Existe Diferença na Obtenção da Continência Urinária com e sem uso de Biofeedback em Pacientes Submetidos à Prostatectomia? Um Estudo Piloto (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2004)
ResumoIncontinência Urinaria (IU) é uma complicação da cirurgia de próstata. Objetivamos avaliar possível diferença nos episódios de IU com o uso ou não de biofeedback em pacientes pós-cirurgia de próstata. Avaliamos dez pacientes com mais de seis meses de operação e Mine-mental maior que vinte. Pacientes foram avaliados previamente pelo medico urologista, encaminhados ao consultório de enfermagem e randomizados em dois grupos: grupo I intervenções comportamentais (IC) e exercícios perineais sem assistidos por biofeedback; grupo II – IC e exercícios perineais sem biofeedback por doze semanas. Pacientes preencheram diário miccionais pré-tratamento e quinzenalmente. Houve redução: no numero de absorventes/dia (grupo I: média de 6,8 para 2 absorventes/dia e; grupo II: média de 14 para 3,8). A maioria dos pacientes necessitou período maior que seis semanas para redução do IU (grupo I: 60%, grupo II: 80% dos pacientes) e relatou satisfação com o tratamento. Embora estudo mais acurado seja necessário, observamos que o biofeedback é um objeto coadjuvante no ensino dos exercícios perineais para redução da IU.Palavras Chaves: Incontinência Urinaria, Prostatectomia, Biofeedback.AbstractComparison of behavior therapy methods with or without biofeedback for urinary incontinence following prostatectomy: a pilot study. Urinary incontinence (UI) is one complication of prostate surgery. We objectify to evacuate possible difference in UI with or without biofeedback in patients post prostate surgery. We evaluated ten patients after six month of surgery and Minemental > 20. Patients were evaluated by urologic physician, followed to the nursing clinic and randomized: group I: behavior interventions; (BI) and perineal exercises assisted by biofeedback, group II: BI and perineal exercises without biofeedback during 12 weeks. Patients fulfilled a bladder diary pre treatment and fortnightly. We notice decrease in: number of absorbents / day (group I: before mean = 6,8 / after = 2; group2: before mean= 8,1 / after= 2,2); increase of prompted voiding > 2 hours (both groups) and decrease of UI fortnightly (group I before X=11 / after= 3 – group II before= 14 / after = 3,8). The majority of patients needed period > 6 week to reduce UI (group I=60% / group II = 80% of the patients) and showed satisfaction with treatment. Although more accurate study be necessary, we notice that biofeedback is a coadjutant device to teach perineal exercises to improve UI.Key words: Urinary Incontinence, prostatectomy Surgery, Biofeedback.ResúmenExisten diferencia en la obtención de la continencia orinaría con o sin utilización de biofeedback en pacientes sometidos a prostatectomia. Estudio revió. La incontinencia urinaria (IU) es una de las complicaciones de la cirugía de próstata. Nuestro objetivo es evaluar la diferencia en los casos de IU con la aplicación o no de biofeedback en los pacientes pos operados de cirugía de próstata. Analizamos des pacientes > seis meses de pos operatorio y mine mental > 20. Los pacientes fueron previamente evaluados por el medico urólogo, encaminados al consultorio de enfermería y randomizados: grupo I: con intervenciones comportamentales (IC) y ejercicios perineales asistidos por biofeedback durante 12 semanas; grupo II – IC y ejercicios perineales non asistidos por biofeedback. Los pacientes completaron un diario miccional pré tratamiento, quincenalmente. Hubo reducción: en el número de absorbentes / día (grupo I antes: media de 6,8 / después= 2 – grupo II antes: media de 14 /después= 3,8). La mayoría del paciente necesitaron un periodo mayor de seis semanas para reducir la IU (grupo I – 60% e grupo II – 80% de los pacientes) y relataron satisfacción con el tratamiento. Sin embargo estudios más minuciosos sean necesarios. Observamos que el biofeedback es un instrumento coadyuvante en el aprendizaje de los ejercicios perineales para reducir la IU.Palabras clave: Incontinencia urinaria, Prostatectomia, biofeedback.IntroduçãoTanto o câncer de próstata, como a hiperplasia prostática benigna (HBP), podem ser tratados com fármacos e operações, sendo na primeira situação também utilizado a terapia por radiação.Os procedimentos operatórios no câncer de próstata incluem a prostatectomia radical retropúbica e a prostatectomia radical perineal. Quando a prostatectomia é efetuada, a uretra prostática É removida e a incontinência urinária (lU) poderá ser vivida, uma vez que a continência será assegurada apenas pelo esfíncter externo¹. Os procedimentos operatórios para HPB incluem a ressecção transuretral da próstata (RTUP) e suas variações, a saber: incisão transuretral da próstata, dilatação transuretral da próstata com balão, incisão transuretral da próstata guiada por ultrassom, ablação da próstata com laser, hipertermia e terapia termal, dentre outro².A incontinência urinária é uma das complicações dessas intervenções. Muitos pacientes referem episódios de perda urinária diurna e ausência no período de sono²,³. A maioria dos homens anseia pela continência. Alguns métodos não invasivos e não farmacológicos são indicados para a redução da IU, como as intervenções comportamentais, seguidas por exercícios da musculatura perineal 3,4.ObjetivoO objetivo deste estudo piloto foi determinar se existe diferença na obtenção dos episódios de incontinência urinária com e sem o uso de biofeedback, na prática de exercícios perineais em pacientes submetidos a procedimentos operatórios da próstata.MétodosCausisticaDez pacientes foram selecionados. Todos tinham pelo menos seis meses de pós-operatório e nenhum outro procedimento urológico realizado durante este período - relacionado a IU ou alterações anatômicas. Apresentavam Mine-Mental >20 e estavam motivados em realizar as intervenções comportamentais e os exercícios do assoalho pélvico (EAF), para melhorar os episódios de perda urinária. Seis pacientes haviam sido submetidos a prostatectomia radical retropúbica, e quatro a ressecção transuretral da próstata.ProcedimentoTodos os pacientes foram encaminhados pelo médico urologista responsável acompanhados de exames clínicos (hemograma, bioquímica sanguínea) e específicos (ultrassom de vias urinárias, estudo urodinâmico), exame físico, quando havia alguma alteração neurológica que pudesse repercutir no trato urinário inferior e padrão “verbal” de perda urinária (muito, pouco, muito pouco), ao consultório de enfermagem em urologia especializada em disfunções miccionais. Os pacientes foram randomizados em dois grupos. Independentemente do grupo, todos foram orientados a preencher um diário miccional antes e após o tratamento, apontando a frequência das micções, os episódios de perda urinária, razão da perda (motivo pelo qual houve a perda urinária), volume de líquido ingerido por dia e número de absorventes masculino utilizados por dia. O Grupo I, com cinco pacientes, foi submetido a intervenções comportamentais (ajuste alimentar e hídrico, redução de agressores ou irritantes vesicais, micção de horário e, as vezes, em 2 tempos, dependendo do paciente), manobras para “driblar” a urgência miccional e exercícios perineais assistidos por aparelho de biofeedback, constituído de sinal visual e auditivo durante a atividade requerida. O Grupo II, também com cinco pacientes, foi submetido a todas as intervenções comportamentais do grupo I, porém, efetuou a aprendizagem e a manutenção dos exercícios do assoalho pélvico sem a utilização do equipamento de biofeedback, ou seja, os exercícios foram orientados na primeira vez pelo toque anal mono digital e seguido posteriormente, pela observação da movimentação da contração perineal e do relaxamento do abdome. Em ambos os grupos houve orientação para que mantivessem o abdome relaxado, bem como os glúteos e o quadríceps femoral e respirassem normalmente durante a execução dos exercícios.Os pacientes retornaram ao consultório de enfermagem quinzenalmente, durante três meses, para reforço das orientações comportamentais e para prática dos exercícios da musculatura pélvica, com ou sem biofeedback.Resultados e DiscussãoMelhora no padrão de continência foi observada em ambos os grupos quando analisados o diário miccional, antes e após o tratamento, o número de absorventes usados diariamente, a mensuração do intervalo miccional diário (superior a duas horas) e o tempo gasto para que os grupos apresentassem redução da incontinência (Tabela 1). Butler et al, em 20015, demonstraram em pesquisa sobre qualidade de vida de pacientes prostatectomizados, que a prática de exercícios pélvicos reduz a incontinência urinária e promove o bem estar e a segurança para retornar ao grupo social.McCallum et al6, relataram que a prostatectomia radical causa sintomas de incontinência urinária, por esforço ou por urgência miccional, e estes podem ser sensivelmente reduzidos com o emprego de ações comportamentais e com a adesão na efetividade dos exercícios da musculatura perineal.Pesquisas direcionadas à implementação da terapia comportamental e avaliação de exercícios do assoalho pélvico em homens submetidos à ressecção transuretral da próstata, também apontam as vantagens deste procedimento4,7, principalmente quando instituídos também no pré-operatório. Segundo os estudos, a prévia prática de EAP reduz a ansiedade em relação a IU no pós- operatório e facilita a adesão do paciente ao tratamento conservador8,9.O uso de aparelhos de retroalimentação (biofeedback), na prática de atividades cognitivas e de reflexo, tem sido fomentado há pelo menos 10 anos na área de incontinências urinária e anal, e é recomendado por Consensos e Agências de Saúde no tratamento da incontinência urinária em mulheres e, mais recentemente, em homens com graus limitados de incontinência8,10.É claro, no entanto, que quando consultamos a literatura especializada, o mais importante não é o uso de equipamentos eletrônicos na prática dos exercícios perineais, mas sim, um seguimento normativo na adequação nutricional e no cumprimento de exercícios diários, direcionados por profissional especializado. também consensual que o biofeedback, assim como os exercícios com resistência, somam um arsenal na luta contra a incontinência e que, se os mesmos podem assegurar um reforço positivo, podem e devem fazer parte do tratamento de reabilitação em centros de continência3,8,10.Outro dado que nos chamou a atenção é que, independentemente do grupo estudado e da aquisição parcial da continência, a maior parte dos pacientes necessita de mais de seis semanas para demonstrar redução da incontinência, independentemente do uso do biofeedback - Grupo I: 60% e Grupo ll: 80% - período superior a três semanas, segundo diário miccional (Tabela 2).Os resultados obtidos estão em concordância com a literatura, no que diz respeito à intervenção comportamental como terapêutica utilizada para redução da incontinência urinária em operações prostáticas. Todavia, não temos conhecimento do tempo estabelecido para que a continência seja atingida ou da influência do nível de continência, como a que pudemos determinar em nosso estudo (superior a seis semanas).Os grupos I e II reportaram melhora da auto estima e maior segurança ao desenvolverem suas atividades do dia-a-dia, e a maioria deles referiu estar satisfeito com o tratamento – grupo 1: 20% muito satisfeito (n= 1), 80% satisfeito (n= 4) e grupo 2: 20% muito satisfeito (n= 1), 60% satisfeito (n= 3) e 20% insatisfeito (n= 1) (Tabela 2). Algumas têm indicado que a inserção do paciente em atividades relacionadas à reabilitação do assoalho pélvico e a grupos facilitadores que debatem e o integrem as situações vivenciadas por outros homens anteriormente, favorece a aceitação do procedimento e leva à satisfação do tratamento. Primeiro, porque os pacientes sentem que estão sendo cuidados e, segundo, por não se sentirem como únicos no universo da incontinência urinaria, ou até mesmo na disfunção sexual, que também podem ocorrer nestes procedimentos urológicos4,8.Somente um paciente declarou que, embora tenha reduzido as perdas urinárias, os exercícios eram cansativos, ocupavam um tempo expressivo de seu dia e que a redução de determinados alimentos e substâncias lhe causavam problemas domésticos e prejudicava sua convivência com os amigos. Adicionalmente, a maioria dos pacientes não se mostrou muito disposta a manter uma carga elevada de exercícios no cotidiano, bem como a restrição de determinados alimentos (frutas ácidas, cafeína e destilados). Estes dados justificam a necessidade em se implementar um método mais flexível, que permita ao paciente reduzir a carga de exercícios perineais após o período de tratamento proposto de três meses e reprogramar a restrição de agressores vesicais, promovendo a liberdade de consumo em um dia semanal.Uma agenda de exercícios mais flexível, adaptações nas orientações e restrições de alguns alimentos e substancias que agridem a mucosa vesical, são desejos expressos pela maioria dos pacientes deste estudo. Por outro lado, há um consenso na opinião de especialistas que determinadas substâncias, como destilados, cafeína, alimentos e frutas ácidas, especiarias, aspartame e outros, agridem a parede da bexiga4,10. Não podemos esquecer que as intervenções comportamentais são baseadas em mudanças de hábitos rotineiros, como a redução das substâncias citadas, da prática de exercícios pélvicos diários e em ajustes de padrões miccionais. Assim sendo, se permitirmos os vieses constantes na “terapia comportamental”, deixaremos de fazer algo sabidamente comprovado e daremos lugar a adaptações desmedidas e não científicas. A fuga da rotina salutar, porem, o não equilíbrio entre a manutenção do tratamento proposto e não cumprimento das metas estabelecidas com o paciente, é o que realmente pode fazer a diferença no resultado do tratamento conservador não farmacológico, em homens submetidos a prostatectomia. Vale ressaltar que a ausência do equipamento eletrônico de biofeedback não prejudicou em nosso estudo a obtenção final de continência.ConclusãoEmbora uma pesquisa mais ampla seja indicada para confirmar os dados obtidos (tamanho da amostra, desenho empregado), nossos resultados mostram que o biofeedback é uma ferramenta a mais no ensino dos EAP e que, na ausência deste instrumento, o enfermeiro pode desenvolver seu programa de continência sem prejuízo, no incremento do paciente. Além do que, a maioria dos pacientes necessita de pelo menos seis semanas para mostrar melhora da incontinência urinária, independentemente do aparelho utilizado.Tabela 1 - Média de perda urinária quinzenal, média de uso de absorvente diário e intervalo miccional antes e depois das intervenções comportamentais e de exercícios perineais, com e sem biofeedback.Tabela 2 - Tempo para que ocorra redução das perdas urinárias e satisfação com o tratamento da incontinência em pacientes submetidos a intervenção cirúrgica da próstata.