Revisão 1 (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2009)
Coberturas com Prata para Queimaduras de Espessura Parcial: Revisão IntegrativaSilver Dressings for Partial-Thickness Burn Wounds: An Integrative ReviewResumoObjetivo: realizar revisão bibliográfica integrativa com o objetivo de avaliar as evidências do uso de coberturas com prata na terapia tópica de queimaduras de espessura parcial. Métodos: os artigos foram selecionados nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, CINAHL, COCHRANE e LILACS, no período de janeiro de 1997 a fevereiro de 2009. O teste de relevância nos resumos foi aplicado por pelo menos três pesquisadores e, em seguida, os estudos selecionados foram impressos na íntegra para confirmação de sua inclusão ou exclusão. Resultados: foram obtidos 52 estudos relacionados com a temática e selecionados 17, os demais foram excluídos por não responderem afirmativamente a todas as perguntas do teste. Estes estudos contemplaram 1567 pacientes, sendo 978 (62,4%) pediátricos e 589 (37,6%) adultos. Conclusão: esta revisão demonstrou que coberturas impregnadas com prata reduzem a incidência de complicações infecciosas, dor e apresentam custo-efetividade para o tratamento de queimaduras de espessura parcial quando comparadas com tratamentos convencionais.Palavras Chaves:Queimaduras. Curativos oclusivos. Bandagens.AbstractObjectives: To conduct an integrative literature review to evaluate the evidences of the use of silver dressings for topical therapy of partial-thickness burns. Methods: Studies published from January 1997 to February 2009 were selected using the electronic databases: MEDLINE, CINAHL, COCHRANE and LILACS. The abstracts were screened for relevance by at least three researchers. Folowing, the ful text of the selected articles were printed and assessed for inclusion or exclusion. Results: Fifty-two articles related to the research topic were located, and 17 of these were selected; the others were excluded because they did not answer positively to al the criteria questions. In these articles, 1567 patients [978 (62.4%) children, 589 (37.6%) adults] were studied. Conclusion: This review demonstrated that silver-impregnated dressings reduce infectious complications and pain, and are cost-effective in the treatment of partial-thickness burn wounds compared with conventional treatments.Key ords:Burns. Occlusive dressings. Bandages.IntroduçãoQueimadura é o quadro resultante da ação direta ou indireta do calor sobre o organismo humano, causada por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos, que agem no tecido de revestimento do corpo, destruindo parcialmente ou totalmente a pele, podendo atingir tecidos mais profundos, como o subcutâneo, o músculo, o tendão e o osso1,2.Estas lesões representam um grande desafio para os profissionais da saúde e podem comprometer elementos cutâneos e sistêmicos, ocasionando disfunções fisiológicas que elevam as taxas de co-morbidades e mortalidade3.A queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsável pela homeostase hidroeletrolítica, controle de temperatura interna, flexibilidade e lubrificação da superfície corpórea4.Estas lesões são classificadas em queimaduras de espessura superficial (1º grau), queimadura de espessura parcial (2º grau) ou queimadura de espessura total (3º grau). As queimaduras de espessura parcial são divididas em superficial e profunda, conforme perda de tecido da lesão no tecido tegumentar. A de espessura parcial superficial atinge a epiderme e porção superior da derme e a de espessura parcial profunda, compromete toda a epiderme e quase toda a derme (dérmica profunda)1,5.Apesar da ênfase crescente em prevenção, 2 milhões de pessoas sofrem queimaduras anualmente nos Estados Unidos, cerca de 80.000 necessitam de hospitalização e 6.500 evoluem para óbito6.No Brasil existem 56 centros de tratamentos de queimaduras e em 2007, o Sistema de Vigilância de Violência a Acidentes (VIVA - Ministério da Saúde)6,7 mostrou que dos 1.040 atendimentos de emergência por queimaduras, 285 (27,4%) foram em crianças de zero a nove anos. Nesta faixa-etária, 91,6% (261 crianças) das queimaduras ocorreram dentro da residência das vítimas. Entre as principais causas de queimaduras em crianças estão as provocadas por contato com substâncias quentes (líquidos, alimentos ou água quente), responsáveis por 168 (58,9%) ocorrências. Em seguida, as queimaduras causadas por fogo ou chama (16,8%) e objetos quentes (13,7%). A segunda faixa-etária mais atingida pelas queimaduras foi a de 20 a 29 anos, com 226 ocorrências (21,7%), seguida pelas pessoas entre 30 e 39 anos, com 164 casos (15,8%)7.O objetivo da assistência de enfermagem ao cliente com queimadura é a recuperação da integridade da pele prejudicada o mais rápido possível e, para isso, é importante que a equipe tenha como objetivo reduzir edema, prevenir infecção, aliviar a dor e assegurar adequadas nutrição, hidratação e capacidade funcional, mantendo uma atitude positiva de cooperação8.A perda da integridade da pele e o desequilíbrio na regulação do pH cutâneo são fatores de risco para a colonização e infecção da ferida por microrganismos oportunistas. O paciente queimado, por sua debilidade física, psíquica e imunológica, apresenta maior risco na aquisição de infecções. Na queimadura, a pele lesada torna-se estéril e, posteriormente, há uma neocolonização por microrganismos da microbiota normal, que depois são gradativamente substituídos por contaminantes da microbiota exógena9,10.O principal reservatório de microrganismos é o próprio tecido queimado desvitalizado, que pode sofrer a contaminação por meio das mãos da equipe de atendimento ou pelo uso de artigos ou equipamentos médicos contaminados11.A infecção em queimaduras é uma das maiores preocupações da equipe assistencial e um dos principais fatores de risco independentes de mortalidade3. O uso de agentes antimicrobianos tópicos e sistêmicos visam preservar e proteger os clientes desta complicação.O agente antimicrobiano de uso tópico deve ter atividade contra agentes gram-positivos, gram- negativos e fungos. Deve ser de fácil aplicação, indolor, apresentar boa penetração na escara, ter mínima absorção sistêmica, baixa toxicidade, acelerar o processo de cicatrização, ter vida média longa, baixo custo e de fácil estocagem12.Com a proposta de minimizar a colonização bacteriana, diversas coberturas para uso em queimaduras de espessura parcial são impregnadas com prata. A atividade antimicrobiana do cálice de prata é conhecida desde os tempos bíblicos, mas esta ação é limitada a fatores ambientais, como a presença de cloretos, sulfidrilas, aminoácidos e outros grupos biológicos que reagem com a prata iônica, interferindo em suas propriedades antimicrobianas. O mecanismo de liberação do íon da prata é complexo e lento, mas exerce efeito bacteriostático (pela reação do DNA bacteriano)9,12.Os metais preciosos têm, ao longo dos tempos, atraído interesse quanto a suas propriedades para a saúde. Moedas de prata eram utilizadas na Idade Média para purificar a água, um reconhecimento precoce antimicrobiano dos efeitos da prata. Numerosas feridas foram curadas com componentes metálicos, incluindo a prata. Nitrato de prata foi reconhecido como um antisséptico no século XIX e é usado até os dias de hoje. A primeira aparição da sulfadiazina de prata em creme (1968) revolucionou o tratamento de queimaduras por reduzir drasticamente as infecções por Pseudomonas aeruginosa e outros agentes13.Para a avaliação da efetividade do uso de coberturas impregnadas com prata em queimaduras de espessura parcial, foi realizado estudo de revisão integrativa da literatura.  ObjetivoAvaliar as evidências disponíveis na literatura do uso de coberturas com prata para queimaduras de espessura parcial.MétodosFoi realizado levantamento bibliográfico por meio de revisão integrativa dos estudos sobre terapia tópica para queimadura de espessura parcial (superficial ou profunda).Para a seleção dos artigos foram utilizadas as bases de dados eletrônicas MEDLINE, CINAHL, COCHRANE e LILACS para revisão dos artigos indexados.Para acessar as bases de dados foram utilizados os descritores selecionados pelo Medical Subject Heading (MESH) do Index Medicus e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde - Bireme).Descritores: queimaduras; terapia; prata; curativos oclusivos; bandagens.  Keywords: burns; therapy; silver; oclusive dressings; bandages.  Palabras claves: queimaduras; terapia; plata; apósitos oclusivos; vendajes.Os dados de cada artigo foram separados e organizados eletronicamente com a ajuda de um gerenciador de base de dados bibliográficos, com as finalidades de manter a trilha das referências, possibilitando a ligação de hipóteses idênticas ou relacionadas e palavras-chaves.A busca da base de dados e a aplicação do teste de relevância nos resumos foram realizadas por pelo menos três pesquisadores, de maneira independente, com a finalidade de garantir a objetividade do método.Em seguida, os estudos selecionados foram impressos na íntegra e lidos por completo para confirmação de sua inclusão ou exclusão na pesquisa.Uma vez selecionados os estudos na íntegra, as informações foram analisadas e organizadas em quadros sinópticos, apresentando a referência bibliográfica, o objetivo de estudo e os resultados.Para a seleção dos estudos foram utilizados os critérios definidos no Teste de Relevância. Fizeram parte desta revisão unicamente os estudos que responderam afirmativamente a todos os critérios de inclusão, descritos a seguir: a) o estudo foi publicado de janeiro de 1997 a fevereiro de 2009 - b) o estudo foi realizado em queimaduras de espessura parcial superficial ou profunda - c) o estudo utilizou coberturas com prata - d) o estudo foi realizado em humanos - e) o estudo foi publicado em inglês, espanhol ou português?A correspondência dos tipos de estudos e grau de recomendação foi de acordo à evidência científica e que atenda aos critérios de elegibilidade, como: estudos experimentais e observacionais randomizados, estudos de revisão: metanálise e integrativa, estudos de caso-controle, estudos de coorte.Foram excluídos editoriais, cartas para o editor, opiniões de especialistas e relatos de casos clínicos, achados com resultados inconsistentes ou baseado em estudo fisiológico ou com animais. Queimaduras de espessura total ou cirúrgica.  ResultadosNo presente levantamento, foram obtidos 52 estudos relacionados com a temática. Após a aplicação do Teste de Relevância, foram selecionados 17 estudos e os demais foram excluídos por não responderem afirmativamente a todas as perguntas deste teste.Dos 17 estudos obtidos na íntegra, foram revisados e analisados visando-se identificar o tipo de relação existente entre queimadura de espessura parcial e cobertura com prata. (QUADRO 1). Na identificação das fontes para localização dos artigos, 9 (53%) foram provenientes da base de dados MEDLINE, 4 (23,5%) da CINAHL, 3 (17,6%) foram de Busca Manual e 1 (5,9%) COCHRANE. Os descritores mais utilizados pelos autores foram queimaduras e prata, presentes em 100% dos estudos.Quanto ao tipo de delineamento da pesquisa dos artigos avaliados, evidenciou-se na amostra: 1 revisão sistemática, 5 ensaios clínicos randomizados controlados e 11 estudos quase-experimentais. Quatorze estudos (82,3%) eram comparativos entre coberturas ou produtos tópicos.As publicações foram selecionadas dos seguintes periódicos: 4 (23,5%) Journal Burn Care Research, 3 (17,6%) Burns, 2 (11,7%) Journal Burn Care Rehabilitation, 2 (11,7%) Annual Meeting of the American Burns Association, 1 (5,8%) do European Journal of Pediatric Surgery, 1 (5,8%) Journal of Pediatric Surgery, 1 (5,8%) Journal Med Ass Thai, 1 (5,8%) Journal Chin Med, 1 (5,8%) Primary Intention e 1 (5,8%) The Cohrane Library.Em relação aos anos de publicação dos artigos encontramos 3 (17,6%) de 2008, 7 (41,1%) de 2007, 3 (17,6%) de 2006, 3 (17,6%) de 2005 e 1 (5,8%) de 2004.Foi verificado que 14 (82,3%) artigos apresentaram os objetivos do estudo de forma clara, ou seja, possibilitando o fácil entendimento do leitor, e 3 (17,6%) não relataram adequadamente os objetivos do estudo. Em relação aos resultados, 15 (88,2%) apresentaram dados conclusivos e 2 (11,7%) eram ambíguos ou subjetivos. Sete (41,1%) estudos foram realizados com crianças e 10 (58,8%) com adultos. Estes estudos contemplaram 1567 pacientes, sendo 978 (62,4%) pediátricos e 589 (37,6%) adultos.Dos estudos comparativos, 7 (50%) foram de prata nanocristalina com sulfadiazina de prata, 1 (7,1%) de prata nanocristalina com hidrogel, 1 (7,1%) fibra de carbono e gaze vaselinada, 1 (7,1%) prata nanocristalina com acetato de mafenide, 3 (21,4%) prata nanocristalina com cobertura biossintética, 1 (7,1%) hidrofibra com sulfadiazina de prata, 1 (7,1%) hidrofibra com colagenase e hidrocolóide. Os não comparativos foram realizados com prata nanocristalina, avaliando a toxicidade, o segundo artigo, também com prata nanocristalina associada a jato d´água, avaliando a efetividade desta associação para desbridamento e redução do número de procedimentos cirúrgicos, e o terceiro com hidrofibra com prata, avaliando a velocidade de reepitelização e conforto.DiscussãoApesar da impor- tância epidemiológica, social e econômica das lesões por queimadura no mundo, foi evidenciado, durante a realização desta revisão, que são escassos os estudos divulgados na América Latina sobre tal temática. Quase todos os trabalhos selecionados foram oriundos da Europa, Estados Unidos, Canadá ou Ásia. No Brasil não houve estudo semelhante recente.A maioria dos tratamentos de queimaduras de espessura parcial encontrados nesta revisão foram em crianças, que correspondem aos dados epidemiológicos sobre queimaduras encontrados na literatura.A prata nanocristalina e a hidrofibra com prata foram as coberturas mais encontradas nos estudos desta revisão. A maioria dos trabalhos foram comparações entre a sulfadiazina de prata com as coberturas impregnadas com prata. As coberturas obtiveram vantagens quando relacionados os níveis de dor, redução do número de trocas de curativos, custos do tratamento, satisfação e conforto do cliente e da equipe, aplicabilidade do produto, redução do tempo de internação e baixos índices de toxicidade14,17,18,23, 24, 25, 27, 28,30.Medina e colabo- radores22 relataram diminuição da necessidade de enxertos em crianças e redução no tempo de hospitalização com o uso de coberturas com prata.Quanto à ação bacte- ricida e bacteriostática das coberturas com prata, Fong e colaboradores19, relataram que a cobertura foi mais eficaz para o tratamento de celulites em queimados do que a sulfadiazina de prata, corroborando com os dados de Tonkin e Wood27, que relataram redução de 50% na necessidade de uso de antibioticoterapia daqueles que utilizaram a cobertura. Entretanto, Wasiak e colaboradores30 não encontraram diferenças significativas na incidência de infecções comparando as coberturas com a sulfadiazina.ConclusãoEsta revisão demonstrou que coberturas impregnadas com prata reduzem a freqüência de complicações infecciosas, dor e apresentam custo- efetividade para o tratamento de queimaduras de espessura parcial quando comparadas com tratamentos convencionais.  Considerações FinaisAtualmente, existem diversos tipos de coberturas impregnadas com prata no mercado nacional e internacional, entretanto, nesta revisão, houve pouca variedade de produtos. O presente estudo destaca a necessidade de novas pesquisas nesta temática, com estudos randomizados abordando a utilização de novas tecnologias.Compreender o sistema tegumentar e seus processos fisiopatológicos demanda conhecimentos específicos. O cuidado com feridas não pode ser um processo automático, mas sim um exercício científico mencionado na prática assistencial. Para a excelência no cuidado com feridas, é necessário que o enfermeiro atue de forma consciente, visando aplicar medidas que possam facilitar o processo de cicatrização, a terapia tópica ou cobertura apropriada, promover ações de prevenção da infecção e garantir a satisfação do cliente.