Revisão (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2010)
Revisão integrativa do tratamento de dermatite associada à incontinência1An integrative review of the treatment of incontinenceassociated dermatitisRevisión integrativa del tratamiento de la dermatitis asociada a la incontinenciaResumoA dermatite associada à incontinência (DAI) afeta muitas pessoas, principalmente crianças e idosos. Na prática observa-se que os profissionais ainda têm trabalhado sem a preocupação de buscar evidências científicas. Há divergências sobre o tratamento correto da DAI. O objetivo do estudo foi identificar os tratamentos tópicos baseados em evidência científica para a DAI. Utilizou-se a revisão integrativa e a coleta de dados ocorreu no período de agosto a dezembro de 2009. A busca foi realizada nas bases de dados COCHRANE, LILACS, PUBMED/MEDLINE E SCIELO por meio dos descritores dermatite das fraldas, dermatite irritante, incontinência fecal, incontinência urinária, tampões absorventes para a incontinência urinária, incontinência urinária de urgência e terapêutica. Foram identificados 163 artigos e selecionados três que atendiam os critérios de inclusão: estudos comparativos com ou sem aleatorização ou descritivos, amostra constituída de pessoas de qualquer idade, submetidas ao tratamento do agravo e publicados no período de 1998 a 2009. Os estudos analisados apresentavam delineamentos distintos, sendo um descritivo e dois randomizados controlados. A amostra variou de 46 a 547 pacientes, com idades de zero mês a 80 anos, submetidos a tratamento da dermatite com pomada de extrato etanólico das flores de camomila, pomada de dexapantenol e óxido de zinco e creme à base de hidrogel. Os estudos analisados apresentaram diversos desenhos, avaliaram desfechos distintos, além de apresentarem limitações metodológicas o que dificultou a elaboração de recomendações para o tratamento da DAI. Recomenda-se que os pesquisadores desenvolvam outras pesquisas sobre o tema, com propostas metodológicas de melhor qualidade científica e exequíveis.Descritores: Dermatite Irritante. Dermatite das Fraldas. Terapêutica.AbstractIncontinence-associated dermatitis (IAD) affects many people, especially children and the elderly. In practice, it has been observed that health professionals have treated IAD cases without searching for scientific evidence to support the procedures used; consequently, there are divergent views as to the correct treatment of IAD. The objective of this study was to identify topical IAD treatments based on scientific evidence through an integrative review. Data were collected using Cochrane, LILACS, PubMed/Medline and Scielo databases between August and December 2009. The following descriptors were used to search the databases: diaper rash, irritant dermatitis, fecal incontinence, urinary incontinence, absorbent pads for urinary incontinence, urge urinary incontinence, and therapeutics. A total of 163 articles were retrieved and 3 of them met the inclusion criteria of this study: randomized or nonrandomized, comparative or descriptive studies, published between 1998 and 2009, with samples consisting of individuals of any age who were treated for the condition. These 3 studies had different designs: one was a descriptive study and the other two were controlled randomized studies. The sample ranged from 46 to 547 patients aged between 0 and 80 years of age, who were treated with an ointment containing ethanol extract of chamomile flowers, dexpanthenol and zinc oxide ointment, and a hydrogel-based cream. The selected studies had different designs, evaluated different outcomes, and showed methodological limitations, making difficult the development of recommendations for the treatment of IAD. Therefore, it is important that researchers develop new studies on IAD using better methodologies.Descriptors: Irritant dermatitis. Diaper Dermatitis. Therapeutics.ResumenLa dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) afecta muchas personas, principalmente a los ancianos y a los niños. Los profesionales de enfermería aún actúan sin la preocupación con la búsqueda de evidencias científicas, existiendo divergencias acerca del tratamiento de la DAI. El objetivo de este estudio fue identificar los tratamientos tópicos basados en evidencias científicas para la DAI. Fue utilizado la revisión integrativa y la recolección de los datos se realizó durante los meses de agosto a diciembre de 2009 en las bases COCHRANE, LILACS, PUBMED/MEDLINE y SCIELO por medio de las palabras claves: dermatitis de pañal, dermatitis irritante, incontinencia fecal, incontinencia urinaria, tapones absorbentes para la incontinencia urinaria, incontinencia urinaria de urgencia y terapéutica. Localizados 163 artículos, de los cuales fueron elegidos tres que cumplieron los criterios de inclusión: estudios comparativos con o sin randomización o descriptivos, muestra con personas de cualquier edad, sometidas a tratamiento de la dermatitis y publicados en el periodo de 1998 al 2009. Los estudios analizados presentaron distintos diseños, uno de ellos descriptivo y dos randomizados controlados. La muestra fue compuesta entre 46 a 547 pacientes, con edades de cero a 80 años, sometidos a tratamiento de la dermatitis con crema de extracto etanólico de flores de manzanilla, crema con dexapantenol, óxido de zinc y crema con hidrogel. Los estudios evaluados presentaron diferentes diseños y resultados; además de presentar limitaciones metodológicas científicos en sus métodos lo que dificultó proponer recomendaciones para el tratamiento de la DAI. Finalmente, este estudio recomienda que los investigadores desarrollen más investigaciones sobre el tema, con métodos de mejor calidad científica.Palabras-clave: Dermatitis del pañal. Dermatitis irritante. Terapêutica/ Tratamiento.IntroduçãoA enfermagem é exercida desde a antiguidade, fortalecendo-se se como profissão com o passar do tempo e, na atualidade vem buscando embasamento científico para suas práticas, sendo o cuidado, a essência da profissão.Cuidar abrange a prestação atenciosa e continuada de forma integral a uma pessoa enferma. Entretanto, diferencia-se de “tratar”, o qual é definido como a prestação de cuidados técnicos e específicos focados somente na doença, cujo objetivo consiste na reparação do órgão enfermo para se alcançar a cura1.A equipe de enfermagem é responsável pela prestação do cuidado em diferentes situações e realidades, abrangendo todas as fases da vida. O enfermeiro deve garantir o cuidado de forma segura e se atentar para uma prática embasada em conhecimentos científicos, abandonando a prática do empirismo e de tradições populares.A prática de enfermagem pode ser também domiciliar, onde se tem a possibilidade de realização do diagnóstico da realidade em que o paciente está inserido. Esse fato auxilia os profissionais a desenvolverem atividades de modo que o cliente perceba a importância de sua participação no processo saúde doença2.A Secretaria Municipal de Saúde (SMSA) de Belo Horizonte - MG implantou o Programa de Atenção Domiciliar (PAD) em dezembro de 2002 com o objetivo principal de prestar assistência domiciliar integral ao usuário que necessitar de cuidados de intensidade e complexidade intermediários entre os possíveis de serem feitos pela rede básica e o Hospital3. Assim, os PAD's foram concebidos para prestar assistência a jovens, adultos e idosos em domicílio, a pacientes com agravos agudos e aqueles que demandam cuidados paliativos. A assistência é prestada por uma equipe multidisciplinar composta por assistente social, médico clínico, enfermeiro e técnico de enfermagem.O PAD da regional nordeste (PAD-NE) de Belo Horizonte tem uma equipe composta de quatro enfermeiros, um médico clínico geral, um assistente social e três auxiliares de enfermagem. Os enfermeiros desse programa identificaram que os pacientes com incontinência, geralmente idosos, apresentavam dermatite e não havia rotina ou protocolo que estabelecesse o tratamento tópico para esse agravo. Tal fato favorecia o surgimento de divergência de condutas sobre prescrição e orientações por parte dos profissionais na prática assistencial. Alguns recomendavam o uso de pomadas com óxido de zinco, clara de ovo, amido de milho, dentre outros. Esse fato leva à crença de que na área de tratamento de dermatite os profissionais ainda têm trabalhado empiricamente, na repetição de condutas, sem a preocupação de buscar evidências científicas que subsidiem a sua prática profissional. Essa realidade talvez seja explicada pela ausência de mortalidade e baixa morbidade relacionada à presença de dermatite. Os profissionais desconsideram a dor decorrente do agravo e o aumento do tempo e custo do cuidado, decorrentes da troca freqüente de fraldas e da aplicação tópica do produto, também escolhido de forma empírica. Esses fatos interferem na qualidade de vida do paciente com dermatite associada à incontinência.A situação vivenciada pelos enfermeiros do PAD suscitou a dúvida: existe tratamento com evidência científica para dermatite de pacientes com incontinência?Durante muitos anos foram empregados diversos termos para descrever problemas de pele relacionados à incontinência. Quando associados à criança, o termo erupção cutânea por uso de fraldas é o mais encontrado na literatura4. A expressão dermatite da área das fraldas também é citada e abrange as erupções causadas diretamente pelo uso da fralda. Essa também é descrita como dermatite irritativa primária da área das faldas e dermatite de contato alérgica ao material plástico da fralda5. Outras expressões são aplicáveis a adultos, por exemplo, dermatite perineal, dermatite irritante, dermatite de contato e erupção cutânea por calor. Destaca-se que, no passado, não havia um termo específico para essa condição e nenhum relacionava a dermatite às incontinências fecal e urinária4.A dermatite desencadeada pela incontinência foi primeiramente conhecida como dermatite de Jacquet, descrita em 1905, pelo dermatologista Leonard Marie Lucien Jacquet5. Ainda no início do século XX, alguns pesquisadores acreditavam que a amônia liberada na urina fosse o principal fator envolvido na etiologia dessa dermatite e a denominaram dermatite amoniacal, o que foi descartado posteriormente6.Dermatite perineal é o termo mais citado nas publicações entre 1996 e 2006. Entretanto, a área atingida pela dermatite associada à incontinência é mais abrangente que o períneo. Diante disso, um consenso sobre o tema foi elaborado e publicado em 2007, o qual incluiu a dermatite associada à incontinência (DAI) como aquela que descreve adequadamente o comprometimento da pele exposta a materiais urinários e fecais, conceituandoa como uma inflamação da pele que ocorre em consequência do contato de urina ou fezes com a pele perineal ou perigenital4.ObjetivoIdentificar os tratamentos tópicos baseados em evidência científica para a dermatite associada à incontinência.Procedimentos metodológicosO método escolhido foi a revisão integrativa. Esta permite a construção de uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros estudos, sendo que o objetivo inicial é obter um profundo entendimento de um determinado fenômeno, baseando-se em estudos primários. É necessário seguir padrões de rigor metodológico, clareza na apresentação dos resultados, de modo que as características reais dos estudos incluídos na revisão fiquem claras7.O tema da pesquisa originou-se das dificuldades encontradas na prática para o tratamento de dermatite associada à incontinência. A questão elaborada para esta investigação foi: quais são os tratamentos, baseados em evidência científica, para a dermatite associada à incontinência?Os artigos selecionados deveriam ser de estudos comparativos, com ou sem aleatorização, e estudos descritivos, com amostra composta de pessoas de qualquer idade, submetidas ao tratamento do agravo e publicados no período de 1998 a 2009, nos idiomas português, inglês e espanhol, disponíveis online ou em periódicos de circulação nacional, obtidos até 10 de dezembro de 2009.A coleta de dados ocorreu no período de agosto a dezembro de 2009. A busca foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde BVS-BIREME, nas bases de dados COCHRANE, LILACS, PUBMED/MEDLINE E SCIELO utilizandose os descritores dermatite das fraldas, dermatite irritante, incontinência fecal, incontinência urinária, tampões absorventes para a incontinência urinária, incontinência urinária de urgência e terapêutica, em português, inglês e espanhol, conforme a base pesquisada. As publicações identificadas e não disponíveis foram localizadas pelo serviço de apoio COMUT da Biblioteca Baeta Viana da UFMG.Foram identificadas 163 publicações indexadas, submetidas à leitura dos títulos e resumos. Desse processo, selecionaram-se 17 publicações, sendo 7 (41,2%) no LILACS, 3 (17,6%) no MEDLINE e 7 (41,2%) na Cochrane Library. Destaca-se que, do SCIELO, não foi selecionada qualquer publicação, pois as três encontradas repetiam-se em outras bases de dados. As publicações selecionadas foram submetidas à leitura na íntegra, mantendo-se, ao final, três artigos que atenderam os critérios de inclusão. As publicações foram submetidas à segunda leitura crítica para extração e preenchimento do instrumento de coleta de dados, o que possibilitou a construção de quadro sinóptico. Foram analisadas variáveis relacionadas aos autores: número de autores, profissão do autor principal, país onde o estudo foi desenvolvido; às publicações: base de dados, ano de publicação, periódico, tipo de publicação e delineamento; e ao objeto de estudo: tratamento da dermatite e respectivo nível de evidência conforme proposto por Stetler e colaboradores8: nível I – estudos de metanálise de múltiplos estudos controlados; nível II – estudo experimental individual; nível III – estudo quase-experimental, controlado e não aleatorizado – grupo pré e pós-teste; nível IV – estudo não experimental, como pesquisa correlacional descritiva e qualitativa, ou estudo de caso. Não foram considerados os artigos de nível V, ou sejam, relatórios de casos ou dados obtidos sistematicamente, de qualidade verificável, ou dados de programas de avaliação; e de nível VI, que incluem opinião de autoridades respeitadas ou de opinião de comitês de peritos.Os resultados foram submetidos à análise descritiva, uma vez que as publicações obtidas apresentaram desenho, trajetória metodológica e desfechos avaliados distintos.ResultadosOs três artigos que fizeram parte da amostra foram publicados em 1998, 2000 e 2006. Duas publicações tinham apenas um autor e uma mais de um autor. Nos três artigos, os autores principais eram médicos. Em relação a cursos de pós-graduação, apenas um autor mencionou que, no ano de publicação, estava concluindo doutorado. Quanto ao país de origem, cada estudo foi publicado em um país diferente, sendo um no Brasil, um nos Estados Unidos e outro na Tailândia. Dois artigos estavam indexados na base de dados Cochrane e um na LILACS.Os estudos analisados apresentavam delineamentos distintos, sendo um descritivo e dois randomizados controlados. A amostra variou de 46 a 547 pacientes, com idade de zero mês a 80 anos, submetidos a tratamento da dermatite com pomada de extrato etanólico das flores de camomila, pomada de dexapantenol e óxido de zinco e creme a base de hidrogel. As características dos estudos e a síntese de suas análises estão apresentadas no Quadro 1.O estudo desenvolvido por Santoro9 avaliou o efeito terapêutico do extrato etanólico das flores de camomila, em base cremosa, no tratamento da dermatite das fraldas. Contou com amostra de 547 crianças de ambos os sexos em acompanhamento ambulatorial, com idade entre zero e dezoito meses de idade, com diagnóstico de DAI. O extrato etanólico das flores de camomila em base cremosa foi aplicado nas regiões afetadas, a cada troca de fralda. A aplicação deveria ser feita, no mínimo, seis vezes no período de 24 horas, avaliando-se os sinais de dermatite. O autor constatou que o creme de camomila é opção eficaz e segura para o tratamento da DAI, devido às suas propriedades terapêuticas, tolerabilidade e segurança9.O segundo estudo analisado foi realizado por Wananukul et al10 e comparou o uso de pomada à base de óxido de zinco 5% e dexapantenol 5% com pomada controle à base de parafina e cera de abelha. Fizeram parte 46 crianças recrutadas em três hospitais de Bangkok, com idade entre zero e 24 meses e diagnóstico de DAI causada por diarréia. Todas as crianças participaram do grupo controle e grupo tratamento, uma vez que a região de dermatite foi dividida em duas áreas distintas. Em uma área foi aplicada pomada com 5 % de dexapantenol e 5% de óxido de zinco como ingredientes ativos e, na outra área, pomada base composta de parafina líquida e cera de abelha. O tratamento foi diário. Das 46 crianças, 38 completaram o estudo experimental. Todos os sujeitos foram curados. Constatou-se maior redução da perda de água transepidérmica, nas dermatites tratadas com óxido de zinco e dexapantenol comparada às tratadas com pomada à base de parafina e cera de abelha. Porém, a escala de gravidade dos sintomas não mudou significativamente nos dias 1, 3 e 7 de avaliação10.O terceiro estudo, de autoria de Draelos11, objetivou determinar o valor da tecnologia de hidrogel na formulação de cremes barreira/ reparo, elaborados para minimizar o contato da pele com substâncias irritantes ou alergênicas solúveis em água e presentes nos ambientes domésticos e industriais. Foi realizado um estudo clínico com 80 indivíduos de idades de recémnascido a octogenários, com diferentes diagnósticos de dermatite, incluindo a DAI, por um período de quatro semanas. Cada participante recebeu potes de creme hidrogel e vaselina para aplicar em áreas distintas, sendo um produto na dermatite do lado esquerdo e o outro na dermatite do lado direito do corpo. Dos 80 participantes, 73 completaram o estudo, sendo que 45 (62%) preferiram o creme barreira/reparo de hidrogel em termos de aparência geral e sensação na pele (p = 0,005). O autor concluiu que o creme barreira/reparo de hidrogel foi melhor que o creme à base de vaselina na redução do eritema, aspereza e descamação, apesar de não ter havido diferença estatística significativa entre os dois produtos11.DiscussãoEm relação ao tratamento tópico da DAI, há poucos estudos publicados referentes ao tema e ainda persistem dúvidas sobre qual a melhor conduta, o que se confirma tanto no consenso publicado por Gray et al4 como nos resultados do presente estudo, persistindo lacunas sobre sua epidemiologia, história natural, etiologia e fisiopatologia. Além disso, um número pequeno de pesquisas dedica-se a avaliar a eficácia dos diversos tratamentos.Para o tratamento da DAI, identificaram-se a pomada de extrato etanólico das flores de camomila, a pomada de dexapantenol e óxido de zinco e o creme à base de hidrogel, mas um produto não demonstrou ser superior a outro.Esse fato foi confirmado por Davis, Dore e Perissinotto12, que concluíram não existirem provas claras que apóiem ou refutem o uso da aplicação tópica de vitamina A e seus derivados para a prevenção e tratamento da DAI, inviabilizando a elaboração de recomendação sobre seu uso.Outra revisão, realizada por Beeckman et al13 incluiu 36 publicações, compreendendo 25 diferentes estudos. Os resultados sugeriram a implementação de um programa estruturado de cuidados da pele incluindo limpeza e a utilização de um hidratante. Protetor de pele é recomendado para pacientes considerados em risco de desenvolvimento de DAI e limpadores de pele são preferíveis ao uso de água e sabão. Recomendamse cuidados com a pele após cada episódio de incontinência, particularmente se há presença de fezes. Os autores destacaram a baixa qualidade dos métodos dos estudos incluídos e concluíram que a DAI pode ser prevenida e tratada com limpeza oportuna e adequada da pele e proteção, além do uso adequado dos dispositivos para o controle da incontinência. Entretanto, são necessárias mais investigações para avaliar o custo e efetividade das diversas intervenções.A DAI clinicamente se manifesta com um eritema brilhante, com variação de intensidade, de acordo com o comprometimento. Podem surgir pápulas eritematosas, associadas ao edema e ligeira descamação. Atinge comumente áreas de maior contato com a fralda, também conhecida como dermatite em “W”, superfícies convexas das nádegas, coxas, parte inferior do abdome, púbis e grandes lábios ou escroto; na maioria das vezes, as pregas são poupadas6. Há possibilidade do surgimento de bolhas (vesículas) contendo um exsudato claro, erosão ou denudação das camadas superficiais, caracterizando casos mais graves4.Nos pacientes com tom de pele mais escuro, a inflamação não apresenta vermelhidão e sim outra cor diferente da cor da pele circundante, possivelmente amarela, branca ou vermelha roxa escura. Para essas pessoas, a palpação poderá revelar endurecimento da área comparativamente ao tecido circundante. A pessoa pode relatar sensação de queimação, comichão ou formigamento14.A pele exposta a um agente irritante por prolongado período e por diversas vezes, antes de recuperar-se totalmente, estabelece um círculo vicioso, com reparação incompleta e aumento da inflamação e das lesões. Destaca-se que a pele envelhecida tem a função de barreira menos efetiva, além de ser especialmente vulnerável a irritantes superficiais como urina e fezes. O processo de recuperação após exposição aguda é menor e mais lento4.Alguns fatores, como as fraldas, fricção, hidratação, fezes e urina além de microrganismos estão diretamente relacionados ao surgimento da DAI e devem ser considerados para a prática da prevenção e do tratamento5.No estudo de revisão realizado por Gray et al4, identificou-se que a utilização de absorventes oclusivos é um fator contribuinte para o aparecimento da DAI. A oclusão prolongada sob o produto absorvente aumenta a produção de suor, comprometendo a função de barreira, o que causa o aumento de perdas de água transepidérmica, emissão de CO2 e pH. Além disso, há aumento acentuado de Stafilococcus coagulase negativo na microbiota da pele4.A camada impermeável das fraldas evita a perspiração, acarretando o aumento da temperatura e umidade local. A fralda ideal deve ter boa capacidade de absorção e permitir o arejamento, porém pode atuar como fator agravante em pele já lesada. A hidratação excessiva torna a pele mais suscetível à fricção e leva à maceração cutânea, comprometendo a função de barreira da pele, favorecendo a proliferação de microrganismos5.O contato das fezes e urina com a pele faz com que a uréia seja convertida em amônia por ação bacteriana, elevando o pH cutâneo o que permite ativação das enzimas fecais – proteases e lipases – causando danos à pele. A mudança do pH associada ao aumento da permeabilidade da pele, desencadeada pelo excesso de umidade, podem levar à hiper-hidratação aumentando o risco de DAI. Pessoas com incontinência dupla – anal e urinária – têm maior risco de apresentarem a DAI15. Quando a função de barreira protetora da pele está comprometida, há elevada probabilidade de infecção secundária. Alguns microrganismos, principalmente os das microbiotas cutânea e intestinal, são comumente encontrados com destaque para a Candida albicans, Staphylococcus aureus, Bacillos faecalis, Proteus, Pseudomonas, e Streptococus5.Alguns autores consideram que a prevenção da DAI é baseada na troca de fraldas freqüente e na limpeza delicada dos genitais16. Existe a suspeita de que a solução salina ou simplesmente a água, atuam como agente irritante, produzindo dermatite de contato na presença de um dispositivo oclusivo que não permita a eliminação eficiente da água da superfície da pele4.A maioria dos sabões eleva o pH da pele, comprometendo o "manto" ácido que é necessário para a sua proteção contra os agentes patogênicos e crescimento de fungos. Produtos que agregam várias propriedades, isto é, limpadores, hidratantes e protetores, oferecem uma boa alternativa para a limpeza. Também é indicada a aplicação separada de um agente de proteção14, como as preparações com óxido de zinco16 ou limpadores de pele com pH balanceado em combinação com creme barreira de propriedades duráveis17.Outro cuidado recomendado é a aplicação de limpador sem enxágue com um pano descartável. Os panos tecidos são suaves e reduzem o atrito que pode aumentar o prejuízo à pele. O atrito é potencializado quando há exposição repetida à umidade14.Um estudo realizado por Lewis-Byers, Thayler e Kahl17 comparou os resultados da realização da limpeza com sabão e água e produtos de limpeza perineal sem enxágue. Observaram-se sintomas menos acentuados nos sujeitos tratados com regime combinado de limpador de baixo pH (sem enxágue) e umidificador. Além disso, o uso do limpador reduz o tempo de enfermagem gasto no cuidado perineal.As recomendações sobre os principais cuidados com a pele de pessoas incontinentes foram elaboradas por Junkin e Selekof14 e a síntese é apresentada no Quadro 2.Dentre as limitações identificadas nos estudos analisados, destacam-se a ausência de descrição da concentração do creme de extrato das flores de camomila utilizada e de instrumento específico para avaliação da DAI9, por exemplo, a Ferramenta de Avaliação Perineal que foi submetida à validação de conteúdo por enfermeiras especializadas da Wound, Ostomy or Continence (WOC) e é utilizada como meio para avaliar riscos da DAI4.Outro ponto identificado foi a ausência de descrição do número de investigadores envolvidos no estudo, responsáveis pela avaliação dos sinais clínicos da dermatite. Infere-se que, no estudo de Santoro9, o número de trocas, no mínimo seis por dia, pode ter colaborado para a melhora da dermatite, uma vez que a umidade excessiva foi suprimida. Além disso, não são descritos os cálculos amostrais nos estudos de Wananukul et al10 e Draelos11, sendo que nesse último estudo houve inclusão de pessoas com dermatite de diferentes causas e diversas faixas etárias. Ambos os fatores podem influenciar os resultados, principalmente a idade, uma vez que há alterações inerentes a cada fase da vida.ConclusãoA revisão integrativa permitiu constatar a carência de estudos que abordam o manejo da dermatite associada à incontinência e os estudos obtidos apresentavam fragilidades que impossibilitaram recomendar ou vetar o uso de determinado produto no tratamento da DAI. Recomenda-se que os pesquisadores desenvolvam outras pesquisas sobre o tema, com propostas metodológicas de melhor qualidade científica e operacionalização.