(untitled) (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2003)
Úlcera por Pressão: Utilizando instrumentos de avaliação de risco como estratégia para a prevenção IntroduçãoO tema qualidade da assistência à saúde tem sido discutido e implementado nos serviços de saúde, em âmbito nacional e internacional, desde o final do século passado, em razão do aumento das demandas por cuidados; dos altos custos para a manutenção dos serviços e poucos recursos disponíveis; das evidências de variação da prática clínica; do incremento de processos judiciais por erros de diagnóstico e terapêutica; de usuários cada vez mais exigentes com a qualidade da assistência prestada; da pressão dos profissionais que desejam condições adequadas de trabalho para um exercício ético nas instituições e da pressão dos governos que financiam os sistemas de saúde em diversos países1,2.A qualidade de um serviço ou da assistência pode ser avaliada pelo estabelecimento de indicadores comparado a uma referência. Um dos indicadores que avaliam a qualidade da assistência prestada em instituições hospitalares ou de longa permanência são as úlceras por pressão.Para os gerentes de instituições e de enfermagem, as úlceras por pressão constituem um dos problemas de grande preocupação, por repercutirem no nível de saúde do indivíduo, em sua qualidade de vida e dos entes que o cercam. Consomem recursos do sistema de saúde e em muitas situações a responsabilidade legal deve ser considerada, visto que em 95% dos casos trata-se de um problema evitável, como mostram estudos de Waterlow3.Embora a úlcera por pressão seja muito estudada e discutida por profissionais da saúde, por grupos de estudos formados em vários países, e tenha inúmeros artigos e pesquisas publicados, não se conseguiu até o momento vencer o problema da UP na prática. Este artigo tem como objetivo descrever alguns aspectos gerais em relação a avaliação de risco e prevenção das UP.As úlceras por pressão (UP) são lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica, secundária a um aumento da pressão externa. Podem ocorrer em todas as regiões do corpo, predominantemente em proeminências ósseas4.O termo úlcera por pressão foi consagrado internacionalmente uma vez que o fator causal principal é a pressão5. Este termo é o mais correto ao se traduzir pressure ulcer para a língua portuguesa, assim sendo, substitui os termos úlcera de decúbito ou escara utilizados de forma equivocada.As úlceras são diagnosticadas visualmente e podem ser classificadas de acordo com o grau de comprometimento tecidual observado. Essa classificação foi baseada em trabalhos de Shea6 e estabelecida em consenso na Conferência da National Pressure Ulcer Advisory Panel em 1989.Estágio I – A UP é definida como um eritema da pele intacta persistente. O eritema permanece, além de 30 minutos, após o alívio da pressão. Ferreira e Calil7 também denominam como Pré-úlcera, uma vez que ainda não se estabeleceu uma solução de continuidade.Em pacientes de cor negra, este estágio é difícil de se detectar. Nesses casos, devem-se observar edema, enduração, descoloração e calor local. UP Estágio I (pré-úlcera) Estágio IV – Neste estágio, ocorre perda total da pele com extensa destruição, necrose do tecido ou lesão em músculo, ossos ou estruturas de sustentação como tendões, cápsula articular, entre outros. UP Estágio IV Estágio II – É caracterizado pela perda parcial da pele envolvendo epiderme e/ou derme. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como abrasão, bolha ou ferida superficial. UP Estágio I (pré-úlcera) Estágio III – Observa-se perda total da pele que implica lesão ou necrose do tecido subcutâneo, que pode estender-se abaixo, mas não pela fáscia subjacente, ossos ou tendões. Esse tipo de úlcera é o que mais envolve a destruição do tecido subcutâneo e adiposo, podendo haver formação de exsudato e infecção. UP Estágio II UP Estágio III UP Estágio IV Nos estágios III e IV, pode-se observar formação de cavernas, túneis ou trajetos sinuosos.As úlceras cobertas com tecido necrótico, que varia do branco amarelado passando pelo cinza, esverdeado, marrom até preto endurecido e totalmente desidratado, denominado escara, não pode ser classificada ou estadiada, até que todo o tecido desvitalizado tenha sido removido e seja possível a visualização do leito da lesão e das camadas de tecido comprometidas. UP com tecido desvitalizado Não é possível classificar Fatores de RiscoOs fatores de risco que podem desencadear as UP podem ser classificados como intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos que devem ser considerados ao realizar a avaliação em indivíduos com potencial para desenvolver UP são: a idade avançada, redução da mobilidade ou imobilidade, déficit sensorial, nível de consciência, doenças agudizadas, crônicas severas ou terminais, história prévia de UP. O estado nutricional, desidratação, a perfusão tecidual, o uso de determinados medicamentos são também fatores importantes na gênese das UP 8.A idade avançada traz alterações na elasticidade e textura da pele, dos tecidos subcutâneo e muscular, a diminuição da freqüência de reposição celular e o aumento do tempo do processo de cicatrização, contribuindo dessa maneira para aumentar o risco de desenvolvimento das UP 5.A atividade reflete a capacidade do indivíduo se movimentar ou andar, permite remover a pressão nas áreas de proeminências ósseas e ativar a circulação. O paciente com imobilidade é incapaz de realizar alteração da posição corporal e aliviar a pressão sem auxílio. A redução da atividade ou imobilidade é um dos fatores de risco chave no desenvolvimento das UP 8 .A formação da UP pode decorrer de doenças neurológicas que alteram o nível de consciência ou que resultam em redução da percepção sensorial que impedem o paciente de perceber a dor ou desconforto e responder com a mudança de posição ou de solicitar ajuda para o alívio da pressão.A desnutrição contribui para o desenvolvimento da UP por diminuir a tolerância do tecido à pressão e permitir a cronificação da lesão formada, pois interfere em todas as fases do processo de cicatrização. O baixo nível de albumina sérica pode ser relacionado como fator de risco, portanto, o aporte calórico e a ingesta de proteínas, minerais e vitaminas devem ser observados9.A desidratação pode reduzir a elasticidade dos tecidos e aumentar a deformidade dos mesmos quando submetido à pressão ou fricção.Medicamentos como sedativos e hipnóticos reduzem a mobilidade por induzirem ao sono; os analgésicos diminuem o estimulo normal ao alívio da pressão, os antiinflamatórios não esteróides diminuem a resposta inflamatória do paciente. Os citotóxicos e imunossupressores diminuem a resistência e a tolerância do tecido à pressão 10,11,12 .A doença vascular reduz o fluxo sangüíneo total prejudicando a microcirculação, tornando o tecido cutâneo do paciente vulnerável à pressão. A doença crônica pode levar à insuficiência de vários órgãos e à imobilidade. A insuficiência vasomotora, vasoconstrição por choque, dor, diminuição da pressão sangüínea e alteração na temperatura corpórea reduzem a tolerância da pele à isquemia e ao aumento da demanda de oxigênio em tecidos já hipóxicos 8,12.A pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade são fatores de risco extrínsecos. A pressão é considerada o principal fator causador da UP e seu efeito patológico no tecido cutâneo pode ser atribuído à sua intensidade, duração e à tolerância tecidual. Por sua vez, estão diretamente relacionadas à imobilidade, atividade e percepção sensorial 13,14.A baixa intensidade da pressão por um longo período de tempo pode causar o mesmo dano que uma pressão de alta intensidade e curta duração. Os tecidos do corpo têm diferentes tolerâncias para a pressão e isquemia, sendo que o tecido muscular é mais sensível do que a pele. Se a pressão externa exceder a pressão dos capilares, os vasos podem romper levando ao edema, que impede a circulação e aumenta a pressão intersticial. A continuidade da oclusão capilar leva à falta de oxigênio e nutrientes e ao acúmulo de restos tóxicos que acarretam primeiramente a necrose muscular, de tecido subcutâneo e, por fim, necrose da derme e epiderme 13.O cisalhamento é causado por interação da gravidade e fricção que exercem forças paralelas na pele. Enquanto a gravidade leva o corpo para baixo, a resistência do paciente sobre a superfície da cama ou cadeira impede que o corpo desça, assim a pele permanece no lugar, mas o esqueleto traz o corpo para baixo e o efeito primário é a laceração dos vasos sangüíneos e da fáscia, tecidos que recobrem as proeminências ósseas 13 .A fricção é criada pela força de duas superfícies em atrito uma sobre a outra, freqüentemente resultando em abrasão ou queimadura de segundo grau, podendo até chegar à formação de bolhas.A incontinência urinária e anal, a drenagem de feridas e a transpiração são fatores potenciais de umidade da pele. A umidade prolongada da pele conduz à maceração e lesão, destruindo a barreira natural da epiderme.Avaliação do Indivíduo com Risco de Úlcera por PressãoA avaliação do indivíduo deve ser global, multidimensional e interdisciplinar, abrangendo as dimensões: biológica, psicossocial e funcional.Problemas como perdas sociais, econômicas, cognitivas, emocionais, físicas e funcionais que cercam o indivíduo influenciam na saúde e se não forem considerados podem levar ao diagnóstico errôneo, prescrição de medicamentos impróprios e efeitos nocivos devido a tratamentos inadequados.Durante a avaliação, é importante verificar a capacidade, a habilidade e as motivações do indivíduo em participar de seu próprio programa terapêutico ou identificar quem é o cuidador principal.No caso de cuidador, familiar ou não, avaliar suas atitudes, habilidades, conhecimentos e as potencialidades para participar do programa terapêutico.A avaliação deve envolver toda a equipe interdisciplinar e uma reavaliação deve ser feita periodicamente. O problema da UP é responsabilidade de toda equipe. Segundo a AHCPR 15, a avaliação de um indivíduo com risco de desenvolver UP deve envolver procedimentos informais e formais.1. A avaliação de risco para UP deve ser feita por profissional treinado a reconhecer os fatores de risco e que saiba instaurar e manter medidas preventivas corretas e adequadas.2. Recomenda-se que a avaliação de risco seja feita até seis horas após admissão na instituição.3. Se na avaliação inicial o indivíduo não for considerado de risco, a reavaliação deve ocorrer se houver uma mudança na condição clínica e/ou funcional do indivíduo.4. Todas as avaliações de risco formais devem ser documentadas, registradas e acessíveis a todos os membros da equipe interdisciplinar.Inspeção da PeleInspecionar as áreas de risco mais vulneráveis como joelhos, região sacra, trocanter, tuberosidade isquiática, cotovelos, região temporal e occipital, ombros, artelhos e regiões do corpo onde a pressão, fricção e cisalhamento podem ocorrer ou onde existam forças externas exercidas por equipamentos e roupas. Os indivíduos participativos e com autonomia devem ser encorajados a observar sua própria pele seguindo orientação dos profissionais, ou pedir que outros a inspecionem.Estar atento aos sinais que podem indicar desenvolvimento ainda que, P: eritema persistente ou que não embranquece, bolha, descoloração, além de calor, edema e enduração localizados. Nos idosos de pele negra, localizar áreas púrpuras, escuras e com calor local. Toda e qualquer alteração na pele deve ser documentada e registrada imediatamente.Instrumentos de Avaliação de RiscoUma revisão sistemática da literatura sobre instrumentos de avaliação de risco mostrou com forte evidência de que as escalas auxiliam as equipes, mas não substituem a avaliação clínica8.A utilização de uma escala de avaliação de risco facilita a identificação de fatores de risco presentes no paciente e oferece oportunidade para planejar os cuidados preventivos e de controle das UP. As escalas são úteis pois permitem uma avaliação sistematizada do paciente, entretanto devem ser aplicadas regularmente e não somente na admissão.Nenhum instrumento de avaliação foi indicado como sendo o melhor ou o mais apropriado para uso na maioria dos serviços. Recomenda-se, assim, a utilização de uma escala que já tenha sido testada e que se adapte às necessidades de cada contexto assistencial.Das escalas estudadas, 61% eram modificações de escalas originais, os fatores de riscos da versão original não foram questionados e 86% não foram testadas para confiabilidade e validade. Apenas a escala de Braden foi testada para validade preditiva em relação ao julgamento clinico de enfermagem 8 .Escala de NortonA primeira escala de avaliação de risco desenvolvida foi a de Norton no início dos anos 60. Muitos instrumentos foram elaborados a partir dessa escala que até hoje é muito utilizada.A escala aborda cinco fatores de risco: condição física, mental, atividade, mobilidade e incontinência. Cada fator de risco tem quatro níveis, com uma descrição e uma pontuação que varia de 1 a 4. A soma poderá variar de 5 a 20. Observa-se uma relação linear entre os escores e a incidência de UP. O escore de 14 ou 12 indica alto risco para formação de UP 5,16.Escala de BradenA escala de Braden é muito utilizada nos Estados Unidos e já foi validada no Brasil, em pacientes de unidades de terapia intensiva por Paranhos5.Ela é composta de seis itens: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Cada item é pontuado de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); o item fricção e cisalhamento é pontuado de 1 a 3. Cada item tem um título e um conceito que descreve os atributos a serem avaliados.A pontuação pode variar de 6 a 23. Pacientes adultos institucionalizados com uma contagem até 11 pontos são considerados de alto risco; de 12 a 14, risco moderado e 15 a 16, risco brando 5,13,17 .Várias críticas são feitas às escalas de risco descritas, considerando que algumas subestimam e outras superestimam a avaliação dos pacientes de risco. Alguns pacientes avaliados como sendo de risco não desenvolvem UP, enquanto outros, avaliados como não sendo de risco, desenvolvem-na. Entretanto há de se considerar que, a partir do conhecimento do risco que o indivíduo tem de desenvolver UP, se medidas adequadas forem implementadas, o paciente não desenvolverá a UP 18.Prevenção das Úlcera por PressãoConhecendo-se os riscos do paciente desenvolver UP, medidas preventivas devem ser priorizadas, visto que a maioria pode ser evitada.Diretrizes Gerais propostas pelo Grupo Nacional de Estudo e Assessoria em UP e Feridas Crônicas – GNEAUPP (2000) 19– Todos os pacientes devem ser considerados como tendo potencial de risco para desenvolver UP.– Escolher e utilizar uma escala de avaliação de risco para UP que se adapte às necessidades de seu contexto assistencial.– A aplicação de uma escala de avaliação de risco de UP requer também uma avaliação clínica e cuidados específicos com a pele.– As atividades propostas e desenvolvidas e os resultados obtidos devem ser registrados.– Ao examinar a pele, observar especialmente as proeminências ósseas das regiões sacra, trocantérica, calcânea, entre outras. Observar presença de seqüelas, escoriações, eritema, maceração, fragilidade e temperatura local.– Manter a pele do paciente sempre limpa e seca.– Utilizar sabões com baixo potencial irritativo e pH próximo ao da pele ou neutro.– Lavar a pele com água morna, enxaguar bem e secar meticulosamente sem fricção.– Não utilizar sobre a pele nenhum tipo de substância contendo álcool, como tintura de benjoin.– Aplicar creme hidratante, procurando sua completa absorção.– Não realizar massagens sobre as proeminências ósseas.– Utilizar preferencialmente lençóis de tecidos naturais.– Para reduzir as possibilidades de lesões por fricção podem-se utilizar películas protetoras de poliuretano ou hidrocolóide extrafino nas regiões susceptíveis de UP.– Observar atentamente os locais onde já ocorreram UP anteriormente, pois apresentam maior risco de recorrência.– No excesso de umidade por incontinência, transpiração ou drenagem de feridas, devem se identificar as causas e tratar os diferentes processos que ocasionam a umidade na pele do paciente.Manejo da PressãoPara minimizar os efeitos da pressão, deve se levar em consideração: a mobilização, as mudanças posturais e a utilização de superfícies especiais de apoio.Na mobilização, elaborar um plano de cuidados que melhore a mobilidade e atividade do paciente.Mudanças de decúbito devem ser realizadas a cada duas horas nos pacientes acamados, seguindo uma rotação programada e individualizada.Durante a realização da mudança de decúbito, evitar apoiar o paciente sobre as lesões e evitar o contato direto entre as proeminências ósseas. O manejo do peso deve ser feito com ajuda, de modo correto, para não prejudicar os cuidadores. Deve-se manter o alinhamento corporal, a distribuição do peso e o equilíbrio do paciente, evitando arrastá-lo. Ao realizar as mobilizações, reduzir as forças tangenciais e a fricção.Elevar a cabeceira da cama o mínimo possível. Se necessário, a elevação não deve ultrapassar 30 graus. O mesmo se aplica ao decúbito lateral, posicionando o paciente a 30 graus, evita-se a pressão sobre as proeminências ósseas diminuindo assim o risco do desenvolvimento da UP.Técnicas de Posicionamento• O paciente sentado Nos pacientes com UP em região sacra ou isquiática, deve-se evitar que os mesmos permaneçam sentados. Pode-se excepcional- mente fazê-lo, garantindo o alívio da pressão mediante o uso de dispositivos especiais de apoio, e por períodos limitados de tempo. Mesmo nos pacientes que não apresentam UP nessas regiões, a mudança de decúbito deve ser realizada a cada 15, no máximo 30 minutos. Se não for possível realizar a mudança de posição nestes períodos, é preferível retorná-los ao leito.• O paciente acamadoOs indivíduos acamados não devem apoiar-se sobre a UP. Quando o número de lesões e a situação clinica do paciente ou os objetivos do tratamento impedem que o paciente não se apóie sobre a UP, reduzir o tempo de exposição aumentando a freqüência de mudança de decúbito. Utilizar dispositivos de apoio para alcançar esses objetivos.Sempre realizar um plano individualizado de prevenção e tratamento, mantendo-o por escrito para ser seguido pelo cuidador ou pela equipe de enfermagem.Superfícies de ApoioA utilização de superfícies de apoio e dispositivos complementares auxiliam na prevenção e no tratamento da UP, entretanto não substitui os demais cuidados com a pele e a mudança de decúbito.O profissional deverá selecionar uma superfície de apoio considerando o risco detectado, a situação clínica do paciente, a característica da instituição ou o nível de assistência e as características da própria superfície.Em pacientes com baixo risco para desenvolver UP, utilizar preferencialmente superfícies estáticas como colchões piramidais, colchões de água ou de ar.Em pacientes com risco moderado para desenvolver UP, utilizar preferencialmente superfícies dinâmicas (colchões alternantes de ar) ou superfícies estáticas especiais.Em pacientes com alto risco, utilizar superfícies dinâmicas.Não utilizar dispositivos do tipo anel ou bóia, pois a UP tem a forma de um cone invertido, em que sua base é maior do que seu ápice (pele), sendo que, ao utilizar as almofadas em forma de anel, a pressão ficará concentrada ao redor da UP, intensificando-a.As superfícies de apoio devem ser eficazes na redução ou alívio da pressão tissular; facilitar a evaporação da umidade; não provocar excesso de calor ao paciente; diminuir as forças de cisalhamento; ter boa relação custo e benefício; ser de fácil manutenção e manejo; ser compatível com os protocolos de controle de infecções; ser compatível com as necessidades de reanimação cardiopulmonar em locais que recebam pacientes de alta complexidade.Cuidados Gerais e EducativosAs alterações respiratórias, circulatórias, metabólicas, devem ser monitoradas e tratadas, pois são processos que podem contribuir para o desenvolvimento da UP.A avaliação nutricional deve ser feita pelo nutricionista para identificar e corrigir os déficits nutricionais.O paciente com alto risco para desenvolver UP requer uma dieta hiperprotéica e hipercalórica. Na presença de UP, o aumento no aporte de nutrientes é necessário para facilitar o processo de cicatrização, assim como a hidratação adequada deve ser assegurada ao paciente.O programa de educação deve envolver além dos profissionais, os familiares, cuidadores, gestores e o próprio paciente, quando possível.Os cuidados preventivos devem ser mantidos mesmo que haja a instalação da UP a fim de evitar a formação de novas lesões.Na alta ou transferência do paciente, os cuidados devem ser pontualmente descritos para a continuidade do tratamento, bem como o registro interno dos mesmos.Na instalação da UP, é necessário avaliar adequadamente as condições do paciente e os recursos disponíveis na instituição para estabelecer o tratamento indicado para cada caso.Considerações FinaisO conhecimento dos fatores de risco auxilia na prevenção da formação das UP. As medidas preventivas têm um custo considerável, entretanto menor do que o tratamento das UP.O rastreamento das UP utilizando escalas de avaliação de risco permite conhecer a qualidade da assistência prestada nas instituições. Assim, a prevenção da UP continua sendo um grande desafio para os profissionais da saúde. Sua prevenção deve envolver não só todos os elementos da equipe, mas a família, os cuidadores e os administradores das instituições.