Revisão 1 (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2005)
Protetor CutâneoIntroduçãoA pele tem como principais funções proteger o corpo de agressões externas, absorver e excretar líquidos, regular a temperatura, absorver luz ultravioleta, metabolizar vitamina D, detectar estímulos sensoriais, servir de barreira impedindo a penetração de microrganismos. Histologicamente, é formada por três estruturas tissulares; hipoderme ou tecido celular subcutâneo ou tecido adiposo.A epiderme é a camada superficial da pele, com espessura em torno de 0.05 mm, sendo mais espessa (6 mm) nas regiões plantares e palmares. É constituída por epitélio ceratinizado, escamoso, estraficado e avascular. Esta camada está constantemente sendo renovada, cujo processo dura, em média, 60 dias¹. Do ponto de vista funcional, os estratos córneo e basal são considerados os mais importantes, pois o primeiro é responsável pela manutenção da integridade da pele, e o segundo produz as células que permitem o crescimento das demais camadas.O estrato córneo constitui uma barreira muito efetiva, que previne a entrada de microrganismos e substancias químicas do meio externo e a perda de agua do organismo. Este estrato contem lipídeos entre suas camadas, o que mantem um ótimo nível de hidratação pela regulação dos níveis de fatos natural de umidade, uma mistura heterogênea de componentes higroscopicos². Qualquer alteração nesta camada pode permitir a entrada de patógenos ou de irritantes do ambiente³.Fatores que interferem na característica da peleVários fatores podem interferir na característica da pele, dentre estes destacam-se os fatores relacionados as condições gerais do individuo, com idade e obesidade.Pelo processo natural de envelhecimento, surgem varias alterações como a flacidez da musculatura e a osteoporose, dentre outras. A espessura da epiderme é reduzida, a pele torna-se adelgaçada, enrugada e com perda da elasticidade4. Há também uma redução do numero e do diâmetro dos vasos sanguíneos, o que torna a superfície da pele mais fria e com mais dificuldade de ajuste as variações térmicas do meio ambiente. Há diminuição do numero e do volume das terminações e aumenta a possibilidade de ocorrência de traumas e queimaduras4.Com o envelhecimento, as secreções oleosas e levemente acidas das glândulas sebáceas que protegem o organismo tornam-se hipofuncionantes, provocando maior sequidão na pele, além de propiciar perda de gordura facilitando o surgimento de prurido4, 5.Os lactentes pertencem a outro grupo de idade extrema que merece destaque. Apresentam epiderme delgada e sistema imunológico imaturo que predispõem a irritação da imaturidade dos anexos, em particular das glândulas sebáceas, o manto lipídico e deficiente, expondo a superfície cutânea a mais suscetibilidade ao ressecamento e as infecções fungicas6.No recém-nascido, a área de contato com fraldas apresenta vários fatores que contribuem para o surgimento de dermatite. Dentre estes, merecem destaque o contato da pele entre si, proporcionado pela convexidade das nádegas e pelas dobras da parte interna das coxas, o ambiente quente e úmido produzido pela presença de urina e fezes retidas na fralda, e a higienização inadequada da pele6.Outro grupo de risco é o paciente obeso, cujo excesso de tecido adiposo pouco vascularizado aumenta o risco de desenvolvimento de ulceras por pressão atípica, tais como dobras de pele, ao redor de cateteres e tubos que tenha inserção no corpo e em qualquer outra área que tenha sido exposta a pressão não aliviada. Nestes pacientes, a umidade também contribui para o aparecimento de solução de continuidade na área de dobras de pele e a infecções fungidas, tais como a candidíase, que prosperam nas áreas escuras e úmidas e são frequentemente observadas na extensa dobra de pele da região perineal7.O uso de produtos com capacidade de absorves a umidade e reduzis o atrito, podem prevenis o aparecimento da solução de continuidade na área da dobra de pele. Dentre estes, pode-se citar os selantes cutâneos e os unguentos protetores que, além de proteger a pele intacta, também promovem a cicatrização quando ocorre a ruptura da pele7.Portanto, entender os princípios da composição dos produtos de proteção para o corpo e usar um produto agradável (aprazível) para minimizar os danos causados ao estrato córneo, são uns dos fundamentos para o cuidado efetivo da pele.Alguns produtos de limpeza contem lipídeos, os mesmos encontrados naturalmente no extrato córneo, a saber, ácidos graxos, colesterol e ceramidas. Outros contem emolientes que são hidratantes efetivos, mais normalmente não encontrados na pele, por exemplo, petrolato. Alguns produtos de limpeza para o corpo contem triglicérides que não são componentes da barreira da pele, mais são metabolizados pelas enzimas do substrato córneo para liberar ácidos graxos, que são encontrados naturalmente entre as camadas de lipídeos do extrato orno. Portanto, usar um produto de limpeza suave, que deposite lipídeos emolientes durante o banho, e mais beneficio do que usar um produto que é simplesmente suave².Outro fato a ser considerado é o pH do produto de limpeza a ser usado.A pele saudável é ácida, e seus valores de pH variam de 4,2 a 5,9, dependendo da área do corpo, prevalecendo valores maiores em áreas com axila, região genitoanal e interdigital8. Lavagens frequentes, usando um sabão alcalino, aumentam o pH da pele e, para evitar este efeito, recomenda-se a seleção de um produto com um pH entre 4 e 7. Esta conduta é importante, especialmente para pacientes idosos, porque a sua pele é mais seca, mais propensa a descamar e mais lenta parta recuperar-se dos efeitos da limpeza com um produto que alcaliniza a pele³. A pele saudável é, normalmente, um pouco seca, em parte, devido aos produtos de limpeza diária e pelo contato com a agua. Quando a pele torna-se mais seca do que o normal, pode se tornar áspera e escamosa, podendo, ainda surgir, rachaduras devido a falta de hidratação necessária para a manutenção de sua plasticidade e flexibilidade. Quanto ao prurido, este é frequentemente sentido quando a pele esta seca na superfície, devido a mudanças associadas as propriedades físicas e estas são detectadas pelas terminações nervosas que alcançam a base do estrato córneo².Protetores cutâneosQualquer processo que restabeleça a capacidade do estrato córneo para seguras e reter a umidade é denominado hidratação, ou seja, é mais do que simplesmente acrescentar agua á pele seca. A água sozinha hidrata a pele transitoriamente, mais evapora, deixando-a tão seca ou ate mais do que antes².As loções ou cremes hidratantes são tratamentos efetivos para a pele seca. Um bom hidratante fornece tanto umectantes, para compensar a perda do fator hidratante natural, quanto lipídeos, para suprir aqueles perdidos nas camadas intracelulares do extrato córneo. Para aumentas a efetividade, um hidratante deve conter umectante- que tem a propriedade de se espalhar na superfície dos corpos com os quais entre em contato – além do emoliente – substância que tem a propriedade de amolecer, distender e abrandar a pele e, para máxima efetividade, um hidratante deve conter um sistema lipídico apto a completar a bicamada de lipídeos do extrato córneo².No Brasil, muitas pessoas tem feito uso de ácidos graxos essenciais para restabelecer a hidratação da pele, e, assim, prevenir o aparecimento de ulceras por pressão, sendo o mais usado o ácido linoleico, que deve ser aplicado na pele íntegra.O ácido linoleico é o principal constituinte dos lipídeos da barreira epidérmica, sendo importante para impermeabilizar a pela e auxiliar na sua reparação quando se encontra danificada9.Para a manutenção da integridade da pele, é necessário o acido graxo essencial, percursos do acido aracdonico e prostaglandinas na epiderme, sendo que estas ultimas são importantes na divisão e diferenciação das células desta camada. A deficiência de ácidos graxos essências pode desencadear um estado hiperproliferativo da epiderme, o que leva a uma descamação intensa9.Outro produto usado na prevenção de lesões cutâneas é o protetor cutâneo, que é uma solução polimérica, não tóxica. Pode estar ou não associado ao álcool, sendo que o uso do álcool deve ser evitado em neonatos e em áreas lesadas, como dermatite exsudativa.Por ser uma substancia inflamável, é preciso ter cuidado ao manusear o protetor cutâneo e deve-se guardá-lo em lugar seco e fresco.O protetor cutâneo foi inicialmente utilizado nos pacientes portadores de estomas. Atualmente, a sua aplicação expandiu-se para a prevenção de dermatite, principalmente as decorrentes do uso de ulcera por pressão, por reduzir os efeitos da fricção10, e também na proteção de pele frágil, sob forma de fitas e curativos adesivos, constituindo uma interface entre a pele e os produtos adesivos e irritantes.Ao ser aplicado na pele, o protetor cutâneo forma um filme e transparente, possui boa permeabilidade ao oxigênio e vapor, acompanha o contorno das obras e proeminências, permitindo liberdade de movimentos sem perda da proteção (Figuras 1 e 2). No Brasil, o protetor cutâneo esta disponibilizado em embalagem individualizada, na forma do aplicador com espuma em sua extremidade, roll-on e spray. Independente da apresentação, o produto deve ser reaplicado em torno de 48 a 72 horas, sem necessidade de retirar os resíduos da aplicação anterior.Na prática clínica, cada um destas apresentações tem sua especificidade de uso.- O aplicador com espuma em sua extremidade é de uso único, descartável e indicado para proteger pequenas áreas, por exemplo, região ao redor do estoma (Figura 3) - O protetor na forma de roll-on é de uso individualizado, porem, permite diversas aplicações no mesmo paciente. Pode ser usado principalmente nas proeminências ósseas ou em qualquer outra parte (figura 4), exceto em regiões de pregar cutâneas, devido á dificuldade de aplicação e áreas de maior colonização, como região perianal e perineal. - O protetor na forma de spray tem utilização mais ampla, uma vez que a embalagem não entra em contato com o paciente. Outra vantagem é que esta apresentação permite o uso do produto em qualquer parte do corpo, como regiões ao redor de fístulas, estomas e ulceras venosas, em áreas de intensa colonização, de pregas e dobras e em local de inserção de tubos e cateteres. É também indicado quando se necessita proteger extensas áreas (Figura 5). Apesar de poucos estudos de evidencia forte, como resultados de estudos clínicos controlados-randomizados, o uso do protetor cutâneo na pratica e bem diversificado.Indicações de uso Para a área de estoma e fístulas, o protetor cutâneo pode ser aplicado ao redor do estoma ou da fístula, nos casos de pele frágil com riscos de retirada junto com dispositivo (bolsa coletora), no momento da troca do mesmo e quando o paciente apresenta dermatite decorrente do contato do efluente ou do plástico do dispositivo com a pele. Outra indicação para o uso do protetor cutâneo é para minimizar a exposição da pele á umidade, devido á incontinência, perspiração ou drenagem de ferida. Quando estas fontes de umidade não podem ser controladas, além do uso de absorventes íntimos ou fraldas, deve-se usar o protetor cutâneo que atua como barreira protetora da pele10.O protetor cutâneo pode ser usado como coadjuvante na prevenção de injuria mecânica da pele, evitando a formação de ulcera de pressão, devido a redução das forças de fricção10. Outra indicação é na proteção da pele frágil de paciente em idade extremas ou em estado de desnutrição.ConsideraçõesCom a globalização, o acesso a novas tecnologias no cuidado a saúde tornou-se mais dinâmico, mais isto não significa que todos passaram a ter acesso a estes recursos. Percebe-se que, na área do cuidado com a pele, o uso de protetor cutâneo na pratica clinica apresenta bons resultados, no entanto, muitos profissionais ainda não dispõem deste recurso na prestação do cuidado com a pele dos pacientes sob a sua responsabilidade.Ainda há poucas evidencias clinicas do uso de protetores cutâneos, que devem ser superadas de protetores cutâneos, que devem ser superadas com o desenvolvimento de estudos clínicos controlados, cujos resultados irão constituir-se em instrumentos eficazes para reivindicar a aquisição destes produtos, com consequente melhoria da qualidade prestada.