(untitled) (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
RESUMO Objetivos: Identificar os aspectos epidemiológicos e clínicos dos pacientes com úlcera por pressão internados em uma instituição hospitalar da cidade de Manaus; caracterizar o perfil sociodemográfico dos pacientes com úlcera por pressão; e classificar a úlcera por pressão por estagiamento, tamanho, profundidade, contornos/bordas, qualidade e quantidade de exsudato, coloração, descolamento, presença da dor e localização anatômica. Métodos: Estudo descritivo, transversal, realizado no Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto, de Manaus, Amazonas, no período de setembro a outubro de 2011. A população da pesquisa foi constituída de 197 pacientes, sendo a amostra constituída por 53 pacientes com úlcera por pressão. Resultados: A predominância de idade encontrada foi acima de 67,79 anos. A média do tempo de internação foi de 2 meses. Observou-se que 74,00% dos pacientes desenvolveram úlcera por pressão no hospital. O período médio para a formação da UP foi de uma semana. A categoria II obteve a maioria das lesões (32,94%). Com relação ao tamanho, a média foi de 30 a 60 cm² (25,90%). Houve predomínio da secreção serossanguinolenta (37,65%). Quanto à localização anatômica, a região sacral obteve 86,79% dos pacientes com UP. Conclusão: Revela-se com os resultados que, na prática epidemiológica e clínica, impactos positivos resultarão em mudanças paradigmáticas que subsidiarão novas formas de se organizar os serviços e de se trabalhar nestes com efetividade em busca da qualidade da assistência e bem-estar do cliente, em especial, com úlcera por pressão. DESCRITORES: Enfermagem. Úlcera por pressão. Epidemiologia. INTRODUÇÃO Apesar dos avanços tecnológicos nos cuidados com a saúde, a prevalência das úlceras por pressão (UP) continua elevada, particularmente entre os pacientes idosos e em clientes com doenças crônico-degenerativas hospitalizados1,2. Do ponto de vista epidemiológico, Crozeta aponta que a incidência de UP em instituições com atendimento a pacientes agudos, como hospitais gerais e unidades cirúrgicas, varia de 2 a 29,05%2. No Brasil, estudos realizados por Anselmi, Peduzzi e Junior e Cardoso et al., desenvolvidos em clínicas médicas, tiveram incidência estimada em torno de 42,06% e em clínicas cirúrgicas, de 39,05%1,3. Nos EUA, onde a população estimada de idosos é 1,5 milhão, tem ocorrido um aumento de desenvolvimento de UP, que varia de 23 a 52%4-6, principalmente entre os que vivem em instituições por um longo período. As UPs são causa direta infrequente de morte em paraplégicos, com frequência de 7 a 8%7. A classificação dessas lesões varia de acordo com o comprometimento tecidual e é feita utilizando-se a proposta definida pela NPUAP8 com o Painel Europeu de Consultoria de Úlcera por Pressão - EPUAP (2011)9, que subdividem as lesões em quatro categorias, incluindo mais duas categorias adicionais: • Categoria I – caracteriza-se por pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece, geralmente sobre proeminência óssea. Eritema não branqueável. • Categoria II – perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Perda parcial da espessura da pele. • Categoria III – caracteriza-se pela perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamentos e túneis. • Categoria IV – perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. • Suspeita de lesão profunda dos tecidos10 – área localizada de pele intacta, de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta, em razão de dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. • Não graduáveis/inclassificáveis: Perda total da espessura da pele ou tecidos – profundidade indeterminada.10 – existem úlceras que não podem ser classificadas até que sejam desbridadas, na qual a base está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara (marrom, castanha ou negra) no leito da lesão. Os fatores de risco que comprometem o aparecimento da UP podem ser relacionados tanto ao paciente (idade, morbidade, estado nutricional, hidratação, condições de mobilidade e nível de consciência) como ao ambiente do paciente (pressão, cisalhamento, fricção e umidade), e são considerados fatores intrínsecos e extrínsecos respectivamente11. Assim, a falta de uma assistência especializada no cuidado ao paciente com UP pode levar a um aumento no tempo de internação e comprometer a recuperação, aumentando como: septicemia, osteomielite e óbito, além de ocasionar transtornos físicos e emocionais, fazendo com que esses pacientes fiquem mais dependentes em suas rotinas diárias12. Diante desse problema da gravidade dessas lesões, torna-se necessário o aperfeiçoamento dos enfermeiros e uma implantação e implementação da assistência de enfermagem por meio de programas de prevenção e protocolos principalmente para clientes com alto risco de desenvolvimento de UPs13. Assim, o presente estudo teve como objetivos identificar os aspectos epidemiológicos e clínicos dos pacientes com UP internados em uma instituição hospitalar da cidade de Manaus; classificar a UP por categorias, tamanho, profundidade, contornos/bordas, qualidade e quantidade de exsudato, coloração, descolamento, presença da dor e localização anatômica. MÉTODOS Estudo descritivo, transversal, realizado no Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto (Manaus, AM), unidade de referência na Amazônia Ocidental, de média complexidade, que conta atualmente com 378 leitos, dos quais 259 funcionam e são distribuídos em 7 pavimentos, totalizando 10 mil metros de área construída. A população da pesquisa foi constituída de 197 pacientes, sendo a amostra composta de 53 pacientes com úlcera por pressão internados no Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto no período de setembro a outubro de 2011. A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação de um instrumento composto por dados sociodemográficos e clínicos com as características do paciente. Fez-se uso da escala de Branden14 para avaliação dos fatores de risco, localização anatômica e avaliação clínica da úlcera. A informação com as características clínicas foi obtida nos prontuários dos pacientes. A coleta ocorreu após aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas, com CAAE no 0316.0.115.000-11. As informações coletadas foram tabuladas em planilha no Excel e, após o banco de dados feito, foram trabalhadas no software estatístico SPSS 17.0, pelo qual foi feita a análise de dados. RESULTADOS No período de um mês, foram avaliados 197 pacientes que estavam internados, 53 dos quais apresentaram UP, configurando uma prevalência pontual de 26,09%. No que se refere ao perfil sociodemográfico dos pacientes com UP, foram encontrados os seguintes resultados: A clínica de internação com maior número de pacientes com UP estava localizada na clínica médica (26,41%); a média de idade foi acima de 60 anos (26,42%); e houve predomínio do sexo masculino (57,00%). Houve predomínio também de pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (49,06%), e o tempo médio de hospitalização foi de 2 meses, com percentual de 56,06% (Figura 1). O período para formação da UP foi de uma semana, com percentual de 39,62% (Tabela 1). Houve predomínio de uma lesão por paciente (62,26%). Quanto à classificação da UP segundo o sistema de estagiamento conforme NPUAP, os resultados são os seguintes: A categoria II obteve 32,94% das lesões (Tabela 2). Houve predomínio sacral (86,79%) como localização anatômica da UP (Figura 2). DISCUSSÃO A UP é de difícil tratamento, em geral prolongado, quando se apresenta em estágios avançados, o que corrobora a premissa da prevenção. Portanto, a Enfermagem tem papel fundamental no cuidado preventivo dessas lesões e a responsabilidade de implementar medidas no intuito de diminuir o impacto desse agravo12. A presença de UP quanto à clínica de internação mostrou-se mais elevada na clínica médica, com 26,41%. Esses dados coincidem com os achados na literatura que indicam a clínica médica como o local mais acometido por pacientes com essa lesão12,13. Com relação à idade média desse estudo, foi de 67,79 anos. Uma pesquisa desenvolvida por Miyazaki avaliou que a faixa etária predominante estava acima de 60 anos (56,07%), caracterizando uma população em sua maioria de idosos12. Uma das justificativas para esse índice seria que nessa faixa etária o organismo encontra-se mais vulnerável a desenvolver a UP em razão do declínio dos sistemas orgânicos causado pela fisiologia do envelhecimento e associado às doenças crônico-degenerativas, o que compromete a recuperação física desses pacientes15. Outros fatores seriam as doenças de caráter neurológico, que comprometem o estilo de vida, o autocuidado, as atividades diárias, interferindo muitas vezes na percepção sensorial desses pacientes, e que acarreta comprometimento na motilidade, nutrição e umidade15. Os índices quanto à sexualidade apontam para a predominância do gênero masculino, com 57,00%. Esse resultado é compatível com os estudos apresentados por outros autores16-18. Em outros estudos, foram encontrados resultados diferentes nos quais a presença de UP em pacientes hospitalizados mostrou-se mais elevada entre as mulheres (56,09%)19 do que entre os homens (56,06%)20. Com relação aos antecedentes clínicos, a Hipertensão Arterial Sistêmica destacou-se com 49,06%. Alguns autores apontam em seus estudos os mesmos resultados encontrados nesta pesquisa19,21. Quanto ao tempo médio de hospitalização, os pacientes ficaram internados por um período de 2 meses, com percentual de 56,06%, seguido de 3 meses de hospitalização e percentual de 26,42%. Período médio inferior foi descrito por Crozeta, que relata em seu estudo período de 30,82 dias, variando de 2 a 137 dias2. Outro estudo aponta que o tempo médio de internação foi de 33 dias, variando de 1 a 198 dias11. O período para formação da UP variou em torno de uma semana, com percentual de 39,62%, seguida de um mês depois da internação, com 5,66%, e 1,89% sete meses após a internação. Dos pacientes entrevistados, 26,42% relataram que a UP foi desenvolvida antes da internação hospitalar. Esse resultado é coincidente com o estudo realizado por outra pesquisa1. Nesse sentido, o resultado com relação ao número de UP por paciente foi de apenas uma lesão (62,26%). Proporções semelhantes foram verificadas no estudo de outro pesquisador no qual a maioria dos pacientes (48 ou 57,01%) apresentou lesão única16. Ressalta-se que a categoria mais frequente é a II, com 32,94% das pessoas com UP. A predominância de úlceras na categoria II foi observada em outra pesquisa a qual aponta que 53,00% eram UP na categoria II, não tendo sido detectadas lesões em categorias III e IV16. Segundo a literatura, as UPs em categorias II são ocasionadas por fricção, trauma ou por incontinência anal ou urinária, ao provocarem maceração na pele e consequente redução de sua tolerância à pressão22. No que diz respeito à localização anatômica das úlceras por pressão, a região com maior frequência nesse estudo foi a região sacral, que apresentou 86,79%. Pesquisa avaliada por outro pesquisador mostrou que 60,07% das lesões acometiam a região sacrococcígea, seguida pela região glútea (28,06%) e calcânea (27,01%)23. A região sacral é o local mais vulnerável à pressão, pois funciona como local de apoio quando o paciente assume decúbito dorsal, lateral ou posição sentada. Dentre as limitações da pesquisa, destaca-se a ausência de informações nos prontuários dos pacientes, dificultando a realização da coleta de dados. Segundo Vasconcellos, Gribel e Moraes, o prontuário representa uma estratégia para a tomada de decisão (clínica e gerencial), para o apoio à pesquisa e formação profissional, e serve como reflexo da qualidade da assistência prestada24. No Brasil, a ausência de informações nos prontuários configura um problema nas unidades hospitalares24. Portanto, a anamnese realizada no ato da admissão e registrada no prontuário auxilia na identificação dos pacientes em risco de desenvolver úlcera por pressão, bem como reduz possíveis complicações. A ausência do profissional enfermeiro na realização dos curativos complexos e simples foi outra dificuldade deste estudo, ficando essa atividade sob responsabilidade da equipe de técnicos e auxiliares de Enfermagem, função essa que deveria ser supervisionada a contento. Logo, uma das causas para a ocorrência dessa doença pode-se relacionar à falta de orientação e supervisão do enfermeiro na execução do curativo, realizado por profissionais técnicos e auxiliares de Enfermagem. Assim, a implementação dos resultados das pesquisas na prática clínica terá impactos positivos, a partir do interesse dos profissionais de saúde em mudar seus paradigmas e trabalhar de forma mais envolvida na busca pela qualidade da assistência e bem-estar do cliente. CONCLUSÃO No período de um mês, foram avaliados 197 pacientes que estavam internados, 53 dos quais apresentaram UP, configurando uma prevalência pontual de 26,09%. A maioria dos pacientes estava internada na clínica médica (26,41%); a média de idade foi acima de 60 anos (26,42%); houve predomínio do sexo masculino (57,00%), bem como de Hipertensão Arterial Sistêmica (49,06%); o tempo médio de hospitalização foi de 2 meses, com percentual de 56,06%; o período para formação da UP foi de uma semana, com percentual de 39,62%; a categoria II obteve a maioria das lesões (32,94%); e houve predomínio da região sacra (86,79%) como localização anatômica da UP. REFERÊNCIAS 1. Anselmi ML, Peduzzi M, Junior IF. Incidência de úlcera por pressão e ações de enfermagem. Rev Acta Paulista de Enfermagem. 2009;22(3):257-64. 2. Crozeta K. Avaliação epidemiológica das úlceras por pressão em um hospital de ensino [dissertação]. Programa de Pós-graduação em Enfermagem,Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2009. 3. Cardoso JRS, Blanes L, Calil JA, Chacon JMF, Ferreira LM. Prevalence of pressure ulcers in a Brazilian Hospital: results of a cross-sectional study. Ostomy Wound Manag. 2010;56(10):52-7. 4. Leijon S, Bergh I, Terstappen K. Pressure ulcer prevalence, use of preventive measures, and mortality risk in an acute care population: a quality improvement project. J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40(5):469-74. 5. Brito PA, Vasconcelos Generoso S, Correia MI. Prevalence of pressure ulcers in hospitals in Brazil and association with nutritional status - a multicenter, cross-sectional study. Nutrition. 2013;29(4):646-9. 6. Alja’afreh M, Mosleh SM. Pressure ulcers in Jordan: a snapshot survey of a tertiary public hospital. Br J Nurs. 2013;22(20):S10, S12, S14-6. 7. Costa MP, Sturtz G, Costa FPP, Ferreira MC, Filho TEPB. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: Experiência de 77 casos. 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