Feridas (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2004)
Infecção em Sítio Cirúrgico de Osteossíntese de Fêmur: incidência e Fatores de RiscoResumoA infecção é considerada causa importante de morbidade e mortalidade, o que acaba agravando o quadro clínico do paciente, e muitas vezes evoluindo para o êxito letal. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi identificar a incidência de infecção hospitalar em osteossíntese de fêmur e os fatores de risco envolvidos. O estudo foi realizado com base na analise dos 213 prontuários de pacientes que estiveram internados na unidade de ortopedia e traumatologia do Hospital São Paulo e que foram submetidos a osteossíntese de fêmur. A incidência de infecção em sitio cirúrgico de pacientes ortopédicos foi de 73, 7%. E entre os fatores que tiveram importância estatística foram: idade, tempo de internação, tempo cirúrgico, hipertensão e classificação da cirurgia quanto ao tempo decorrido entre o acidente e o ato cirúrgico. Mostrando que a incidência de infecção é considerável, alguns fatores de risco mais predominantes merecem atenção no pré-operatório desses pacientes.Palavras Chaves: Infecção, Osteossíntese, Fatores de risco.AbstractInfection is an important cause of morbidity and mortality, Impairing patient’s clinical situation with poor evolution and many times evolving to a lethal state. The objective of this study was to detect nosocomial infection incidence in femural osteosynthesis and related risk factors, by analizing 273 records from patients who were hospitalized in the Orthopedics and Traumatology ward of the Hospital São Paulo. Results indicate that infection incidence at surgical site of orthopedics patients reached 13. 1%. Statistically important data was collected as follows: age, length of hospital stay, duration of surgery, hypertension diagnosis and the applied implant type, analyzed with other variables. The results showed remarkably high rates of infection at surgical sites, allowing us to note that some risk factors can increase the number of infections cases when prevention procedures are ignored.Key words: Infection, Osteosynthesis, Risk factors.ResúmenLa infección es considerada una causa importante de Morbidad y mortalidad, llevando a un aumento de la gravedad del cuadro clínico del paciente, muchas veces desarrollando hasta el estado letal. Así el objetivo de esto estudio, identificar la incidencia de infección hospitalaria en osteosintesis de femur y los factores de riesgo envolvidos. El estudio fue realizado analizandose una base de datos de 213 fichas clínicas de pacientes que han estado internados en la enfermaria de ortopedia y traumatologia del Hospital São Paulo, que fueron sometidos a osteosintesis de femur. Verificamos que la tasa de incidencia de infección en sitio quirurgico de pacientes ortopedicos fue de 13, 1%. Entre los factores que han tenido una importancia estadistica fueron: la edad, tiempo de internacion, tiempo quirurgico, paciente hipertenso y la classificacion de la cirurgia, quanto el tiempo ha decorrido entre el accidente y el ato quirurgico. Mostrando que la incidencia de infección es considerable, y alguns factores de riesgo más preponderantes, merecen atención en el preoperatorio de estos pacientes.Palabras clave: Infeccíón, Osteosintesis, Factores de riesgo.IntroduçãoIntrodução A infecção de sítio cirúrgico (SC) pode ser caracterizada como incisional (de superfície) ou profunda, sendo considerada incisional quando ocorre dentro de 30 dias após a cirurgia e envolve pele, tecido subcutâneo ou músculo acima da fáscia. É identificada pela ocorrência de edema da ferida, eritema e drenagem espontânea pela incisão ou pelo dreno localizado acima da fáscia e presença de microrganismo isolado na cultura de fluido da ferida operatória1,2.Na infecção profunda de SC há o envolvimento de tecidos ou espaços na fáscia ou abaixo dela, com drenagem purulenta pelo dreno (posicionado abaixo da fáscia), podendo surgir deiscência espontânea da ferida1,2, sendo os sinais e sintomas precoces: febre, dor difusa e contínua na região do quadril, espasmo muscular e diminuição da amplitude de movimento3,5. Sinais e sintomas observados clinicamente através de dor, calor, luxação, edema persistente na coxa e que ocorrem até um ano após cirurgia com uso de implantes, também são considerados infecção profunda do SC.Os fatores de risco que contribuem para o aparecimento da infecção em sítio cirúrgico são: idade, tempo de internação pré-operatória, sexo e raça, uso de medicação esteroide, diabetes mellitus, desnutrição, obesidade, infecções prévias ou concomitantes, tabagismo, etilismo, classificação da cirurgia (eletivas, urgências e emergências), classificação da ferida (limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas), profilaxia antibacteriana, escovação das mãos, banho pré- operatório, preparo do campo cirúrgico, preparo da pele do paciente na sala cirúrgica, tricotomia, duração da cirurgia, drenos, transfusão sanguínea e classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA)1,6,7.Os objetivos deste estudo são identificar a incidência e os fatores de risco de infecção hospitalar em sítio cirúrgico de osteossíntese de fêmur.MétodosEstudo do tipo coorte retrospectivo, que permite a descrição de um grupo de pessoas que têm algo em comum ao serem inicialmente agregadas e que são, então, observadas por um período de tempo para ver o que lhe acontece. Foi desenvolvido na unidade de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Paulo.A realização do estudo foi precedida da elaboração do projeto de pesquisa e de sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.A amostra foi obtida através da analise de 213 prontuários de pacientes com diagnóstico inicial de fratura de fêmur submetidos a osteossíntese e que evoluíram com infecção hospitalar de SC. Foram considerados aqueles pacientes cujo prontuário apresentavam dados que permitiram a identificação desse tipo de infecção, através das evoluções descritas e que se enquadravam nas características da infecção em sítio cirúrgico definidas na literatura1,2,3,4. Foram excluídos do estudo os pacientes submetidos a tratamento conservador e pacientes cujo prontuário não se encontrava no serviço de arquivo médico e estatístico.Para a coleta dos dados os autores utilizaram um instrumento com questões abertas e fechadas, que contemplavam todos os fatores de risco encontrados na revisão da literatura, sendo estes: idade, sexo, grupo étnico, antecedentes pessoais, classificação da cirurgia, estado geral, avaliação pré-anestésica, tipo de cirurgia, tempo cirúrgico, tempo de internação, antibioticoprofilaxia, presença de infecção e germe identificado.A classificação da ASA traduz o estado físico geral do paciente no período pré-operatório, sendo realizada através da atribuição de uma escala numérica que vai de um a cinco, sendo que um é atribuído ao paciente considerado saudável23.Os dados coletados foram tabulados manualmente e submetidos à análise estatística. Para análise de inferência adotou-se o qui-quadrado de Pearson a fim de verificar a relação de dependência entre duas variáveis dicotômicas, seguindo o princípio da comparação entre frequências observadas na amostra e frequências esperadas, caso houvesse relação de independência entre as duas variáveis. O Teste Exato de Fisher foi utilizado quando existiam frequências esperadas inferiores a 5. A prova exata de Fisher confere probabilidades diretas. O Teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparação de duas amostras independentes e aplicado a variáveis categóricas ou contínuas para a verificação de diferenças nos parâmetros analisados8.ResultadosCom relação à incidência de infecção, constatou-se que 13,1% (28) dos pacientes adquiriram infecção em sítio cirúrgico após osteossíntese de fêmur.Quanto ao tipo de implante utilizado para a fixação da fratura da população em estudo, nota- se que em 107 (5O,2%) indivíduos houve maior utilização de placa e parafusos: foram utilizadas em 45 (21,1%) mulheres não infectadas e em 2 (0,9%) mulheres infectadas, e em 52 (24,5%) homens não infectados e 8 (3,7%) homens infectados. Seguido pelas próteses (41,4%): com 51 (23,9%) mulheres não infectadas, 10 (4,7%) mulheres infectadas, 21 (9,9%) homens não infectados e 6 (2,9%) homens infectados. Formando um total de 7,5% de infecção nos pacientes submetidos a prótese, 4,7% em placa e parafuso e 0,9% para hastes intramedulares (Tabela 1).Tabela 1 - Distribuição da frequencia dos pacientes submetidos a osteossíntese de fêmur infectados e não infectados, segundo o tipo de fixação utilizada.  Tabela 2 - Distribuição da frequencia dos pacientes submetidos a osteossíntese de fêmus infectados e não infectados, segundo aos fatores de risco.* Mulheres > Homens Tabela 3 - Distribuição da frequencia dos pacientes submetidos a osteossíntese de fêmus infectados e não infectados, segundo a classificação da ASA. Dentro do universo pesquisado, foram 111 mulheres com idade variando entre 9 e 93 anos, com média de 76 anos; predominando as do grupo étnico brancas. E entre os homens totalizaram 102 , com idade variando entre 11 e 91 anos, com média de 43 anos; sendo a maioria destes também brancos.A média de idade encontrada entre as mulheres não infectadas foi de 72,9 anos e nas infectadas de 79,1 anos, enquanto para os homens não infectados foi de 46,3 anos e nos infectados de 45,9 anos.Entre alguns fatores de risco que perfazem os antecedentes pessoais foram investigados em relação ao tabagismo, uso de drogas, etilismo, diabetes mellitus, uso de corticoide, cardiopatias, transfusão sanguínea, além de outros que não apresentaram importância estatística e o único fator que apresentou significância estatística foi a hipertensão arterial sistêmica - HAS (Tabela 2).A classificação da ASA que denota o estado geral do indivíduo foi relacionada com os pacientes do sexo masculino e feminino infectados e não infectados, e foi observado que esse índice apresentou uma variação grande entre os pacientes infectados e não infectados, não apresentando valor para classificar como fator de risco (Tabela3).  Em relação às causas da fratura, foi encontrado frequência maior de pacientes que sofreram queda da própria altura, perfazendo um total de 122 ( 57,2%) casos, destes, 75 (35,1%) foram de mulheres não infectadas e 11 (5,2%) de mulheres infectadas, contra 30 (14,1%) de homens não infectados e 6 (2,8°/0) de homens infectados. Seguido pelos acidentes automobilísticos com 34 (16%) divididos em 6 (2,8°/0) mulheres não infectadas, 20 ( 9,4%) homens não infectados e 8 (3,8%) homens infectados (Tabela 4).A média do tempo de internação entre as mulheres infectadas foi de 46,8 dias, contra 12,3 dias para as que não evoluíram com infecção. Já entre os homens, não houve muita discrepância, contando com um tempo médio de 10,4 dias para os homens que não desenvolveram infecção e 15,4 dias para os que evoluíram com infecção.O uso do antibiótico proﬁlático no pré, intra e pós-operatório, de homens e mulheres infectados e não infectados segundo o tipo de implante para a osteossíntese foram avaliados conjuntamente para verificar a importância ou não da utilização da antibioticoprofilaxia nas diferentes fases que envolvem o paciente cirúrgico.Dentre os agentes microbianos causadores das infecções em sítio cirúrgico, encontrou-se uma distribuição maior de Enterobacter e Acinetobacter baumanni (Tabela 5). Tabela 4 - Distribuição da frequência dos pacientes masculinos e femininos, infectados e não infectados, segundo a causa da fratura.Tabela 4 - Distribuição da frequencia dos pacientes masculinos e femininos, infectados e não infectados, segundo a causa da fratura. DiscussãoA incidência de infecção hospitalar em sitio cirúrgico de osteossíntese de fêmur mostrou-se mais elevada entre os homens do que entre as mulheres, fato este, porém, sem importância estatística. Esse achado coincide com a literatura2,9,10,11,12,13,14, porém outros encontraram uma predominância dessa intercorrência entre indivíduos do sexo feminino8,15,16. Alguns autores, entretanto, encontraram taxas bastante inferiores às achadas7,9,14,17. Índices superiores não foram encontrados, porém sabe-se que estes valores podem aumentar se ocorrer uma vigilância adequada após a alta dos pacientes4,10,13,18. Os dados contidos nos prontuários foram insuficientes para determinar infecção em sítio cirúrgico, por não haver, muitas vezes, relato algum sobre o acompanhamento ambulatorial do paciente, o que prejudicou este estudo.Tabela 5 - Distribuição da frequencia dos pacientes infectados submetidos a osteossíntese de fêmur, segundo aos microorganismos isolados no pós-operatório. A infecção de sítio cirúrgico é a principal causa para o aumento da morbidade e mortalidade, sendo a vigilância o componente central de qualquer programa de controle de infecção4,19, ressaltando a importância de conhecer os principais fatores de risco que poderiam comprometer o paciente.Em relação à idade, quanto mais elevada maior a suscetibilidade de adquirir a infecção7,20. Por outro lado, estudos mostram que os indivíduos mais suscetíveis a infecção são os pacientes nos extremos de idade, ou seja, os menores de um ano e os maiores de 65 anos21,22.Neste estudo, a média de idade entre mulheres infectadas ou não foi acima de 70 anos, sendo de grande importância a conscientização dos idosos em adotar medidas preventivas contra as possíveis fontes causadoras do trauma (ex: acidentes domésticos e alterações metabólicas ósseas como a osteoporose e outros). Entre os homens, a média de idade foi em torno de 45 anos, caracterizando uma população de jovens, que têm maior frequência de fraturas causadas por acidentes automobilísticos e de trabalho.Houve maior frequência de infecção em pacientes com a classificação ASA I, que representa um bom estado geral, o que não era esperado. Isso porque os pacientes com apenas um fator de risco apresentam risco de infecção em torno de 1%, enquanto que os pacientes com 2,3 ou 4 fatores compreendem um grupo de alto risco de infecção cirúrgica, cujas taxas chegam respectivamente a 10, 20 e 30%, aproximadamente18,23.Os dados relativos ao tabagismo, uso de drogas, etilismo, cardiopatias e uso de corticoides não apresentaram significância estatística, apresentando-se de forma semelhante ao encontrado na literatura20.O diabetes mellitus é um fator de risco para infecção em sítio cirúrgico, considerando que a presença dessa moléstia aumenta a incidência da infecção17,20,24.25. O presente estudo, ao contrário, revelou baixa frequência de infecção entre os pacientes com esse fator.A hipertensão arterial sistêmica, apesar de não ser descrita na literatura como fator de risco, foi avaliada para efeito deste trabalho por haver sido identificada grande concentração de pessoas hipertensas neste estudo. A análise estatística, esses dados apresentaram significância para os pacientes do sexo feminino. Entre os pacientes que adquiram infecção, houve maior frequência de homem hipertensos.A transfusão esta diretamente relacionada ao quadro de anemia do paciente, o que eleva a de infecção cirúrgica10,23,26. Comparando tais achados com os obtidos no presente estudo, estes não apresentaram importância estatística, embora tenham sido identificados 23 (10,8%) pacientes que desenvolveram infecção e que receberam transfusão sanguínea no intra ou pós-operatório. O tempo de internação contribui para a infecção em ferida cirúrgica, pois quanto maior o tempo de internação pré-operatório, maior a possibilidade de substituição da microbiota transitória da pele, formada por organismos gram positivos, por microbiota hospitalar de natureza gram negativa, o que contribui para a infecção hospitalar20,22.Esse fato merece muita atenção, pois retarda o retorno às atividades cotidianas. O presente estudo permitiu verificar um período de internação maior entre as mulheres que evoluíram para infecção, achado que coincide com a literatura2,15,21. diferindo de estudos que apresentam período maior entre os homens16,27. Autores relatam que o aumento do tempo de internação leva ao aumento dos custos hospitalares do paciente24,28, avaliação esta que, por não constar dos objetivos deste estudo, não foi efetuada. É preciso, porém, levar em consideração que, em nosso serviço, há a tendência de os pacientes permanecerem internados por um longo período antes da cirurgia, seja devido a problemas burocráticos relacionados à unidade de internação ou ao centro cirúrgico. Nesse período, o paciente permanece internado e submetido a algum tipo de imobilização para estabilização e alinhamento da fratura.O tempo cirúrgico é outro fator que merece destaque. O tempo médio para cirurgias não infectadas é em torno de 60 minutos e para as infectadas, 86 minutos. Dados semelhantes foram obtidos neste estudo, quando analisado o tempo médio para as mulheres não infectadas (59,3 minutos); por outro lado, os demais resultados não coincidem com os descritos na literatura7,17, uma vez que obtivemos valores médios de tempo cirúrgico mais elevados nas mulheres infectadas (95,6 minutos), nos homens não infectados e infectados (82 e 89,4 minutos, respectivamente). Com o objetivo de minimizar esse problema do ponto de vista da enfermagem, é importante que esta proporcione material cirúrgico e profissional adequado ao cirurgião que, com sua experiência, poderá reduzir ao máximo o tempo cirúrgico.A questão da antibioticoprofilaxia ainda hoje é um assunto muito controverso. O presente estudo revelou a utilização desse recurso para prevenir infecção no pré, intra e pós-operatório, respectivamente em 15%, 74,6% e 94,8% dos casos. Esses dados condizem com os relatos da literatura5,9,10,20,25, que preconizam a utilização do antibiótico adequado, na dose adequada e no tempo correto. Entre os antibióticos utilizados no pré- operatório constam: cefalosporina, ciproﬂoxacina, clindamicina, metronidazol, sulfa, floxacina, penicilina e garamicina; no intra-operatório foram utilizadas as cefalosporinas e garamicinas; no pós- operatório, em nosso serviço, os pacientes fazem uso de cefalosporinas. A gama de antibióticos aqui apresentada é ampla pelo fato de incluir os utilizados por pacientes infectados após análise do antibiograma, sendo então distribuídos em antibióticos de primeira, segunda e terceira geração.Os microorganismos isolados nos pacientes infectados foram semelhantes aos encontrados por diversos pesquisadores4,16,21,24,28, que identificaram como principal agente Staphylococcus aureus. Acredita-se que o reconhecimento dos agentes causadores da infecção é de fundamental importância, pois garante a informação necessária para que se ofereça ao paciente a terapia antibiótica adequada, a fim de evitar a formação de agentes resistentes aos antibióticos. Ao lado disso, é importante que se mantenha o isolamento adequado desse indivíduo.ConclusõesA taxa de infecção em sítio cirúrgico após osteossíntese de fêmur foi de 13,1%. Sendo: 7,5% dos pacientes submetidos à prótese; 4,7 % de osteossíntese por placa e parafusos; 0,9% de osteossínteses com hastes intramedulares.Os fatores de risco que inﬂuenciaram na taxa de infecção foram: idade, tempo de internação, tempo cirúrgico, a hipertensão arterial sistêmica e o tempo decorrido do trauma ao ato cirúrgico.