitativo, ou seja, a densidade diminuirá12. Em 1951, Hamilton (anatomista) classificou a calvície em níveis de I a VIII, e em 1975, Norwood modificou essa classificação, porém, nenhum deles descreveu o tipo difuso ou misto. Ludwig realizou, então, uma classificação de I a III para mulheres.Um dos fatores importantes na etiopatogenia da calvície é a ação da 5-alfa-redutase13 (presentes no fígado, pele e couro cabeludo, com alta concentração onde existem glândulas sebáceas) transformando a testosterona dehidrotestosterona, que penetra no interior do núcleo e altera o DNA, levando a uma modificação no ciclo biológico do pelo: encurtamento da fase anágena de anos para semanas, diminuição da velocidade de crescimento, da mitose e da melanogênese, resultando em afinamento e clareamento dos fios, na fase inicial, para depois prosseguir com a queda de cabelos. A pele é um dos lugares da conversão de testosterona para dehidrotstosterona. Na mulher, a enzima 5-alfa-redutase também age, porém, outra enzima, a aromatase14,15, cm quantidade maior que em homens, transformam-na em estradiol, diminuindo a quantidade de testosterona intracelular. O homem possui mais receptores celulares de andrógenos e mais 5-alfa-redutase I e II nas regiões calvas.DiagnósticoO diagnóstico é realizado por meio de anamnese completa e exame físico e laboratorial. Tanto o histórico familiar, quanto o individual, são importantes para identificar as causas da alopecia. O tricograma16 avalia em que fase do ciclo encontra-se o pelo e determina se está normal. Deve ser pesquisada a ingestão de medicamentos17, vitaminas e hormônios, além de anemias18, doenças sistêmicas19, qualidade de vida ("stress")2021 e auto-estima22,23. Vale a pena, ainda, traçar um perfil psicológico de pacientes que tentam forjar a ao tracionarem os cabelos ou quebrarem os mesmos ao meio para aumentar a quantidade eliminados espontaneamente. Alguns testes podem realizados, como o teste do puxão, da fragilidade da haste, da gaze, da torção, da tonsura, dermatoscopia, exame ao microscópio eletrônico e até uma biópsia com anátomo-patológico24.TratamentoO tratamento varia conforme a causa. Na androgenética, o diagnóstico precoce auxilia, tentando impedir a progressão rápida da doença, não dos cabelos já eliminados. Para isso, é realizado o transplante de cabelos com mini e micro-enxertos e unidades foliculares, cuidando para que o aspecto final seja o mais natural possível e não totalmente à vontade do paciente de ter os cabelos na região frontal (onde os cabelos existiam). É importante planejar a proporção da área doadora com a receptora, para que não falte área doadora no futuro. O couro cabeludo é composto de epiderme, derme, tecido celular subcutâneo, gálea aponeurótica e pericrânio.A intervenção cirúrgica inicia-se com o paciente em decúbito ventral horizontal, sedação com midazolam endovenoso, aplicado pelo anestesista que monitora o paciente. Injeta-se anestésico local, lidocaína 1% com epinefrina 1: 200.000, em região occiptal, na margem inferior, previamente demarcada (na forma de um sorriso). No restante da área doadora, realiza-se uma hiper-infiltração com solução fisiológica para impedir que, ao se incisar a região, sejam danificadas estruturas nobres abaixo da gálea aponeurótica. Após a incisão com lâmina de bisturi número quinze e exérese da área demarcada, realiza-se a hemostasia com eletrocautério, de forma cautelosa, e sutura superficial, sem estrangular os bulbos, utilizando fios absorvíveis. Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal. Após assepsia, anti-sepsia e colocação de campos operatórios, inicia-se a colocação de micro (um folículo piloso) e mini-enxertos (dois a três folículos pilosos) já separados na área receptora, que também recebeu anestésico local e infiltração com solução fisiológica. A área receptora pode ser incisada com lâminas próprias pequenas, agulhas 40x16 ou lâminas de bisturi número onze. O curativo pode ser aberto ou fechado. Após vinte e quatro horas, retira-se o curativo e lava-se a cabeça com sabão degermante. Pequenas crostas locais formam-se e destacam-se espontaneamente no período de uma semana. O crescimento do cabelo ocorre em aproximadamente três meses e fios longos aos seis meses, sendo a média de crescimento quase um centímetro por mês.Considerações FinaisMuitas novidades virão, provavelmente em tempos não distantes, com a terapia genética e o desenvolvimento de células-tronco, para originar o folículo piloso, que é a unidade mais complexa da pele.