Incontinências (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2003)
Tratamento Cirúrgico Minimamente Invasivo da Incontinência Urinária de Esforço da MulherResumoA Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é definida como a perda involuntária de urina pelo meato uretral coincidente com um aumento súbito da pressão intra-abdominal. Ocorre em cerca de 15% a 30% das mulheres, gerando um custo elevado para o seu diagnóstico e tratamento, além de ter grande impacto negativo na qualidade de vida da paciente. O tratamento da IUE é predominantemente cirúrgico, com cerca de 200 técnicas cirúrgicas diferentes. Apresentamos, neste artigo, algumas alternativas de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos utilizados no tratamento de mulheres portadoras de IUE. Trata-se dos Slings e das Injeções Periuretrais. Esses procedimentos são eficientes, pouco agressivos e facilmente aprendidos. Talvez a única ressalva seja o seu custo, ainda fora do alcance de grande parte da população. Por serem relativamente novos, ainda há necessidade de maior tempo de acompanhamento para se determinar as taxas de sucesso a longo prazo bem como as possíveis complicações, todavia esses procedimentos constituem-se promissoras alternativas no tratamento da Incontinência Urinária de Esforço.Palavras Chaves: Incontinência; esforçoAbstractThe stress urinary incontinence (SUI) is defined as an involuntary lost of urine by meatus urethral coincident with an unexpected increase of intra-abdominal pressure. It around happens in 15% a 30% of women, causing a big custom for its diagnostic and treatment, Beyond having a big negative crash in life quality of the patient. The treatment of SUI is predominantly surgery, with approximately 200 different surgery techniques. We show, in this article, some alternatives of surgery procedures minimally invasive used in treatment of women which have stress incontinence. We are talking about Slings and Periuretrais Injections. These procedures are efficient, very little aggressive and easily to learn. Maybe the only negative point is its custom, because it is still out of reach of the part of people. As they are relatively new, there is still a need of more time for follow-up in order to determinate the success tax in a long time as well as the possible complication, but these procedure appoint promissory alternatives in the treatment of SUI.Key words: Stress, Urinary incontinenceResumenLa Incontinencia Urinária de Esfuerzo (IUE) es definida como la pérdida involuntária de orina por el meato uretral coincidente com un aumento súbito de la presión intraabdominal. Ocurre en cerca de 15% a 30% de las mujeres, generando un costo elevado para su diagnóstico y tratamiento, además de tener gran impacto negativo en la calidad de vida de la paciente. El tratamiento de la IUE es predominantemente quirúrgico, com cerca de 200 técnicas quirúrgicas diferentes. Presentamos en este artículo, algunas alternativas de procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos efectuados en el tratamiento de las mujeres portadoras de IUE. Se trata de los Slings y de las Inyecciones Periuretrales. Estos procedimientos son eficientes, poco agresivos y fácilmente aprendidos. Quizás el único inconveniente sea su costo, todavia fuera del alcance de gran parte de la población. Porque son relativamente nuevos, todavia hay necesidad de un tiempo mayor de acompañamiento para que se determinen las tasas de efectividad a largo plazo y las complicaciones de estos nuevos procedimientos, pero ellos constituyen alternativas promisoras en el tratamiento de la IUE.Palabras Clave: Incontinência; esfuerzoIntroduçãoCerca de 15% a 30% das mulheres norteamericanas apresentam algum grau de incontinência urinária de esforço1,2, com custo anual direto e indireto de aproximadamente 10 bilhões de dólares destinados ao seu diagnóstico e tratamento3.Para a Sociedade Internacional de Continência, a Incontinência Urinária de Esforço (IUE) está presente quando ocorre perda involuntária de urina pelo meato uretral coincidente com aumento súbito da pressão intra-abdominal, na ausência de contração da musculatura vesical (detrusor) ou de distensão excessiva da bexiga2 .A IUE tem grande impacto na qualidade de vida da paciente, e cerca de 20% das mulheres alteram seus hábitos em função da perda urinária, podendo levar a paciente ao isolamento social, à ansiedade, a quadros depressivos e a disfunções sexuais4 .Tratamento CirúrgicoAté o momento, o tratamento da IUE é predominantemente cirúrgico. A falta de medicamentos capazes de curar as pacientes portadoras dessa condição e os resultados modestos a longo prazo obtidos com terapias comportamentais e fisioterapia pélvica5 fazem com que o tratamento clínico da IUE seja indicado apenas às pacientes que não querem ou não tenham condições clínicas de se submeterem ao tratamento cirúrgico.Existem cerca de 200 técnicas cirúrgicas diferentes para o tratamento da IUE. A maioria delas é segura e eficiente para pacientes que não apresentem outras doenças associadas6. A complicação mais comum a quase todas as técnicas é a obstrução infravesical com dificuldade miccional após a cirurgia. A taxa de sucesso para os procedimentos cirúrgicos convencionais varia de 80% a 97%7, a maioria das pacientes necessita de internação hospitalar por 2 a 3 dias, um cateter de drenagem vesical é deixado por cerca de 10 dias e as incisões cirúrgicas podem evoluir com infecção e mau aspecto estético.  - Tratamento Cirúrgico Minimamente InvasivoA introdução dos procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos tem como objetivos propiciar resultados funcionais semelhantes aos obtidos com os tratamentos cirúrgicos convencionais e, ao mesmo tempo, permitir recuperação pós-operatória rápida e indolor, e oferecer aspecto estético mais aceitável para os pacientes.Apresentaremos, a seguir, algumas alternativas de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos utilizados no tratamento de mulheres portadoras de IUE. Trata-se dos Slings e das Injeções Periuretrais, procedimentos realizados ambulatorialmente, em que a paciente pode retornar às suas atividades habituais precocemente. Muitas vezes, a anestesia local e/ou o bloqueio regional são suficientes para realizar a cirurgia. Por serem realizados com nenhuma ou pequenas incisões, há necessidade de menor quantidade de analgésicos e o resultado estético é muito superior quando comparados com as cirurgias abertas. Entretanto, como as técnicas apresentadas são relativamente novas, há necessidade de um tempo maior de acompanhamento para determinar as taxas de sucesso, a longo prazo, e as complicações.  a) Slings  Os Slings utilizam material homólogo (segmento de fáscia de aponeurose, cadavérico ou do próprio paciente, por exemplo) ou sintético (polipropileno) para substituir ligamentos frouxos, aumentando a sustentação da uretra aos esforços. Durante o repouso, o Sling não deve comprimir a uretra, sob risco de retenção urinária pósoperatória. Outra complicação, que pode ocorrer quando se utiliza material sintético e se provoca tensão no Sling, é a erosão da uretra com formação de fístula urinária. Os Slings verticais têm como objetivo substituir o ligamento pubouretral, enquanto os Slings horizontais o ligamento uretropélvico.Os Slings horizontais encontram-se em fase de implantação e não serão abordados neste artigo. Já os Slings verticais são ancorados nas fáscias e nos músculos da parede anterior do abdome. A técnica mais utilizada, sem o uso de material sintético, é o Sling pubovaginal. Entretanto, como há necessidade de anestesia geral ou loco-regional (raquidiana ou peridural) e uma incisão abdominal de cerca de 5 centímetros para realização do procedimento, esta técnica não é considerada como minimamente invasiva e da mesma forma não será abordada.Atualmente, existem cinco produtos sintéticos comercialmente disponíveis no mercado nacional que utilizam o princípio de substituição do ligamento pubouretral. Foi optado neste artigo discutir esses produtos por meio das marcas disponíveis, com a finalidade de proporcionar melhor compreensão da performance dos mesmos.• Tension-free Vaginal Tape (TVT)O TVT® é o produto mais utilizado até o momento. É constituído de uma faixa de polipropileno presa, em cada uma de suas extremidades, numa agulha. Através de uma pequena incisão vaginal, a agulha é introduzida paralela à uretra, em direção à parede abdominal anterior e rente à sínfise púbica e exteriorizada na parede abdominal. O mesmo procedimento é realizado do outro lado da uretra, de forma que a faixa de polipropileno fique localizada junto ao colo vesical, sustentando a uretra. O excesso de faixa de cada lado é seccionado rente à pele do abdome. Para finalizar a cirurgia, basta colocar uma fita de 5 milímetros de curativo nos locais em que as agulhas foram exteriorizadas e suturar a incisão vaginal com fio absorvível. A paciente pode permanecer consciente durante a cirurgia auxiliando, inclusive, na determinação da tensão a ser dada na faixa. A cirurgia dura cerca de 30 minutos. Esse procedimento é de fácil aprendizado e aplicação, apresentando cura completa em 86% dos casos em seguimento de três anos8. Em pacientes com IUE resultantes de insuficiência de esfíncter uretral, os resultados são inferiores ao Sling pubovaginal. As complicações mais importantes ocorrem durante a passagem da agulha, podendo ocasionar lesões vasculares e viscerais. A incidência dessas complicações ainda é desconhecida.• SparcO Sparc® é muito semelhante ao TVT, diferindo apenas nas agulhas, mais delicadas, e na possibilidade de realizar a passagem das mesmas tanto por via vaginal quanto suprapúbica. Apresenta, ainda, um fio de prolene preso à malha de polipropileno que permite um ajuste mais fino da tensão no sling durante a cirurgia. Apesar de apresentar um índice de cura objetivo de cerca de 90,4% em um seguimento curto de 12 meses, ocorreu uma taxa global de complicações de 44,2% e, em 11 das 104 pacientes (10,5%), ocorreu lesão de bexiga9.• SafyreO Safyre® também é constituído de malha de polipropileno, ancorado por duas hastes de silicone. É o único Sling que permite o reajuste pós-operatório. Pode ser usado por via vaginal, suprapúbica ou transobturatória. Não existem, até o momento, publicações em literatura indexada sobre os resultados e complicações de sua utilização.  • Intravaginal SlingplastO Intravaginal Slingplast® é o único Sling de polipropileno multifilamentar disponível comercialmente. Pressupõe-se que essa configuração permite melhor integração da prótese pelos tecidos periuretrais. Não utiliza agulhas para sua aplicação, mas um tunelizador, com a vantagem teórica de causar menos lesão tecidual. Assim como o anterior, ainda não existe literatura publicada com resultados de sua utilização.• Strastatasis Tension-freeO Strastatasis Tension-free® é constituído de submucosa processada de intestino delgado de porcos, que, ao provocar reação inflamatória local, substitui a matriz acelular da faixa. Para sua passagem é utilizada uma agulha de calibre menor que os produtos anteriores. Em 152 pacientes consecutivos, com seguimento de quatro anos, 93,4% apresentaram melhora da IU. Entretanto, o tempo de seguimento não foi uniforme para todo o grupo de pacientes. Quanto a complicações, exceto por dois casos de retenção urinária (1,3%), nenhuma outra foi relatada10.b) Injeções de SubstânciasAs injeções de substâncias na submucosa da uretra proximal e do colo vesical aumentam o volume dos tecidos ao redor da uretra, provocando aumento da resistência ao fluxo de urina., responsável pela melhora da IUE.  • ContigenO colágeno bovino ou humano (Contigen®) é o produto comercialmente disponível há mais tempo e tem aprovação do Food and Drug Administration (FDA). Trinta dias antes do procedimento, a paciente deve realizar teste cutâneo para descartar hipersensibilidade ao colágeno. Esse produto é injetado por meio de agulha inserida através de cistoscópio – para localizar a melhor posição periuretral. O procedimento é realizado sob anestesia tópica com duração aproximada de 30 minutos e a paciente pode ser liberada imediatamente do hospital. Pelo fato de o colágeno ser parcialmente degradado e absorvido, há necessidade de várias injeções para se obter resultado satisfatório.• DurasphereO Durasphere® é composto de contas recobertas por carbono, desenvolvido para permitir efeito mais duradouro que o colágeno, uma vez que é pouco susceptível à absorção. Provoca baixa reação inflamatória e sua aplicação é realizada de forma semelhante ao colágeno. Um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, comparando Durasphere® e Contigen® em 355 mulheres com IUE, mostrou resultados semelhantes após 12 meses de sua aplicação. Também não houve diferença no número de aplicações necessárias para se obter continência, apesar do volume de Durasphere® injetado ter sido menor11.• Gordura e Cartilagem AuricularSubstâncias autólogas, como gordura e cartilagem auricular, foram utilizadas como substâncias injetáveis periuretrais por não apresentarem atividade imunogênica e não necessitarem de aprovação do FDA para sua utilização. Um trabalho duplo-cego, randomizado, com 56 pacientes com IUE, comparou a injeção periuretral de gordura autóloga com injeção periuretral de solução salina (placebo). Após três meses das injeções, apenas seis de 27 pacientes (22,2%) no grupo tratado com gordura e seis de 29 pacientes (20,7%) no grupo placebo estavam curadas ou haviam melhorado da IUE12. Cartilagem auricular foi utilizada em estudo clínico com 32 pacientes com IUE. Após 12 meses de injeção única, apenas 50% das pacientes permaneciam secas13. Duas limitações para a utilização de material autólogo são a reabsorção e a substituição fibrosa que ocorrem no local de aplicação e o desconforto no local de retirada da substância.• PolitetraflouretilenoO politetraflouretileno (Teflon®), embora tenha sido utilizado em nosso meio com resultados semelhantes a outros injetáveis, não foi aprovado pelo FDA para tratamento da IUE, por causar importante reação inflamatória de corpo estranho e apresentar risco de migração das partículas a distância. Outro produto utilizado em nosso meio, sem aprovação pelo FDA para tratamento da IUE, são os microimplantes de silicone (Macroplastique®). Esses apresentam a vantagem de não migrarem e a experiência européia e nacional sugere que cerca de 70% das mulheres com IUE tratadas com esse produto permanecem secas após um ano do tratamento14,15.ConsideraçõesOs procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos realizados para o tratamento da IUE são os que mais se aproximam, no momento, da definição de um tratamento cirúrgico ideal, isto é: são eficientes, pouco agressivos e facilmente Incontinências aprendidos. Talvez a única ressalva seja o seu custo, ainda fora do alcance de grande parte da população. Entretanto, espera-se que com o tempo e o desenvolvimento de saudável concorrência entre os produtos este custo se aproxime de valores mais compatíveis com um tratamento que deve ser utilizado em larga escala, dada a alta incidência dessa doença na população. Os produtos mencionados ainda necessitam passar pelo teste do tempo, mas constituem alternativas promissoras no tratamento da Incontinência Urinária de Esforço.