Artigo Original 3 - Avaliação das Propriedades Psicométricas da Escala Braden Q (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
RESUMO A escala de Braden Q tem sido uma ferramenta importante para a mensuração do risco de úlcera por pressão na população pediátrica. Estudos com diferentes populações são recomendados a fim de testar suas atividades psicométricas. O objetivo deste trabalho foi avaliar a validade preditiva e a confiabilidade da escala de Braden Q – versão brasileira. Foi um estudo metodológico realizado em duas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica em dois hospitais públicos, de abril a junho de 2013. Participaram crianças com 29 dias a 11 anos, 11 meses e 29 dias. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética, sob protocolos 331.998/2013 e 273.775/2013. A validade preditiva foi avaliada por meio do cálculo de sensibilidade, especificidade, curva ROC, valores preditivos positivo e negativo. O coeficiente alfa de Cronbach foi utilizado para analisar a consistência interna. Já o coeficiente de correlação intraclasse foi empregado para avaliar a concordância entre as avaliações. A amostra para a validade preditiva consistiu de 79 crianças e 42 para confiabilidade. Foi possível calculá-la apenas na terceira avaliação, com ponto de corte de 17, sensibilidade de 81,82, especificidade de 69,35, valor preditivo positivo de 32,14, valor preditivo negativo de 95,56 e área sob a curva de 0,77. A consistência interna foi de 0,915 e a correlação intraclasse de 0,82. A validade preditiva dos testes mostrou o escore 17 como o mais eficiente em predizer o risco de úlceras por pressão em crianças com sensibilidade e especificidade adequadas. No entanto, são necessários mais estudos com amostras maiores e em diferentes faixas etárias. DESCRITORES: Úlcera por pressão. Medição de risco. Pediatria. INTRODUÇÃO Define-se úlcera por pressão (UPP) como uma lesão localizada na pele e/ou tecidos subjacentes, normalmente sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e as forças de tração1. A classificação em categorias, proposta pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e European Pressure Advisory Panel (EPUAP), baseia-se na profundidade da lesão e no tipo de tecido envolvido1-3. Essas lesões ainda representam um importante problema para as instituições de saúde e a comunidade, acometendo tanto a população adulta quanto a infantil3-6. Interferem prejudicialmente no tratamento, aumentando a morbidade e o período de internação, além de contribuírem para a ampliação dos custos assistenciais e gerando sofrimentos físico e emocional nos indivíduos envolvidos4,5,7. A maioria das UPPs pode ser prevenida com o auxílio de instrumentos validados para identificar o risco como parte de um programa estruturado para medidas de proteção da pele. Dessa forma, faz-se necessário ampliar os estudos de avaliação das qualidades psicométricas dos instrumentos de avaliação de risco existentes, bem como estruturar novos instrumentos para populações específicas2,8,9. Dados epidemiológicos sobre UPP na população infantil ainda são escassos na literatura3. A prevalência e a incidência variam entre instituições e podem estar relacionadas fundamentalmente com as diferenças estruturais da idade, uma vez que são considerados clientes pediátricos recém-nascidos, crianças e adolescentes entre 28 dias a 15 anos, ou mais8,10,11. Diretrizes de avaliação e prevenção das UPPs em Pediatria são, usualmente, adaptadas de dados da população adulta, sem considerar as diferenças inerentes da criança, tais como a cabeça proporcionalmente maior e o peso corporal inferior3. Diversos fatores são apontados como de risco para a UPP em crianças, como a idade, o estado nutricional, a oxigenação e a perfusão, a umidade da pele, o tempo de internação e as condições clínicas, frequentemente relacionadas com os recursos humano, técnico e material1,2,12. Desnutrição, imobilidade e forças de fricção estão associadas com a UPP nessa população1,2,9,13. A literatura apresenta três escalas para avaliação de risco da UPP em Pediatria: de Braden Q, Glamorgan e Garvin, e uma em Neonatologia, a Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS)2,3,14. A escala de Braden Q foi traduzida e adaptada para a cultura brasileira e é composta por oito subescalas: mobilidade, atividade, percepção sensorial, umidade, fricção e cisalhamento, nutrição, perfusão tecidual e oxigenação8,9,13. O item mobilidade refere-se à capacidade de mudar e controlar a posição do corpo, e a atividade avalia o grau de atividade física relacionada com a idade. O item percepção sensorial relaciona-se à capacidade de responder de maneira apropriada ao desconforto em função da pressão e ao nível de consciência e sedação. Estes avaliam a intensidade e a duração da pressão2,8,9. Os demais itens da escala analisam a tolerância da pele e das estruturas de suporte, englobando a umidade, definida como o grau de exposição da pele a elementos como transpiração, urina e outros líquidos, e é mensurada segundo a frequência da troca de lençóis e fraldas. A fricção refere-se à capacidade de reposicionamento do corpo na cama e a nutrição, ao padrão de consumo alimentar, via de administração da dieta, nível de albumina sérica e suprimento das necessidades calóricas por idade. O item perfusão tecidual e oxigenação é avaliado por meio da pressão arterial, da saturação de oxigênio, do nível de hemoglobina e do pH sérico2,8,9. Unidades de Tratamento Intensivo são consideradas de maior risco para UPP devido à maior exposição e suscetibilidade dos clientes aos fatores de risco relacionados2,3,10-12,15. Indicadores da incidência de UPP são utilizados como parâmetros de medida da qualidade da assistência e representam um dos itens relacionados com a segurança do paciente5,7. A escala de Braden Q tem se revelado um importante instrumento para a mensuração do risco na população pediátrica. Portanto, estudos com populações diversas são recomendados para testar seu alcance e suas propriedades psicométricas8,9. Dessa forma, o presente trabalho teve como objetivo avaliar as propriedades psicométricas, a confiabilidade e a validade preditiva da versão brasileira da escala de Braden Q. MÉTODOS Este estudo metodológico foi realizado em duas Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas (UTIP) de dois hospitais públicos no município de Campinas, São Paulo. Um hospital é municipal, com 230 leitos, sendo oito leitos de UTIP, que atende crianças com idades entre 29 dias e 15 anos, 11 meses e 29 dias. O outro é um hospital estadual universitário com 403 leitos, dez de UTIP, que atende crianças com idades entre 29 dias a 13 anos, 11 meses e 29 dias. A coleta de dados foi realizada no período de abril a junho de 2013. A população foi constituída por crianças de ambos os sexos, com idades entre 29 dias até 11 anos, 11 meses e 29 dias, internadas no período da coleta de dados. Foram excluídas crianças com UPP prévia à internação na UTIP. Os dados clínicos e sociodemográficos coletados foram: gênero, idade (em meses ou anos) e diagnóstico médico. Os dados referentes ao risco de UPP foram coletados por meio da escala de Braden Q, que foi traduzida e adaptada para a cultura brasileira. A pontuação de cada item variou de um a quatro e a somatória representou os escores totais, que variaram de sete (alto risco) a 28 pontos (ausência de risco)2,8,9,13. Para avaliação das condições da pele, realizou-se um exame físico na internação e durante a hospitalização na UTI, e o levantamento de dados clínicos e exames laboratoriais foram coletados dos sistemas de registros dessas unidades. As UPPs adquiridas durante a internação foram categorizadas segundo a classificação internacional proposta pelo NPUAP1. A coleta de dados foi empregada por meio da escala de Braden Q e de um instrumento de avaliação da pele, por quatro enfermeiros capacitados, dois em cada hospital e em três avaliações consecutivas: nas primeiras 24, 48 e 96 horas após a internação, durante a permanência na unidade ou até que desenvolvesse UPP, alta, óbito ou transferência. A validade preditiva foi avaliada por meio dos cálculos de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e pela construção da curva ROC (receiver operating characteristic)16. Os resultados dela foram descritos por meio de representação gráfica, ponto de corte e intervalo de confiança. A confiabilidade interobservadores foi realizada por duas enfermeiras capacitadas para aplicação da escala e lotadas na UTIP do hospital público municipal. A escala de Braden Q foi avaliada ao mesmo tempo e nas mesmas crianças. A avaliação da confiabilidade foi empregada em apenas uma das UTIPs, pois a amostra necessária foi inferior àquela da validade preditiva, conforme o cálculo amostral. O estudo da concordância entre as observações foi mensurado por meio do coeficiente de correlação intraclasse17,18, o qual varia de zero a um, em que valores mais próximos de um indicam maior grau de concordância entre as medidas18. A análise da consistência interna do instrumento foi avaliada por meio do coeficiente alfa de Cronbach18,19, o qual varia de zero a um, em que valores maiores do que 0,7 indicam confiabilidade entre as medidas18. Para todas as análises, utilizou-se o software estatístico SPSS versão 16.0 e considerou-se um nível de significância igual a 5%16. O presente estudo foi submetido aos Comitês de Ética em Pesquisa de ambas as instituições, com pareceres 273.775/2013 e 331.998/2013, conforme resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. A participação na pesquisa foi voluntária e anônima, e os responsáveis pelos participantes concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.RESULTADOS A amostra para a validade preditiva foi constituída de 79 crianças, com predomínio das menores de um ano (72,6%), seguidas de 18 (22,8%) entre um e cinco anos e quatro (5,0%) maiores de cinco anos. Quarenta e nove crianças (62%) eram do sexo masculino, e a insuficiência respiratória foi o principal diagnóstico responsável pela internação (82%). Na avaliação realizada nas primeiras 24 horas na UTIP, não identificou-se UPP em nenhuma criança. Na segunda, após 48 horas, foram identificados dois casos de UPP, ambas apresentando categoria I e em região occipital. Na terceira, após 96 horas, foram identificadas 11 UPPs em 11 crianças, sendo duas localizadas no pavilhão auditivo (categorias I e II), duas em região nasal (categoria III) e sete em região occipital (categorias I e II). As UPP de estágio III foram criadas em função do uso de prongas nasais para continuous positive airway pressure (CPAP). As UPP foram identificadas apenas no hospital público municipal, apresentando uma prevalência de 21%, em uma amostra de 52 pacientes. A validade preditiva foi calculada na terceira avaliação, com 17 de ponte de corte; sensibilidade de 81,82; especificidade de 69,35; valor preditivo positivo de 32,14; valor preditivo negativo de 95,56 e área sob a curva de 0,77 (IC95% 0,64–0,90), como apresentado na Figura 1. A amostra para avaliar a confiabilidade foi constituída por 42 crianças do hospital público municipal e a correlação intraclasse da reprodutividade foi de 0,82. A consistência interna obteve coeficiente alfa de Cronbach de 0,915, sendo que o item umidade apresentou menor valor, com alfa de 0,861 (Tabela 1). DISCUSSÃO Estudos epidemiológicos sobre UPPs em populações pediátricas são variáveis e estão relacionados com a faixa etária da população estudada e a capacidade de diagnóstico e estadiamento das úlceras dos responsáveis pela coleta de dados. Um estudo de prevalência realizado com 40 crianças entre dois meses e oito anos em uma UTIP encontrou 42,5% de UPP, sendo 38,5% na categoria I, 27% na categoria II e 38,5% na categoria III4. Um estudo multicêntrico europeu realizado em 14 unidades pediátricas com idades variando de 0 a 18 anos identificou uma prevalência de 35% e a maioria das UPPs na categoria I10. Um estudo norte-americano realizado em três UTIPs com 322 crianças, com idades variando entre 21 dias e 8 anos, encontrou uma incidência de 26,7% nos clientes com UPP, num total de 199 úlceras, sendo a maioria (69,8%) nas categorias I e II (27,1%)8. Outro estudo feito com uma amostra de 5.346 crianças de nove UTIPs norte-americanas encontrou uma incidência de 10,2% das UPPs e os fatores relacionados foram: idade superior a dois anos, internação superior a quatro dias e uso de ventilação mecânica ou CPAP11. Em nossa casuística, os locais de maior incidência das UPPs foram as regiões occipital, nasal, queixo, pescoço e lóbulo da orelha, e algumas úlceras tiveram relação com o uso e a fixação de dispositivos. Outros estudos relatam equipamentos de ventilação não invasiva, tubos e cateteres como dispositivos de risco para UPPs20-23. As úlceras em região sacral e calcâneo são descritas como de maior risco em crianças mais velhas e adolescentes2,3,12,15,24. UPPs em Pediatria são uma realidade evidenciada, principalmente, em unidades de tratamento intensivo, o que caracteriza a necessidade de avaliação e documentação dos riscos para sua prevenção1,2,8,9. Na presente casuística, o escore de risco para a UPP foi 17 pontos na escala de Braden Q. Em um estudo semelhante, realizado com a mesma escala, encontrou-se um escore de 16, com sensibilidade, especificidade de 0,88 e 0,58 respectivamente, e área de curva em 0,83. Tais resultados são semelhantes aos deste estudo8. A correlação intraclasse desta casuística demonstrou concordância entre os avaliadores, o que é similar ao estudo de Maia et al.9 com a mesma escala, quando foi encontrado o valor do ICC de 0,998. Nesse mesmo estudo, o valor do coeficiente alfa de Cronbach foi de 0,936, sendo os itens fricção e cisalhamento com menor valor, diferindo-se dos nossos achados, em que o item de menor valor foi a umidade, porém ambos estudos apresentam confiabilidade entre as medidas. Acredita-se que estudos semelhantes devam considerar as bases do crescimento e desenvolvimento para avaliar os fatores de risco específicos, relacionados com as diferenças físicas e de maturidade das funções estabelecidas pela idade. Dessa forma, novas pesquisas devem ser realizadas com amostras maiores e populações que incluam neonatos, adolescentes e crianças com cardiopatias congênitas. CONCLUSÃO Os testes de validade preditiva apontaram o escore 17 como o mais eficiente na predição do risco para UPP na escala de Braden Q, com sensibilidade e especificidade adequadas. Neste estudo, o instrumento demonstrou ser confiável e válido.REFERÊNCIAS 1. 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