Revisão (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2003)
Aspectos Históricos, Éticos e Legais da EstomaterapiaIntroduçãoA Estomaterapia é a especialidade que capacita o enfermeiro técnica e cientificamente para assistir as pessoas com ostomias, feridas, incontinências, fístulas, tubos e cateteres, tanto nos aspectos preventivos, terapêuticos e de reabilitação quanto para a pesquisa e o ensino. O especialista em Estomaterapia é denominado Estomaterapeuta (ET).Neste artigo, temos como objetivo levar ao conhecimento da comunidade em geral alguns dos aspectos históricos, legais e éticos que norteiam a especialidade.  Aspectos Históricos• A origem da EstomaterapiaA história das cirurgias geradoras de ostomias, embora antiga, tem seu marco de desenvolvimento, em 1950, com a técnica de eversão total da mucosa ileal — proposta quase simultaneamente por Turnbull, em Cleveland, e Brooke, em Londres —, adotada até os dias atuais(¹) e que contribuiu para melhor adaptação física dos pacientes à sua condição de ostomizados. Ainda que as técnicas cirúrgicas tenham avançado nesse período, no que se refere à enfermagem em Estomaterapia, segundo Vukovich (1997) e Anderson (1982) citados por Cesaretti; Filippin; Santos (2000)(2), não se encontram registros de sua atuação.A arte e a ciência do cuidar em Estomaterapia nasceu com as enterostomias. Seus precursores foram Norma N. Gill-Thompson e o médico Rupert Turnbull Jr., considerados pais da estomaterapia mundial(¹).Norma Gill foi operada por Turnbull, em 1954, para a realização de ileostomia decorrente de retocolite ulcerativa. Destaca-se que, quatro anos antes, sua avó havia sido colostomizada em conseqüência de câncer no reto. Recém-operada, afligiu-se com a ausência de suporte físico e psicológico para as pessoas ostomizadas e para as que seriam submetidas a cirurgias geradoras de ostomias. Dessa maneira, impulsionada pelo desejo de ajudar pessoas nessas condições, passou a visitar médicos em seus consultórios e vários deles consentiram que ela colaborasse na reabilitação de seus pacientes. Decorrido esse período, no outono de 1958, a convite de Turnbull, juntou-se ao staff da Cleveland Clinic Foundation, desenvolvendo a função de “técnica em ostomia”(1,3,4).Com o sucesso dessa união, surgiram demandas para a criação de um programa de educação em ostomia na própria clínica. Inicialmente, somente os ostomizados tinham o status de alunos, no entanto, rapidamente, profissionais da área da saúde de várias partes do mundo vieram para aprender sobre as técnicas de reabilitação de ostomizados desenvolvidas por Gill e Turnbull. Assim, em 1961, foi criado oficialmente o primeiro curso de Estomaterapia do mundo, concedido o título de Estomaterapeuta aos formados e Norma Gill considerada a primeira ET da história(1,3,4).Na primeira década, a ênfase dos cursos, sem dúvida, estava voltada para a reabilitação de pacientes com enterostomias(1). Todavia, a partir da década de 1970 foram introduzidas, no conteúdo dos cursos, as demais áreas que compõem a especialidade atual, conforme apresentadas anteriormente(5).Até 1979, a Estomaterapia podia ser exercida por outros profissionais da saúde e por leigos, como é caso de Norma Gill. A partir de 1980, foi determinado pelo World Council of Enterostomal Therapists (WCET) que essa atividade seria desenvolvida exclusivamente por enfermeiros(6).O WCET, órgão oficial da Estomaterapia mundial, tem como principal finalidade a promoção dos especialistas e a regulamentação da especialidade em todo o mundo. Foi fundado em 18 de maio de 1978, em Milão, Itália, durante o primeiro congresso de Estomaterapia, realizado em conjunto com a Associação Internacional dos Ostomizados, tendo Norma Gill como idealizadora, fundadora e primeira presidente(1, 7).• Estomaterapia no BrasilEmbora a especialidade tenha sido formalmente instituída no Brasil em 1990, na década de 80 algumas enfermeiras partiram para o exterior em busca de formação especializada. Uma delas foi a colega ET Profª. Drª. Vera Lúcia C. G. Santos, responsável pela criação do primeiro curso de especialização no Brasil, na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), exclusivo até 1998. Atualmente, contamos com mais três cursos, localizados nas Universidades de Taubaté, Estadual do Ceará e Federal de Juiz de Fora. Dois desses estão em fase de obtenção de credenciamento do WCET e, para isso, contam com a assessoria da sociedade.Em dezembro de 2002, no banco de dados da SOBEST encontravam-se registrados 214 ETs formados no Brasil e no exterior, porém até dezembro de 2003 esse número subirá para 270. A perspectiva é que nos próximos anos sejam formados cerca de 80 especialistas anualmente, oriundos dos cursos existentes até então. O maior percentual de ETs está do estado de São Paulo, seguido pelo Rio de Janeiro, que nos últimos três anos teve um crescimento acelerado em função da existência do Curso de Taubaté. Com exceção de Rondônia e Amapá, onde infelizmente ainda não existe nenhum ET, nos demais estados existe pelo menos um.Como podemos ver, esse número de especialistas ainda é muito pequeno para as demandas de nosso país e vários deles não mais exercem atividades relacionadas à Estomaterapia. Certamente que outros programas deverão ser desenvolvidos, seguindo os critérios, principalmente nas regiões Norte e Nordeste do país, a fim de que mais enfermeiros possam ser capacitados para promover assistência qualificada nessa especialidade.• O Nascimento da SOBESTA SOBEST nasceu de um pequeno grupo de estudos, criado em 1984, denominado Grupo de Interesse Clínico em Enfermagem em Enteroestomaterapia – GICEE, posteriormente chamado de Grupo de Enfermagem em Enteroestomaterapia – GEE e, por último, Grupo de Enfermagem em Estomaterapia – GEEst), formado por profissionais interessados na área e que promovia atividades científicas, tais como reuniões, simpósios e cursos de extensão. Infelizmente, esse grupo foi desativado em 1986, não oficialmente, por dificuldades na obtenção de recursos financeiros para sua divulgação e manutenção(8).Com a implantação da especialidade e a existência de maior número de especialistas, sentiuse a necessidade de reativar as atividades científicas do grupo. Desta feita, não mais como Grupo de Enfermagem, mas como uma sociedade multidisciplinar. Assim, em 4 de dezembro de 1992, nas dependências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, foi fundada a Sociedade Brasileira de Estomaterapia – SOBEST, criado seu estatuto e eleita a primeira diretoria, os conselhos e o delegado internacional, por meio de voto. Como sociedade multidisciplinar, de caráter científico e cultural, fundamenta-se nas bases éticas e filosóficas da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), em nível nacional, e nas do World Council of Enterostomal Therapists (WCET) – an association of nurses (WCET), em nível internacional(8).A finalidade da SOBEST é o desenvolvimento técnico e científico de seus associados, da comunidade de Enfermagem e de profissionais da área da saúde, voltados para a assistência às pessoas com ostomias, fístulas, tubos, cateteres e drenos, feridas agudas e crônicas e incontinências anal e urinária, nos seus aspectos preventivos, terapêuticos e de reabilitação, em busca da melhoria da qualidade de vida. Seus membros qualificam-se em: Plenos (estomaterapeutas formados em cursos reconhecidos pelo WCET e pela SOBEST); Associados (enfermeiros); Colaboradores (profissionais não enfermeiros); Institucionais (pessoas jurídicas) e Acadêmicos(9).Aspectos Éticos e Legais• O Exercício da Estomaterapia A abordagem ética e legal da Estomaterapia poderá ser analisada sob duas vertentes: a formação do Estomaterapeuta e o exercício profissional. Quanto à formação, será discutida posteriormente. No que se refere ao exercício da Estomaterapia, como em qualquer outra especialidade da enfermagem, está fundamenta na lei do exercício profissional. A lei assegura ao Enfermeiro o exercício da Enfermagem, atribuindo-lhe os cuidados e tratamentos de alta complexidade. Todavia, não se pode omitir que a formação recebida na graduação garante ao Enfermeiro visão generalista do cuidar.Fazendo analogia com uma árvore e seus galhos, podemos considerar a ciência da Enfermagem como árvore e as especialidades como seus galhos. Como árvore temos conhecimentos genéricos e comuns, que nos garantem o exercício legal da profissão. Com a evolução científica, todavia, tornou-se necessária a existência de e n f e r m e i r o s especialistas, que com o conhecimento geral e vertical adquirem maior competência e visão clínica mais acurada para o cuidado especializado que o enfermeiro não especialista. Sendo assim, é fundamental que enfermeiros com interesse em atividades relacionadas à Estomaterapia busquem a formação especializada por meio de cursos formais e reconhecidos pelos órgãos de regulamentação. Na impossibilidade, é imprescindível a realização de cursos de atualização/aprimoramento. Essa busca pelo conhecimento especializado é primordial para capacitar o profissional no exercício seguro da Estomaterapia, evitando a imprudência, a negligência no trato dos clientes/pacientes e, também, os riscos das responsabilidades civis, éticas e criminais, por iatrogenias.O enfermeiro deve estar atento, pois cada vez mais os clientes estão conscientes de seus direitos de cidadãos e podem por intermédio de órgãos de proteção ao consumidor ou de advogados formular denúncia aos Conselhos Regionais e simultaneamente apresentar queixa crime à Polícia e facilmente reivindicar indenizações por danos morais e materiais.Essa advertência envolve a necessidade de conhecer a figura jurídica denominada crime. Crime é conceituado como infração da lei, resultante de ato danoso praticado por agente imputável e pode ser praticado com a intenção de cometê-lo ou não. Quando existe intenção, denomina-se crime doloso, e culposo quando praticado sem intenção. O crime culposo pode ser caracterizado por: negligência – não fazer certo; imprudência – fazer errado e imperícia – não poder fazer(10). O ET ao realizar qualquer procedimento deve certificar-se de que não cometerá atos. Pelos exemplos 2 e 3, tentaremos facilitar a compreensão do leitor a respeito desse aspecto jurídico.ET Glória e Norma Gill (cortesia de Glória Marcondes)Ex. 1. O enfermeiro não especialista, sem treino para fazer desbridamento com instrumental cortante, ao realizar o procedimento lesa tendão provocando prejuízo ao paciente.Ex. 2. O enfermeiro que não planeja a assistência adequadamente ou planeja errado e o paciente desenvolve, por exemplo, úlcera de pressão, dermatite ou lesão periestoma ou perineal. No exemplo 1, verifica-se que, embora habilitado legalmente, pois a lei do exercício profissional confere ao enfermeiro “cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica...” (artigo 11, alínea m)11, o profissional sabia de antemão não estar capacitado para o procedimento e, mesmo assim, agiu causando danos ao paciente. Nesse caso houve crime culposo, por imprudência, praticado por enfermeiro não perito. No segundo exemplo, o profissional agiu com imprudência e negligência e da mesma forma cometeu crime culposo. Nessas situações, o profissional fica sujeito às cominações legais, civis, criminais, além das punições previstas no código de ética da enfermagem.Assim sendo, torna-se imperativo que o enfermeiro com interesse nas áreas de atuação da Estomaterapia firme o conhecimento técnico e científico, a fim de obter competência que o capacite a exercer a especialidade sem riscos. Por outro lado, não basta ter especialização em Estomaterapia, é necessário aprimoramento contínuo, para o ET manter-se sempre habilitado e capacitado para o exercício da mesma.  Aspectos Éticos e Legais• A Formação do EstomaterapeutaQuanto aos aspectos relacionados à formação, a Estomaterapia segue diretrizes nacionais e internacionais. As nacionais são regulamentadas pelo Ministério de Educação e Cultura, pelos órgãos formadores e pela SOBEST. No Brasil, é considerado curso de Pós-Graduação latu senso – nível especialização. Quanto às normas internacionais, todos devem seguir as diretrizes propostas pelo órgão principal da Estomaterapia mundial, que é o WCET, a fim de obter reconhecimento. Um dos principais papéis educativos do WCET é a regulamentação da educação em Estomaterapia no mundo. Por meio do seu Comitê de Educação são criadas as diretrizes curriculares para o credenciamento de novos cursos1, bem como recredenciamento dos cursos em andamento. Tais diretrizes têm por objetivo uniformizar a especialidade e garantir a qualidade da educação em Estomaterapia. As principais diretrizes são2:• o curso/programa deverá ser coordenado por ET. Não havendo essa possibilidade, a instituição deverá solicitar um consultor em Estomaterapia para o desenvolvimento ou revisão do programa;• o ET coordenador ou consultor do curso/ programa deve ter realizado o curso de Estomaterapia em programas reconhecidos pelo WCET; • o ET coordenador ou consultor do programa deve ser membro ativo do WCET;• a carga horária mínima deve ter 160 horas de aulas teóricas e 160 de prática de campo• o curso/programa pode ser desenvolvido em tempo integral e concentrado, parcial, extensivo ou a distância;• o curso/programa deve incluir processo sistemático e contínuo de avaliações de conhecimento tanto teórico quanto prático; • o currículo do curso/programa deve incluir conteúdo de todas as áreas de abrangência da Estomaterapia (ostomias, feridas, fístula, tubos e incontinências), educação, pesquisa, gerenciamento da assistência e desenvolvimento profissional; • o candidato ao curso/programa deve ser graduado em enfermagem e estar registrado no conselho regional;• o curso/programa deve ser reconhecido pela Sociedade de Estomaterapia local3;• os ETs supervisores de campo deverão ter se especializado em cursos/programas de estomaterapia credenciados pelo WCET;• a relação ideal de alunos para cada supervisor de campo não deve ser maior que 2:1;• o corpo docente deve ser composto por profissionais especializados nas respectivas áreas do conteúdo programático, tais como: estomaterapia, enfermagem, administração, dermatologia, gastroenterologia, assistência domiciliária e cuidados paliativos, nutricionição, oncologia, farmácia, médica (coloproctologistas, ginecologistas, vasculares, plásticos, urologistas); radiologia, fisiátria, fisioterapia, psicologia, assistência social etc;• os alunos devem conhecer todos os produtos disponíveis no país para a assistência em estomaterapia;• os alunos devem ser encorajados a filiar-se ao WCET como membros associados no decorrer do curso e como membros plenos após a conclusão do mesmo;• quando o curso/programa estiver sendo implantado pela primeira vez no país, poderá ser solicitado tutor do WCET;• o coordenador do curso/programa deverá exigir certificado de proficiência na língua portuguesa dos alunos oriundos de países que não falam português;• os livros e os materiais de referência devem ser atualizados;• os interessados em desenvolver um curso/ programa de educação em estomaterapia ou adequar um curso/programa já existente para o reconhecimento do WCET devem solicitar ao escritório central do conselho os formulários para credenciamento. Todos os programas são revisados a cada quatro anos pelo Comitê de Educação do WCET, a fim de assegurar o cumprimento das diretrizes estabelecidas.É importante enfatizar que os documentos encaminhados para o credenciamento são analisados por membros do Comitê de Educação que fornecem pareceres baseados nos critérios preestabelecidos pelo conselho. O Comitê de Educação atual é formado por 17 membros de vários países, e dois deles são representantes brasileiros.Não poderíamos deixar de salientar que como parte do papel educativo do WCET está a realização de congressos, nos quais pessoas dos mais variados países – profissionais da saúde e da indústria de tecnologias para o cuidado em Estomaterapia – reúnem-se para trocar experiências, apresentar a evolução tecnológica e outros. Tais congressos, inicialmente, desenvolviam-se anualmente, no entanto, a partir de 1982(7) passaram a acontecer a cada dois anos e cresceram não somente em número de participantes, mas principalmente em conteúdo científico, permitindo a atualização dos congressistas.Os países interessados em sediar o congresso devem apresentar sua candidatura ao WCET com no mínimo seis anos de antecedência. O Brasil teve a honra de ter sua candidatura aceita para sediar o 15º Congresso Mundial de Estomaterapeutas, primeiro na América Latina, a ser realizado em maio de 20044, em Florianópolis-SC. Essa é uma grande oportunidade de divulgar a Estomaterapia brasileira para o mundo e para o próprio Brasil.Além do congresso, o WCET publica, trimestralmente, artigos relevantes de profissionais de todo o mundo na revista do conselho, denominada World Council of Enterostomal Therapists Journal. Outra fonte de educação é a internet. Embora não interativa, é possível a obtenção de dados históricos relevantes da Estomaterapia, facilitando, assim, que mais pessoas possam conhecer a nossa especialidade. • O papel educativo da SOBESTO papel da SOBEST como entidade educativa está pautado no seu estatuto. Ao longo de sua existência, foram realizadas inúmeras e importantes realizações em âmbito nacional e internacional, tais como: apoio à implementação de cursos de especialização, congressos, simpósios, jornadas, cursos, reuniões científicas, elaboração de pareceres técnicos, entre outras. Além da promoção de atividades científicas, os esforços dos membros das diretorias anteriores e da atual também estão voltados para a divulgação Enfermagem em Estomaterapia e seu fortalecimento, com o propósito de conquistar, firmar espaço para atuação exclusivamente como ETs nas intuições e aumentar o número desses profissionais no país, ainda insatisfatório para as demandas que possuímos, como apresentado anteriormente.Duas das últimas realizações da SOBEST, foram a criação dessa revista e o site. A Revista Estima tornou-se o veículo oficial de comunicação da sociedade e se propõem a editar temas relevantes e que contribuam para a educação ou o aprimoramento dos membros da SOBEST e dos profissionais da saúde envolvidos com Estomaterapia. Além disso, nosso desejo é que os profissionais brasileiros tenham um veículo especializado de publicação.Outra preocupação da SOBEST diz respeito à garantia da qualidade da especialidade. Embora para ser ET o enfermeiro deva fazer curso formal de especialização, a SOBEST considera que a obtenção de um certificado reconhecido pelos órgãos de educação não garante permanentemente a qualificação especializada dos enfermeiros Estomaterapeutas, pois o conhecimento muda velozmente e na mesma proporção nos tornamos desatualizados. Dessa forma, é necessário que cada profissional busque aprimoramento contínuo, garantindo, assim, a renovação do seu conhecimento. Nesse sentido e com a preocupação de manter a qualidade da Estomaterapia no Brasil, a SOBEST instituiu em seu estatuto a titulação dos Estomaterapeutas membros ativos da sociedade e formados em escolas reconhecidas tanto por ela quanto pelo WCET. Essa titulação representa para os ETs um “selo” de qualidade. O primeiro “selo” foi, graciosamente, conferido pela SOBEST, em São Paulo, no dia 15 de junho de 2003 durante a cerimônia de abertura do I Simpósio Brasileiro de Estomaterapia, a 120 ETs membros ativos na sociedade. Porém, a conquista dos próximos “selos” deverá ser de responsabilidade de cada profissional, por processo seletivo predeterminado pelo Conselho Científico da SOBEST, cujas exigências estão sendo devidamente estruturadas para aprovação na Assembléia Geral Ordinária.ConsideraçõesGraças ao intenso trabalho de todos aqueles que fizeram e fazem a história da especialidade, a Estomaterapia está presente e oficializada em todos os continentes. Todavia está muito longe de alcançar a missão estabelecida pela nossa precursora de que “toda pessoa com estoma, feridas, incontinências, fístulas, tubos e drenos possa ser assistido por um Estomaterapeuta”. Por outro lado, a especialidade não poderá crescer de forma desordenada, sendo, portanto, necessário o cumprimento das diretrizes educacionais para garantir a formação qualificada aos enfermeiros, a fim de que os pacientes possam ser atendidos com competência e habilidade.