Estudo Clínico 2 (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2009)
Deiscência Cirúrgica de Cotoapós Amputação:Evolução da CicatrizaçãoSurgical Wound Dehiscence of theAmputation Stump: The Progress of HealingResumoTrata-se de um relato de experiência, realizado nos meses de junho a agosto de 2008, em um hospital ortopédico, localizado na cidade do Rio de Janeiro, desenvolvido com uma paciente com Doença de Charcot, que após fratura do pé direito evoluiu com osteomielite. Foi submetida à amputação da perna direita, na região do terço proximal, progredindo com deiscência cirúrgica da ferida operatória. O objetivo principal deste estudo foi apresentar a evolução do tratamento sistemático de deiscência no coto da amputação em perna direita, em paciente portadora de Diabetes Mellitus e Artropatia de Charcot, através da avaliação especializada pelo Serviço de Curativos de um Instituto Nacional, referência em Ortopedia e Traumatologia. Os dados evolutivos foram obtidos por meio de registros escritos no prontuário e avaliação fotográfica periódica da ferida, respeitando-se os preceitos éticos. O acompanhamento foi realizado com a implementação de diferentes terapias tópicas, adequadas a cada fase do processo de cicatrização e de controle da infecção. A ação das enfermeiras resultou na cicatrização total da lesão, revelando a importância da enfermagem especializada, no tratamento e na reabilitação da cliente após a amputação.Descritores: Artropatia Neurogênica. Amputação. Deiscência da Ferida Operatória.AbstractThis is a report of experience with a patient with Charcot’s disease who developed osteomyelitis after fracture of the right foot, and was treated in an orthopedic hospital in Rio de Janeiro, Brazil, from June to August 2008. The patient underwent amputation at the proximal third of the right leg, which was followed by surgical wound dehiscence. The primary purpose of this paper was to describe the progress of healing of the wound dehiscence of the amputation stump in a patient with diabetes mellitus and Charcot’s disease, during a systematic treatment. The surgical wound dehiscence was treated and evaluated in the wound-dressing unit of a Brazilian institution specialized in orthopedics and traumatology. Data on the progress of wound healing were collected from medical records and by examination of photographs taken periodically, following the ethical guidelines. A variety of topical treatments were used in the management of the wound dehiscence. The treatments were applied according to each phase of the healing process and of infection control. Nursing interventions resulted in total wound healing, revealing the importance of a specialized nursing team in the treatment and rehabilitation of a patient after amputation.Descriptors: Arthropathy, Neurogenic. Amputation. Surgical Wound DehiscenceIntroduçãoÉ possível constatar que, nos dias de hoje, o conhecimento e a experiência acumulados pelos enfermeiros especializados na prevenção e no tratamento de feridas contribui consideravelmente para o aumento da capacidade de fazer observações, julgamentos e escolhas mais acertadas1. No que se refere ao tratamento, o enfermeiro deve ter conhecimento técnicocientífico para realizar avaliação acurada da lesão e definir o tratamento tópico mais indicado. Nesse sentido, na tentativa de buscar caminhos para a minimização de problemas, o pensamento crítico é imprescindível, pois se trata de um processo ativo, cognitivo e organizado2,3.A ferida operatória é considerada como uma lesão aguda, na qual se espera a evolução da cicatrização por primeira intenção. Entretanto, diversos fatores intrínsecos e/ou extrínsecos relacionados ao paciente podem contribuir para o aparecimento de complicações no período pósoperatório, como a deiscência. Esta pode ser definida como a separação superficial ou total das camadas da pele e tecido, cuja gênese relaciona-se a fatores sistêmicos e locais. Quando ocorre precocemente, parece estar relacionada diretamente com falha e/ou técnica cirúrgica. Já a deiscência tardia pode ser resultado de infecção4,5.Em ortopedia, é comum encontrar clientes com Diabetes mellitus (DM) com morbidade relacionada a deformidades nos pés. “Pé Diabético” é a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior. Os ossos também podem apresentar duas diferentes condições clínicas: osteomielite e neuroosteoartropatia (Pé de Charcot). A osteomielite geralmente se desenvolve pela extensão da continuidade tecidual para o osso. É um problema comum, encontrado nos membros inferiores de pacientes diabéticos, e é uma importante causa de amputação e internações em hospitais. Pé de Charcot é uma destruição não infecciosa de osso e articulação, associados com neuropatia. Há deformidades nos pés resultantes de atrofia muscular, ossos e substituição da estrutura articular6,7,8,9.Com relação ao Pé de Charcot, acredita-se que a neuropatia autonômica, com o consequente aumento de fluxo através das comunicações artério-venosas, promove um aumento da reabsorção óssea, com consequente fragilidade do tecido ósseo. Cerca de 50% dos pacientes com diabetes do tipo 2 apresentam neuropatia significativa e pé em risco.9Atualmente, as principais causas que levam à neuroartropatia são Diabetes Mellitus e hanseníase. Essas doenças provocam neuropatia periférica que, em última instância, leva ao desenvolvimento de pés insensíveis e à perda da capacidade proprioceptiva, o que reduz o arco reflexo de defesa contra os traumas. A neuroartropatia de Charcot acomete cerca de 0,15% dos pacientes diabéticos, o que corrobora em grandes prejuízos à qualidade de vida dos pacientes10,11.Osteomielite é uma infecção do osso com o envolvimento da medula óssea; tendo como uma de suas causas a contaminação direta devido à cirurgia óssea, fratura aberta ou lesão traumática12. Aos pacientes que estão em alto risco para osteomielite, incluem aqueles que são mal nutridos, idosos ou obesos. Também estão em risco aqueles pacientes com comprometimento do sistema imune, aqueles com doença crônica (p.ex., diabetes, artrite reumatóide) e os que recebem terapia com corticosteróides em longo prazo6,12.A indicação da amputação do pé e do tornozelo é reservada a pacientes com comprometimento vascular grave e irreversível e com possibilidade de deambular. Além disso, as amputações também estão indicadas nos casos de infecção de difícil controle com antibioticoterapia10.Aproximadamente 40 a 60% de todas as amputações não traumáticas dos membros inferiores são realizadas em pacientes com diabetes6.ObjetivoDescrever a evolução do tratamento sistematizado de deiscência em coto após amputação em perna direita (D) - terço proximal, em paciente com diabetes mellitus e Artropatia de Charcot.MétodosTrata-se do relato de um caso de experiência clínica, realizado com consentimento escrito do paciente, nos meses de junho a agosto de 2008, em um hospital ortopédico, localizado na cidade do Rio de Janeiro. Os dados evolutivos foram obtidos por meio de registros escritos no prontuário da internação hospitalar e avaliação fotográfica periódica da ferida.Caso clínicoAMTA, sexo feminino, 54 anos, obesa, cor parda, solteira, doméstica, ex-tabagista, mãe de 01 filho. Portadora de DM tipo II controlada e Doença de Charcot. Apresentou uma fratura no pé direito (D), evoluindo com osteomielite. Foram realizadas várias cirurgias no pé D, no entanto, em maio de 2008, foi submetida à amputação transtibial média da perna D (região do terço proximal), progredindo com uma deiscência da ferida operatória e infecção no coto da amputação. Foi iniciado tratamento com antibioticoterapia (Ciprofloxacina) e, no dia 10 de julho de 2008, foi realizado um desbridamento cirúrgico para a remoção do tecido necrótico da lesão.A primeira avaliação da paciente pelo Serviço de Curativos do Instituto Nacional (referência no tratamento de Ortopedia e Traumatologia) aconteceu no dia 24 de julho de 2008. A área de deiscência era extensa, com necrose de liquefação em três pontos diferentes da região distal do coto: face lateral, medindo 6cm2, face medial, medindo 15cm2 e região mais distal e superior do coto, medindo 21cm2. Apresentava também na face anterior do coto, medindo 12cm2.À retirada dos curativos, observou-se a presença de exsudato purulento em grande quantidade, com odor fétido e área de tunelização na lesão em face medial. Havia ainda presença de margens com aspecto inflamatório, com tecido desvitalizado, amarelo-enegrecido e amolecido (Figura 1).Figura 1 - 24/07/2008: Ferida infectada commargens inflamatórias com tecido desvitalizado.A paciente mostrava-se bastante ansiosa em relação à evolução da ferida, relatando forte dor (Escala Visual Analógica- EVA 3- em escala numérica de 0 a 4) durante a manipulação das lesões, sendo necessário administrar um analgésico endovenoso conforme prescrição, antes da realização dos curativos. Dor e ansiedade estão intimamente ligadas, porque a dor aumenta a ansiedade e a ansiedade pode aumentar a dor5,13.Como terapia tópica inicial, após a limpeza com solução fisiológica (SF) 0,9% (Figura 1), optouse por utilizar carvão ativado e prata, pela capacidade de absorção e por ser bactericida14.Na lesão em face medial (Figura 2), optouse por irrigação contínua de solução fisiológica, com auxílio de cateter de aspiração n°12. As cavidades foram preenchidas com carvão ativado e prata.Figura 2 - 24/07/2008: Lesão em face medial com tecidoenegrecido e tunelização.Realizavam-se curativos diários, devido ao excesso de exsudato purulento no leito da ferida e infecção de difícil controle15.Em 29 de julho de 2008, as lesões evoluíram com melhora, início de tecido de granulação, pequena retração das margens, redução de tecido desvitalizado, do exsudato sero-purulento e odor (Figura 3). Realizou-se desbridamento mecânico, fazendo fricção com gazes para retirada dos tecidos desvitalizados ainda aderidos, e autolítico, com uso de hidrogel amorfo em esfacelo e carvão ativado em toda a extensão da ferida.Figura 3 - 29/07/2008: Presença de tecido de granulaçãoe redução de tecido desvitalizado.Em 06 de agosto de 2008, observava-se a ausência na saída de exsudato à expressão, e presença de tecido de granulação em quase toda a área da ferida, e foi observado epitelização das margens e contração da ferida (Figura 4). Optouse pela substituição do carvão ativado pelo alginato de cálcio, para auxiliar na manutenção do meio úmido e facilitar a epitelização16, 5.Em 21 de agosto de 2008 observou-se a cicatrização completa da ferida (Figura 5), culminando para a alta hospitalar da paciente, sem necessidade da realização de curativo em domicílio.Conclusão:Com adequação das coberturas a cada fase do processo evolutivo da ferida, houve evolução satisfatória com cicatrização em aproximadamente 30 dias.Figura 4 - 06/08/2008: Margens retraindo comsuperficialização das lesões.Figura 5 - 21/08/2008: Cicatrização completa das lesões.Considerações FinaisA avaliação da ferida deve ser periódica, sendo de fundamental importância o acompanhamento da evolução do processo cicatricial e da terapêutica utilizada. Além disso, a escolha do produto deve ser feita considerando a indicação correta para cada tipo de lesão4,1