Revisão - Métodos e Coberturas Utilizados para Prevenir e Tratar Lesões de Pele em Recém-Nascidos (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2013)
Resumo Este estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura que teve como objetivo analisar as publicações relacionadas aos métodos e coberturas para prevenir e tratar lesões de pele em neonatos. Tal busca ocorreu no período de janeiro de 2011 e teve como descritores Prevenção e controle, Recém-nascido, Pele, Terapêutica, Cuidado, Tratamento, Higiene da pele, Infecção da ferida operatória, Cicatrização de feridas, Curativos e Ferimentos e lesões. As bases de dados utilizadas foram LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCIELO e BDENF (Base de Dados de Enfermagem). Identificaram-se quatorze artigos disponíveis na íntegra, publicados entre os anos de 2005 a 2010, sendo os mesmos analisados e discutidos. A pesquisa revelou uma diversidade de métodos relacionados ao tema, subdivididos nas categorias: cuidado com o banho e higiene íntima; proteção da pele durante procedimentos invasivos e dolorosos; manutenção da integridade cutânea e prevenção e tratamento de infecções.Descritores: Prevenção e controle. Recém-nascido. Pele. Terapêutica.AbstractThis was an integrative literature review of methods and dressings used for preventing and treating skin lesions in neonates. This search was conducted in January 2011 using the descriptors: Prevention and Control, Newborn Infant, Skin, Therapeutics, Care, Treatment, Skin Care, Surgical Wound Infection, Wound Healing, Bandages, and Wounds and Injuries. The databases used were the Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS), the Scientific Electronic Library Online (SCIELO) and the Brazilian Database of Nursing (BDENF). Fourteen full articles published between the 2005 and 2010 were retrieved and reviewed. Several methods related to the topic were identified and divided into the following categories: care with bathing and personal hygiene, skin protection during invasive and painful procedures, maintenance of skin integrity, and prevention and treatment of infections.Descriptors: Prevention and control. Newborn. Skin. Therapy.ResumenEste estudio consiste en una revisión bibliográfica integrada que tiene como objetivo analizar las publicaciones relacionadas con los métodos de prevención y tratamiento de lesiones de la piel en los recién nacidos. Esta búsqueda se llevó a cabo en el mes de enero de 2011 y tuvo como palabras claves: Prevención y Control, recién nacido, piel, tratamiento, atención, higiene de la piel, infección de la herida quirúrgica, cicatrización de heridas, curación, heridas y lesiones. Las bases de datos utilizadas fueron LILACS (América Latina y el Caribe en Ciencias de la Salud), SCIELO y BDENF (Base de datos de Enfermería). Se identificaron catorce artículos disponibles en su totalidad, publicados entre los años 2005 a 2010, siendo los mismos analizados y discutidos. La investigación demostró una variedad de métodos relacionados con el tema, divididos en categorías: cuidado con el baño y la higiene personal, protección de la piel durante los procedimientos invasivos y dolorosos, mantenimiento de la integridad de la piel; prevención y tratamiento de las infecciones.Descriptores: Prevención y control. Recién nacido. La Piel. Terapia.IntroduçãoO cuidado ao recém-nascido (RN) representa constante desafio para a equipe de saúde, tendo em vista as peculiaridades que o envolve mediante sua idade gestacional (IG) e peso ao nascer. O surgimento de coberturas de tecnologia avançada associado ao conhecimento sobre o manejo adequado com a pele do neonato contribui para melhor assistência em enfermagem com a redução da mortalidade nesta faixa etária.1A assistência de enfermagem neonatal deve estar voltada para diminuir o tempo de permanência destes pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI), prevenindo riscos físicos, químicos, biológicos e até mecânicos, que colaboram para o desenvolvimento de lesões de pele e aumento da morbi-mortalidade, principalmente, em neonatos imaturos.1A maturidade orgânica de um RN é proporcional a sua IG e, para sua avaliação, a Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica como neonato imaturo aquele com peso menor ou igual a 2.500g. Caso o peso não esteja especificado, consideram-se os recém-nascidos de mães com IG inferior a 37 semanas. Outra classificação é dada a partir do gráfico de crescimento intra-uterino criado por Battaglia e Lubchenco de 1967, que relaciona a IG com o peso ao nascer, como resultado, o neonato se enquadra em percentis que vão de 10 a 90. Aquele que estiver acima de 90 % é grande para IG; entre 90% e 10% é considerado adequado para IG e abaixo de 10% é pequeno para idade gestacional.2Tais informações são de extrema relevância, pois a maturidade cutânea do neonato depende do grau de desenvolvimento dos sistemas orgânicos, visto que estes fornecerão os fatores de proteção necessários em cada fase de crescimento.3 Dentre os fatores de proteção inerentes ao neonato, como a presença de lanugem, vérnix caseoso e pH, a principal diferença entre a pele dos RN a termo e dos recém-nascidos pré-termo (RNPT), está na constituição e maturidade do extrato córneo, que tem como funções básicas conservar a água corporal e funcionar como barreira de proteção.4Mesmo na ausência de fatores adicionais predisponentes à formação de lesões como a prematuridade e determinadas doenças, o perfil destes pacientes torna muitos procedimentos propícios a complicações devido ao grau de fragilidade. Independente do motivo da internação a pele do neonato sofre injúrias constantes decorrentes de fatores como uso de drenos, cateteres, adesivos, eletrodos, sensores, tubos, ferida operatória, pressão, umidade, fricção, cisalhamento, bolsas coletoras, estomias, soluções tópicas (lesão química) e banho precoce.Nesta ótica, a assistência de enfermagem ao RN consiste em manter a integridade da pele, avaliar as suas condições, prevenir fatores de risco, indicar o tratamento ideal para as lesões existentes por meio do uso de produtos e coberturas adequados. Estes são importantes passos do cuidado neonatal que exigem do profissional de saúde rigoroso plano de cuidados, a fim de não comprometer o desenvolvimento do mesmo.5,6Diante do exposto, esta pesquisa traz como questão norteadora identificar quais estudos foram produzidos sobre prevenção e tratamento de lesões de pele em neonatos. Assim, tal estudo visa contribuir para aprofundar os conhecimentos dos profissionais de enfermagem, no sentido de direcioná-los para o manejo adequado com a pele do neonato, contribuir para a prevenção de lesões e infecções, e selecionar produtos compatíveis com as necessidades, sendo estas tão singulares. Este trabalho torna-se relevante à medida que poderá subsidiar novos estudos relacionados à temática e a práxis da enfermagem, além de contribuir para divulgação na comunidade científica.ObjetivoAnalisar as publicações relacionadas aos métodos e coberturas para prevenir e tratar lesões de pele em recém-nascidos.MétodosTrata-se de uma revisão integrativa de literatura, guiada pela questão norteadora referida anteriormente. Este tipo de estudo visa agrupar, analisar e sintetizar os resultados de pesquisa a partir de fontes secundárias sobre o tema previamente estabelecido, proporcionando subsídios para aprofundar os conhecimentos acerca da temática proposta, visto que, a pesquisa bibliográfica representa uma excelente forma de iniciar e aprofundar os conhecimentos acerca de um tema específico.Foram utilizados como critérios de inclusão:• Artigos disponíveis eletronicamente, na íntegra, em português, entre os anos de 2005 a 2010;• Descritores Prevenção e controle, Recém-nascido, Pele e Terapêutica, selecionados de acordo com o tema e a questão da pesquisa;• Faixa etária de zero a vinte e oito dias de vida.A busca ocorreu no mês de Janeiro de 2011. Os descritores foram pesquisados isolados e em seguida combinados para maior aprofundamento do estudo. Foram utilizadas as bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCIELO e BDENF (Base de Dados de Enfermagem), indexadas à BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) e disponíveis no website: http://www.bireme.br/php/index.php.Após iniciar a busca, observou-se a necessidade de se introduzir outros descritores encontrados na literatura com conceitos semelhantes cadastrados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), tais como: Cuidado, Tratamento, Higiene da pele, Infecção da ferida operatória, Cicatrização de feridas, Curativos e Ferimentos e lesões.Ao utilizar os descritores isoladamente nas bases de dados citadas, concluiu-se a fase inicial da pesquisa onde foram encontrados os resultados ilustrados na Tabela 1.Em seguida, a pesquisa foi refinada a partir da combinação do descritor Recém-nascido aos pares com os demais em cada base de dados, visto que o foco da pesquisa apresentava tal faixa etária.A combinação dos descritores acima apresentada resultou em vinte e cinco artigos.Tabela 1 - Artigos publicados no período de 2005 a 2010, de acordo com os descritores isolados e bases de dados.Quadro 1 - Artigos publicados no período de 2005 a 201, segundo a combinação de descritores e base de dados.Desses, onze eram repetidos, restando assim quatorze artigos originais. Os demais descritores combinados não são citados por não apresentarem artigos em nenhuma base de dados ou não perfazerem algum dos critérios de inclusão da pesquisa. Na tentativa de refinar ainda mais a pesquisa, foram somados os descritores Recémnascido e Pele, sendo os mesmos combinados com Prevenção e controle, Curativos, Tratamento e Cuidado.Tal processo gerou um novo artigo e outros onze repetidos entre as bases de dados pesquisadas. O mesmo foi feito associando-se os descritores Recém-nascidos e Ferimentos e lesões, combinando-os com Cuidado e Prevenção e Controle obtendo-se apenas um artigo e sendo este repetido.Após leitura e análise, os artigos foram separados em quatro categorias para melhor organização dos mesmos, a saber: Cuidados relacionados ao banho e higiene da pele, Cuidados relacionados a procedimentos invasivos e dolorosos, Cuidados relacionados à manutenção da integridade cutânea, Cuidados relacionados à prevenção e tratamento de infecções cutâneas.ResultadosEsta revisão foi constituída de quatorze artigos científicos, selecionados pelos critérios de inclusão previamente estabelecidos, cujo resultado está apresentado no Quadro 1.O cuidado com o banho foi apontado em quatro artigos. Em relação à higiene íntima, foram encontrados três artigos que continham informações a cerca das diferenças destes procedimentos para RN a termo e RNPT. Dentre as orientações, está o momento indicado para estes procedimentos, frequência, duração, técnica utilizada e uso de produtos adequados para estes fins. Apenas um artigo encontrado citou a ocorrência de dermatite de fralda, sua etiologia, métodos de tratamento e prevenção.Em relação às punções venosas, três trabalhos citaram as complicações mais freqüentes: flebite, infiltração, dobra do cateter e remoção acidental, como as intercorrências mais comuns. Seis artigos traziam orientações sobre o tempo de permanência, manutenção adequada do acesso, como evitar danos à pele, além de medidas preventivas para punções periféricas e centrais. Foi dada ênfase sobre os produtos mais utilizados para fixação dos dispositivos e as técnicas de curativo recomendadas.Dois artigos abordaram as principais lesões cutâneas associadas à ventilação mecânica (VM), orientando como minimizar os riscos pelo uso de prongas nasais e tubo orotraqueal (TOT).Todos os trabalhos analisados enfatizavam a prevenção como conduta primária para manutenção da integridade cutânea, e trouxeram sugestões relacionadas a diversos procedimentos tanto preventivos quanto terapêuticos, tais como: a antissepsia da pele, a fixação e remoção de dispositivos. A mudança de decúbito foi mencionada em três artigos. Além de orientações relacionadas a procedimentos, foram apontados os produtos ditos como mais lesivos, os mais indicados e as coberturas recomendadas para prevenir e tratar lesões em todos os procedimentos citados acima, sendo eles: óleos emolientes (quatro artigos), filmes transparente estéril e não estéril hidrogel em placa e hidrocolóide (três artigos).Quadro 2 - Artigos puclicados no período de 2005 a 2010, segundo título, autores e ano de puclicação.Um dos trabalhos revela uma pesquisa de teste microbiológico em dez RN’s de peso < 1.500g e IG 32 semanas, em uso de filme transparente semipermeável. Nos resultados não houve achados de crescimento microbiano além do esperado em relação a um RNPT. A pesquisa cita suas vantagens como a propriedade de aderir apenas à pele íntegra, ser seletiva a penetração de microrganismos e fácil remoção com água destilada ou óleos evitando laceração. A utilização do hidrocolóide fino ou o filme transparente para fixação é apontada como método eficaz, assim como, a preferência de eletrodos de monitorização cardíaca a base de resina vegetal. A tintura de benjoim a 20% é proscrita pela forte adesão à pele e conter ácidos que podem causar reações imediatas e tardias.Com relação à prevenção e tratamento de lesões de pele, um dos artigos adverte sobre os riscos que o neonato corre em desenvolver infecções decorrentes de alguma lesão cutânea. O cuidado com o cordão umbilical é abordado em um artigo com orientações sobre forma e frequência de limpeza para este fim. O uso de medicamentos também é abordado em dois artigos, sendo enfatizada a importância de se conhecer o agente etiológico e a devida prescrição relacionada ao problema.Discussão• Cuidados relacionados ao banho e higiene da pelePostergar o banho ao máximo e realizá-lo o mais rápido possível é recomendado para evitar a perda de calor.7-9 Existe um consenso de que a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) representa um ambiente que apesar de necessário, traz efeitos nocivos. E, junto às peculiaridades do tegumento do RN e RNPT, aumentam o risco de lesões de pele. Para o RN termo, orienta-se o banho duas a três vezes por semana com água estéril morna, alternando a introdução de sabão líquido neutro e bolas de algodão, 7-9 e em RNPT, não é aconselhado adição saponácea.7 O banho inicial está indicado após a segunda semana, e em seguida, realizá-lo três vezes por semana, com duração máxima de cinco minutos. Acrescentam ainda solução de clorexidina 0,5%, pois apesar de absorvida não é tóxica para a pele do RN.10 A realização da higiene íntima com sabonete líquido neutro, água morna e bolas de algodão, é indicada para RN termo,9-11 já para RNPT com peso < 1.500g, deve-se usar apenas água destilada estéril.9,10 O uso de sabonetes aumenta o pH, interfere na proteção fisiológica e provoca mudanças na microbiota normal desfazendo o manto ácido, além de causar secura e descamação da pele, principalmente quando usado rotineiramente e que contenha tintura ou fragrância.Devido à alta capacidade absortiva de substâncias, o sabão deve ser evitado neste período, onde a conduta correta é determinante para o início da maturação do extrato córneo nesta faixa etária.9A ocorrência de dermatite associada à incontinência está relacionada não só com a suscetibilidade clínica do RN, mas principalmente ao manejo e rotina de troca inadequada.11 Portanto, pode ser evitada por meio de medidas como: remoção da oclusão local promovendo o mínimo de ventilação; evitar ao máximo contato com urina e fezes; a troca deve ser feita a cada hora, preferindo fraldas descartáveis as pano, pois estas, além de ter maior mão de obra, necessitam de lavagem e fervura correta. As fraldas do tipo super absorventes estão indicadas. Contudo, deve-se restringir o uso de lencinhos umedecidos e utilizálo apenas em situações de locomoção, removendo todo seu resíduo com água, pois o mesmo contém sabão que, em uso contínuo, lesa a barreira cutânea.11• Cuidados relacionados a procedimentos invasivos e dolorososAs recomendações para acesso periférico incluem a escolha do local da punção, manutenção do mesmo o máximo de tempo possível e trocá-lo quando houver sinais clínicos de complicações. Como medidas preventivas, evitar punções desnecessárias e optar por cateteres de qualidade, preferencialmente de teflon e menor calibre, este evita irritação mecânica na parede do vaso, além da vigilância contínua.12-14O manuseio do neonato deve ser feito de forma humanizada e única; o sucesso do cuidado também está relacionado ao tempo de experiência e habilidade técnica do profissional. Estes fatores associados ao uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPI’s) e obediência às normas de biossegurança são medidas que reduzem a exposição mútua e ocorrência de complicações na execução dos procedimentos.9,10Em estudo comparativo o uso apenas de fita adesiva é proscrito, pois não sendo estéril propicia transmissão microbiana e causa lesões diretas a pele ao fixar. O curativo oclusivo com gaze estéril e fita adesiva foi o mais indicado, tendo como única desvantagem a necessidade de remoção para visualização; desvantagem esta que o filme transparente de poliuretano não traz, porém seu uso foi contraindicado alegando tempo de permanência menor e maior risco de infiltração.12,15Já sobre os cateteres centrais, o de inserção periférica (PICC) é mais recomendado, porém exige maior atenção quanto à inserção e manipulação.Indicado como meio de diminuir o desgaste de repetidas punções periféricas e quando há necessidade de infusão endovenosa por períodos prolongados (> seis dias).10,13 O filme transparente é indicado para este fim, trocando a cada sete dias ou quando as bordas estiverem soltas ou sujas de sangue. Os cuidados preventivos com o PICC envolvem lavar com água destilada, trocar multivias a cada 48h e limpá-las com álcool a 70% antes do manuseio. Em caso de complicações, remover de imediato.13Hiperemia, sangramento, formação de crostas, necrose e destruição parcial ou total do septo nasal, são as lesões mais comuns quando se usa prongas. É pouco provável a não ocorrência destes tipos de lesão, pois seu uso já é um fator de risco, mas é possível minimizar os riscos por meio da adequação do tamanho, posicionamento, fixação e umidificação corretas das prongas, evitando escape de ar, fricção local, deformidade de fácies e lesão de mucosa por ressecamento. O hidrocolóide fino na base de fixação da pronga ajuda neste contexto.16 As principais lesões dérmicas associadas à VM decorrem da fixação do TOT inadequada. Estas e outras iatrogenias são evitadas não usando adesivos muito aderentes para fixar a cânula, abolir a tintura de benjoim pela sua alta aderência e toxicidade, evitar trocas frequentes da fixação e pressão sobre a mucosa evitando lesões desnecessárias.17• Cuidados relacionados à manutenção da integridade cutâneaA prevenção é a conduta primária neste aspecto, assim, várias recomendações devem ser seguidas no intuito de atingir tal objetivo. Há unanimidade sobre a remoção de resíduos na pele de qualquer solução após sua utilização com água ou soro fisiológico 0,9%, evitando lesões posteriores. A antissepsia com soluções tópicas, dependendo do tipo, tempo de exposição e absorção, podem causar lesões de graus variados.Em estudo comparativo, afirma-se que o uso de álcool a 70% é mais frequente pelo baixo custo, porém é muito absorvível e inseguro podendo causar queimaduras. O polivinilpirolidona (PVPI) é proscrito pela longa permanência no sangue aumentando os riscos de toxicidade e desenvolvimento de hipotireoidismo neonatal. A clorexidina é de escolha pelo maior custo e benefício, diminuindo a colonização local; deve ser usada isoladamente embebida em algodão e com aplicação máxima de duas vezes em dez segundos em cada procedimento.9Para fixar e remover dispositivos da pele, os procedimentos devem ser realizados lenta e delicadamente ao manuseio. As recomendações preventivas envolvem não pressionar o local durante a aplicação do adesivo, reduzir ao máximo o tamanho e preferir os hipoalergênicos.7-10 Na remoção dos adesivos recomenda-se posterga-la ao máximo, usar cotonete embebido em soro fisiológico, água destilada ou óleo mineral.7 É indicado imobilizar o membro puncionado, evitando perda acidental usando talas com algodão e gaze na interface do esparadrapo ou atadura.7,12,14Com relação à mudança de decúbito, deve ser realizada a cada 2 a 3 horas, a depender da condição do neonato, justificando que a pressão no leito causa necrose mais fácil e rápido que no adulto, além do desconforto.7,9 O posicionamento e alinhamento do RN devem ser feitos manualmente ou por meio de tecidos desprovidos de pressão dando preferência a posição fetal.10No que diz respeito ao uso de coberturas especiais o filme transparente (estéril e não estéril), hidrogel em placa e hidrocolóide devem ser utilizados na prevenção de traumas e tratamento de feridas.13,15,17 Quanto ao uso de óleos emolientes (exceto os de origem cosmética) a base de petrolato, girassol, canola, lanolina e mineral, podem ser utilizados como alternativa de prevenir e tratar lesões cutâneas. Ainda relacionado ao óleo, estudos afirmam a não comprovação de proteção contra invasão bacteriana, consenso sobre seu uso ou padronização de um tipo específico. Um deles revela pesquisa onde houve maior risco de sepse bacteriana com seu uso.9,18 Seu poder lubrificante, protetor do extrato córneo, atua auxiliando na sua maturação principalmente nas primeiras duas semanas, na prevenção de assaduras e com resultados positivos em feridas cutâneas em apenas cinco dias com aplicação duas vezes ao dia.7• Cuidados relacionados à prevenção e tratamento de infecções cutâneasDe acordo com estudos, 80% dos RNPT sofrem algum tipo de lesão e pelo menos 25% terão ao menos um episódio de sepse até o terceiro dia de vida.9 O risco de infecção está ligado a fatores como etiopatologia, tempo de internação, imaturidade da barreira epidérmica e imunológica e exposição constante a procedimentos e instrumentos invasivos e espoliantes.8,18Medicamentos sistêmicos e tópicos com suas devidas prescrições são usados para tratar infecções causadas por vírus, bactérias e fungos. O tratamento tópico se dá através de soluções, cremes, pomadas e loções. O uso exacerbado de emolientes muito espessos devem ser evitados pelo risco de obstrução dos ductos sudoríparos e sebáceos, principalmente quando há presença de dermatite atópica.19 Foi relatado o uso da mupirocina em fissuras cutâneas com sinais de infecção, vaselina em outras lesões e soluções hidratantes em livre demanda.20O cuidado com o cordão umbilical deve ser considerado, realizando o primeiro curativo com clorexidina alcoólica 2% três vezes/dia. Após cicatrização e queda do coto, o curativo passa a ser diário com área seca e arejada com clorexidina 0,5% pela eficácia contra colonização, menor toxicidade e efeitos colaterais. Porém, devido ao menor custo o álcool 70% ainda é mais utilizado9.ConclusõesO presente estudo revelou uma diversidade de métodos relacionados ao tema, subdivididos nas categorias a seguir.- O cuidado com o banho e higiene íntima, com enfoque no manejo e freqüência, assim como a prevenção de dermatites de fraldas.- A proteção da pele durante procedimentos invasivos e dolorosos na ocasião de punções periféricas e centrais, o uso de prongas nasais e tubo orotraqueal.- A manutenção da integridade cutânea relacionada às substâncias ditas como lesivas, recomendações para mudança de decúbito, remoção e fixação de dispositivos, também foram propostas.- A prevenção e tratamento de infecções, ressaltando o cuidado com o coto umbilical, o uso de EPIs, consideração às normas de segurança e aos procedimentos espoliantes e invasivos.Com relação às coberturas, os óleos emolientes a base de petrolato, girassol, canola, lanolina e mineral foram citados como alternativas para prevenir e tratar lesões cutâneas. O filme transparente, hidrogel em placa e o hidrocolóide constituíram as coberturas igualmente citadas para este fim além de fixação de dispositivos.Consideraçoes FinaisDiante desta análise, torna-se explícita a necessidade de realização de novos estudos e estratégias, que venham contribuir para busca de evidências que validem as questões norteadas, e estes colaborarem para melhoria da qualidade do cuidado com a pele do RN.Torna-se indispensável no ambiente hospitalar conduta efetiva diante das peculiaridades da pele do neonato, onde tal objetivo é alcançado por meio da atuação de equipes capacitadas e sensibilizadas, visto que, mínimos detalhes podem influenciar na formação de solução de continuidade.Assim, medidas artificiais de proteção e tratamentos da pele são válidas diante dos inúmeros procedimentos invasivos e dolorosos aplicados ao RN, sendo estes, na maioria das vezes, inevitáveis.Todavia, a variedade de produtos para este fim é quase inexistente para esta faixa etária, sendo necessária a adaptação criativa do enfermeiro.