Artigo Original 2 (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
Investigando Alteraçes Cutâneas em Pés de EsquizofrênicosResumoTrata-se de uma pesquisa do tipo não-experimental, descritiva, com abordagem quantitativa, realizada entre os meses de maio e junho de 2005, por meio de entrevista e avaliação clinica dos pés dos entrevistados. Os resultados demonstraram que 100% da amostra procedem de Barbalha-CE, 58,8% do sexo feminino, 3,3% possuem faixa etária de 40-49 anos, 6,7% solteiros, 35,3% aposentados, 52,9% com renda de até um salario mínimo, 47,7% apresentam esquizofrenia do tipo hebefrênica, 4 7,2 % em uma evolução de 20-29 anos de doença. Em relação aos pés, apresentaram higiene regular (52,9%), unhas sujas e não aparadas (58,8%), são seus próprios cuidadores (5,9%) e 8,4% apresentaram fissura, unhas distróficas, xerodermia, vesícula, tubérculo, edema, calosidades e bromidrose. O surgimento de tais alterações relaciona-se aos hábitos e estilo de vida, as reações medicamentosas, ausência de orientação dos profissionais e da família no apoio a higienização é à própria vivencia psicótica que leoa ao déficit de autocuidado.Palavras Chaves: Alterações Cutâneas, Esquizofrenia.AbstractInvestigating cutaneous alterations in schizophrenic 's feet. It’s about a non-experimental, descriptive with a quantitative hoarding research, accomplished between May and June of 2005, through interview and clinical avaliation of the interviewed people. 100% are proceeded from Barbalha- CE, 58.3% female, 35,5% are 40-49 years old, 64,7 % single, 35.5’ % retired 52,9% with an income of a minimum wage, 47,7 %present hebephrenic schizophrenia, 47,2% with a 20-29 evolution years of illness. In relation to the feet, they had presented a regular hygiene (52,9%), dirty and long nails (5 8,8 % ), they care themselves (52,9%) and 82.4% cleift, deformed nails, dry skin, vesicle, tubercle, edema, callosity and cheesy-feet. The appearing of such alterations is related to habits and lifestyle, to the medicinal reactions, absence of orientations professionals and the family in the support to the hygienic cleaning and psychotic experience that result in the deficit of their sea’ care.Key words: Cutaneous Alterations; Schizophrenia.IntroduçãoNas últimas décadas, diversos países ao redor do mundo, incluindo o Brasil, têm sofrido importantes mudanças no campo da saúde mental, reorientando sua pratica para o campo extra- hospitalar e comunitário, na tentativa de oferecer aos indivíduos em situações de sofrimento psíquico uma nova abordagem, proporcionando uma assistência de qualidade e eficaz em detrimento à atenção excludente e segregadora implementada até então.Segundo Oliveira¹ deve ocorrer uma ruptura epistemológica na medida em que o objeto de estudo da pratica psiquiátrica deixa de ser a doença e passa a ser o individuo como sujeito imerso em um contexto social.No Brasil, processo semelhante de mudanças vem acontecendo desde a década de 80, sendo denominado de Reforma Psiquiátrica, culminando com a criação do novos serviços de Sande Mental, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os hospitais-dia, hospitais- noite, residências terapêuticas e leitos psiquiátricos em hospitais gerais². Os CAPS, por sua vez, atuam como serviço de referência aos indivíduos com transtornos mentais graves e persistentes, que necessitem de cuidados intensivos, comunitário e extra-hospitalar.A enfermagem como pratica social voltada ao estudo das respostas humanas ao processo saúde-doença, mantém-se inscrita nessa proposta politica e, ao desempenhar urna pratica humanizada e integral, atua reinserindo a clientela psiquiátrica desses serviços na sociedade, voltando-se para além da doença mental, atuando também na atenção clínica.Na nossa experiência profissional, enquanto enfermeiro de um CAPS no interior cearense, temos percebido que, especialmente os pacientes portadores de esquizofrenia, ao serem admitidos, apresentam evidentes alterações cutâneas nos pés, como fissuras, xerodermia, onicomicoses e sujidades, além de graves déficits de autocuidado relacionados à alimentação, higiene oral e corporal, especialmente, durante a crise psicótica aguda.Segundo Taylor3, a esquizofrenia caracteriza-se pela presença de sintomas como o delírio (falsa crença), afrouxamento de ideias (sequência não-lógica dos pensamentos e ideias), alucinação (percepção sensorial falsa na ausência de estímulo real) e perturbação do comportamento psicomotor (diminuição ou aumento na atividade física ou mental).Embasados pela psicopatologia, pode-se inferir que tais achados podem explicar o alto grau de desorientação e agitação psicomotora, que leva o indivíduo a caminhar a esmo na tentativa de fugir do fruto dos seus delírios e alucinações.Acredita-se que na identificação da ocorrência de importantes problemas orgânicos inerentes à vivência psicopatológica, é exercitado o princípio ético de estabelecer uma assistência de enfermagem eficaz e de qualidade. Percebe-se que as alterações cutâneas, especialmente nos pés, apresentam-se como urna constante na prática clínica e, portanto, é considerado importante a realização de um estudo que aproxime os profissionais de forma mais consistente a esse fato, quantificando-o e analisando-o com mais precisão.Com isso, este estudo teve como objetivo geral investigar as alterações cutâneas em pés de esquizofrênicos do Centro de Atenção Psicossocial de Barbalha-CE.MétodosTrata-se de um estudo não-experimental, descritivo, com abordagem quantitativa já que o propósito foi observar, descrever e explorar o problema sem manipularmos nem controlarmos variáveis4. O local de estudo foi o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) da cidade de Barbalha-CE, situada na região Sul do Ceará, denominada região do Cariri, distante cerca de 560 km da capital Fortaleza. Optou-se pelos indivíduos atendidos na modalidade de tratamento "Intensivo", que se refere àqueles que devem comparecer ao serviço 25 dias ao mês, por apresentarem quadros clínicos mais graves.O estudo foi elaborado durante os meses de maio e junho de 2005, sendo a população-alvo constituída pelos indivíduos esquizofrênicos atendidos no CAPS de Barbalha-CE. Para tanto, foi utilizado como critério de inclusão para a amostra: a) apresentar diagnóstico médico de esquizofrenia; b) estar admitido no Centro de Atenção Psicossocial; C) receber atendimento na modalidade "intensivo", conforme estabelecido pela equipe multidisciplinar.No momento da pesquisa encontravam-se enquadrados na modalidade 46 usuários, distribuídos da seguinte forma: matutino e vespertino (26 usuários), somente matutino (9 usuários) e somente vespertino (11 usuários). Desse total 22 (47,8%) tinham diagnóstico de Esquizofrenia nas suas mais diferentes classificações, dos quais 17 (72,3%) concordaram em participar da pesquisa e que formaram nossa amostra, 3 (13,6%) recusaram-se e 2 (9,1%) usuários apresentaram-se faltosos ao serviço durante o período de coleta de dados e não puderam ser abordados.A amostra do estudo foi do tipo probabilística aleatória simples, pois cada elemento da população possuiu oportunidade igual e independente de ser selecionada".Foi utilizado o plano de entrevista estruturado, que foi realizado oralmente, em que o mesmo possuía perguntas fechadas4. Em seguida, cada sujeito foi abordado individualmente e, após a concordância em participar da pesquisa, procedeu-se à aplicação do formulário e avaliação clínica dos pés, fundamentada nos critérios definidos por Porto5, para as lesões elementares de pele. A entrevista foi realizada no consultório de enfermagem do CAPS e algumas no domicílio do usuário.Após a implementação dos procedimentos para a coleta dos dados, estes foram ordenados na busca de organizá-los, fazendo um mapeamento dos mesmos através da sua releitura e compilação, apresentados sob a forma de tabelas.Os aspectos éticos basearam-se nas recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde6, uma vez que a coleta de dados procedeu-se somente após autorização da coordenação do local de estudo, sendo em seguida iniciado o contato com os possíveis sujeitos da pesquisa, explicando-lhes os objetivos da mesma, sua importância, a garantia do anonimato assim como da desistência em qualquer momento do processo investigativo, mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Salienta-se que, de acordo com a resolução acima referida, a realização de uma pesquisa com seres humanos deve receber o aval de um Comitê de Ética ou da direção da instituição na qual a mesma será realizada. À época do presente estudo, não se dispunha da primeira opção, dessa forma utilizou-se a segunda, conforme preconizado.Resultados e DiscussãoA caracterização dos usuários sob o aspecto sócio demográfico permite vislumbrar certos aspectos da vida dos mesmos, que poderão interferir direta e/ou indiretamente na sua qualidade de vida e na sua conduta perante a terapêutica implementada pela equipe multidisciplinar.Em relação à procedência, chama a atenção o fato dos 17 entrevistados (100%) residirem no município sede do serviço, sendo que o mesmo atua como referência para outras cidades vizinhas, conforme observado na Tabela 1. Pode-se inferir que existe uma população reprimida de possíveis usuários esquizofrênicos que não recebem atendimento especializado ou não tem sequer acesso a ele na área de abrangência da instituição. Isso pode ser explicado pela dificuldade de acesso, pois os mesmos fazem parte da modalidade de tratamento intensivo e necessitam comparecer ao serviço diariamente, o que demanda ônus financeiro.Desta feita, Stuart e Laraia7, apontam que 95% dos indivíduos portadores de esquizofrenia o serão pelo restante da vida, o que confere a essa doença um caráter indubitável de cronicidade. Apontam também que ela é classificada na quarta posição entre as 10 principais doenças mundiais, em relação à carga da doença, sendo superada pela depressão unipolar, pelo alcoolismo e o distúrbio afetivo bipolar.Tal fato resulta no alto grau de incapacidade social e consequente não-socialização, sendo comum o isolamento e abstinência social, a auto-estima baixa, a inadequação social, que resultam em disfunção social relacionada ao trabalho e atividades. No presente estudo constatou-se que 5 (29,4%) referiram não apresentar nenhuma profissão ou ocupação e outros 6 (35,3%) referiram ser aposentados, embora se possa observar que 4 deles estejam com idade acima de 60 anos.Com relação ao sexo, identificou-se a frequência da doença em 58,8% entre as mulheres. A respeito do tipo de esquizofrenia, constatou-se que 47,1% da amostra apresenta esquizofrenia hebefrênica, caracterizada pelo início na adolescência, alterações afetivas evidentes, delírios e alucinações fugazes e fragmentadas, risos imotivados, fuga de ideias e logorréia, de acordo coma Tabela 1.Murray e Lopez apud Mari e Leitão8, relataram prevalência de 0,92% de esquizofrenia entre os homens e 0,9% para as mulheres entre a população geral, ao passo que Santana apud Mari e Leitão9 encontrou uma prevalência de 0,57% para homens e 0,36% para as mulheres no Brasil. Embora a literatura concorde que a esquizofrenia é mais frequente entre os homens, a presente pesquisa revelou exatamente o contrário.Interessante notar que se considera o tipo paranoide o mais comum, embora no presente estudo, tenha apresentando-se como a menos frequente ao lado de um caso de esquizofrenia simples11.A esquizofrenia, assim como todas as formas de psicose/transtornos de pensamento, trazem ao indivíduo portador sérias alterações quanto às habilidades de locomoção, pensamento, recreação e cuidados pessoais. Quanto a esses últimos, mostra-se evidente a negligência quanto ao banho, o vestir-se, pentear-se e até mesmo a capacidade de decidir-se em ir ao banheiro, sendo comum a incontinência urinária e anal, nesse caso, não devido à perda do controle dos esfíncteres. Cabe ao enfermeiro auxiliar o indivíduo na execução dessas atividades, suprindo-o em tais necessidades básicas. Na nossa prática clínica temos percebido como área crítica de cuidado Os pés, especialmente no tocante à pele.Segundo Potter e Perry10, a avaliação física da pele deve considerar a cor, a espessura, o turgor, a textura, a temperatura e a hidratação. Em relação aos pés e unhas, a mesma autora considera que os cuidados dispensados a essa área evitam problemas como infecções, odores e lesões, sendo orientado a inspeção para identificar áreas de ressecamento, inflamação e fissuras. Identificou-se que 52,9% dos entrevistados apresentaram higiene regular dos pés, ao passo que apenas 17,6% apresentaram boa higiene. Logo em seguida, constatou-se que 52,9% apresentaram pele íntegra, ou seja, ausência de cortes, verrugas e calos.Quanto às unhas foi adotado como conceito de unha normal aquela que se apresenta transparente, mole, convexa, com leito róseo e extremidade branca translúcida12. Na amostra foram identificados problemas dessa ordem, uma vez que 58,8% apresentaram unhas com sujidades, assim corno não aparadas. Tal fato corrobora nossa ideia inicial de que a vivência psicótica do esquizofrênico traz alterações evidentes quanto à higiene e cuidados com os pés e unhas.Apesar de autores importantes como Taylor3, Potter e Perry' e Stuart e Laraia7 enfatizarem o papel dos profissionais e, em particular o enfermeiro, no apoio ao esquizofrênico nas atividades de higiene, apenas 11,8°/0 dos sujeitos da pesquisa citaram-nos como cuidadores dos pés, sendo que 52,9% apontaram serem eles mesmos os principais executores desses cuidados. A princípio tal dado poderia ser bem interpretado, já que expressa autonomia dos indivíduos ao exercerem o autocuidado, entretanto, quando observado que 58,8% apresentaram no momento da entrevista desorientação alopsíquica, demonstrando ser importante o suporte do profissional enfermeiro a esses usuários nas atividades de orientação e/ou execução da higiene.Avaliando-se as atividades realizadas com vistas à higiene dos pés, pode-se perceber que 100% da amostra referiram lavar os pés e 82,3% referiram cortar as unhas rotineiramente, entretanto, 52,9% referiram realizar a higiene dos pés semanalmente, ao passo que, apenas 41,2% apresentaram unhas limpas e aparadas e apenas 17,6% apresentaram boa higiene dos pés, corroborando com a hipótese de déficit do autocuidado relativo à higiene pessoal.Dentre as medicações mais utilizadas pelos indivíduos entrevistados, encontraram-se os antipsicóticos típicos de curta ação (haloperidol, clorpromazina, levomeprometazina), antipsicó ticos de longa ação (decanoato de haloperidol), antipsicótico atípico (risperidona), antidepressivo (imipramina), ansiolítico (diazepam), hipnótico (flurazepam), anticonvulsivante (fenobarbital), and-histamínico (prometazina) e antiparksoniano (cloridrato de biperideno). Desses, os mais utilizados foram os antipsicóticos típicos de ação curta administrados por via oral.Dos sujeitos entrevistados e avaliados, 82, 4% apresentaram alterações cutâneas, sendo um percentual significativo na nossa amostra e solidificando nossa ideia inicial de que tais disfunções/problema podem ser comuns, conforme se observa na Tabela 2.Segundo Bueno e Nardi9, os efeitos dermatológicos configuram-se como importantes e frequentes efeitos colaterais dos antipsicóticos, sendo apontado que 1% dos pacientes apresentam reações de hipersensibilidade, especialmente relacionados à clorpromazina, sendo orientado ao paciente o uso regular de protetor solar. Para Taylor3, na ocorrência de efeitos adversos cutâneos como respostas de urticária, máculo-papular, edematosa ou petequial, podem aparecer entre a 1ª e a 5ª semana de uso e, nesses casos, o enfermeiro deve suspender imediatamente o uso da medicação até nova avaliação médica. Na presente amostra, apenas 5,9% dos entrevistados referiram alteração dessa natureza, isto é, uma lesão urticada.Em estudo realizado por Nobrega et all, comentam que as afecções cutâneas adversas acometem cerca de 5% dos pacientes em uso de medicação antipsicótica, dentre essas alterações, constata-se o prurido, urticária, fotossensibilidade, erupções exantematosas, alopécia, eritema fixo e, raramente, eritema multiforme.Dos entrevistados, 23,5% apresentaram fissura nos pés, popularmente conhecida como rachaduras. Associados a esse dado, 14,3% apresentaram cicatriz que, segundo Portos, resultam de traumatismos. Outros 14,3% apresentaram xerodermia, que pode ser conceituado como o ressecamento da pele, enquanto que 7,1% apresentaram odor durante a avaliação clínica.A ocorrência dessas disfunções cutâneas nos pés, por nós evidenciada no presente estudo, resultam da interação de diversos fatores como reações colaterais e adversas da medicação antipsicótica, aos hábitos e estilo de vida que, por sua vez, relacionam-se ao perfil sócio-demográfico da clientela analisada, ao papel da família quanto ao apoio aos cuidados de higiene, à própria vivência psicótica, que leva aos déficits de autocuidado e a importância do profissional no auxílio e orientação aos cuidados pessoais do indivíduo esquizofrênico.ConclusõesFoi constatado que os portadores de esquizofrenia, atendidos na modalidade de tratamento intensivo procedem do município de Barbalha-CE, em sua maioria são do sexo feminino, com idade entre 40 a 49 anos, solteiros(as), com ensino fundamental incompleto, aposentados, com renda familiar de até um salário mínimo, não possuem ou não sabem se têm antecedentes familiares e pessoais de doenças crônico-degenerativas, apresentam hábitos de tabagismo e/ou etilismo, possuem esquizofrenia do tipo hebefrênica, com o tempo de evolução de 20 a 29 anos, mantém preservada a orientação autopsíquica e não está preservada a orientação alopsíquica.Na abordagem clínica com o intuito de caracterizar as alterações cutâneas dos pés dos indivíduos esquizofrênicos, observou-se que a maioria tem higiene regular dos pés, mantém a pele íntegra, porém, unhas sujas e não aparadas, deambulam sem dificuldade, usam habitualmente o chinelo como calçado, são seus próprios dispensadores de cuidados e, entre os principais cuidados, foram citados a lavagem e o corte das unhas, com uma frequência semanal.Foi constatado que os usuários de tais instituições possuem necessidades que ainda precisam ser atendidas do ponto de vistas sócio-cultural e cognitiva.Considerações FinaisFoi observada relativa escassez de trabalhos voltados a essa temática, uma vez que a maior parte dos estudos encontrados referem-se à análise da atual transição paradigmática da saúde mental, à análise das funções do enfermeiro nos novos serviços de saúde mental, à caracterização do ensino de saúde mental e enfermagem psiquiátrica no nosso país, à percepção do usuários sobre o atendimento recebido nesses serviços, em detrimento de pesquisas voltadas ao desvelamento das necessidades dos usuários desses serviços12,13,14,15,16.Recomenda-se o aprofundamento dessa temática por enfermeiros envolvidos com o cuidado a outras populações de esquizofrênicos, ou qualquer outro transtorno mental, com o objetivo de encontrar novos pontos de encontro entre diferentes áreas do cuidado humano, que resultem numa atenção eficaz e integral.