(untitled) (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2013)
Resumo Trata-se de um estudo de revisão narrativa da literatura com o objetivo de examinar as evidências disponíveis sobre os aspectos que envolvem o cuidado ao cliente gastrostomizado. Na coleta de dados foi realizada uma revisão abrangente com o propósito de fundamentar a assistência a essa clientela, bem como subsidiar a elaboração de instrumentos de registro para a aplicação do processo de enfermagem. Além da busca dos artigos científicos, realizada nas bases de dados da literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), foram utilizados livros científicos que tratam do assunto abordado. A partir dos descritores utilizados, obtiveram-se 416 (100%) publicações. Após a leitura dos resumos dos trabalhos, apenas 32 (7,7%) artigos atendiam aos critérios de seleção, sendo relativos aos descritores “gastrostomia” (12 artigos), “estomas” (11 artigos) e “processo de enfermagem” (8 artigos). Ao final, foram selecionados apenas 7 (1,7%) artigos, dos quais, três se relacionavam ao descritor “gastrostomia”, dois ao descritor “estomas” e dois ao descritor “processo de enfermagem”. Verificou-se a importância do uso do estoma gástrico para a alimentação enteral, com indicação após quatro semanas de morbidade digestória, podendo ser de caráter temporário ou permanente. Foram apontados aspectos do cuidado de enfermagem no pré e pós-operatório do paciente gastrostomizado, destacando o papel do enfermeiro no ensino e na orientação desses pacientes e familiares. Ao final, foram elaborados alguns impressos para serem utilizados no registro das etapas do processo de enfermagem, que deverão ser futuramente testados.Descritores:Gastrostomia. Estomia. Cuidados de Enfermagem.AbstractIn this narrative literature review, evidences related to the care of gastrostomy patients were evaluated. A comprehensive review of the data compiled was conducted to substantiate the care given to these patients and support the development of instruments for nursing process documentation. This study included scientific articles identified by a systematic search of the LILACS (Latin American and Caribbean Health Science Literature) and MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) databases, as well as scientific reference books on the subject. A total of 416 publications were retrieved using the descriptors “gastrostomy”, “stomas”, and “nursing process”. After reading the abstracts, we found that only 32 (7.7%) articles met inclusion criteria, of which 12 were related to “gastrostomy”, 11 to “stomas”, and 8 to “nursing process”. At the end of the selection process, only 7 (1.7%) articles remained, of which 3 were related to “gastrostomy”, 2 to “stomas” and 2 to “nursing process”. These articles revealed the importance of the gastric stoma for temporary or permanent enteral feeding, which is indicated in cases where the patient is unable to eat after four weeks of conservative treatment. They also highlighted aspects of nursing care for gastrostomy patients in the pre- and postoperative periods, emphasizing the role of the nurse in providing education and information to the patients and their family. At the end, some printed instruments, which will be tested in the future, were prepared for documentation of the steps of the nursing process.Descriptors: Gastrostomy. Stoma. Nursing Care.ResumenEste estudio bibliográfico tiene como objetivo examinar las evidencias sobre el cuidado al paciente de ostomía en la literatura especializada. Con la colecta de los datos se llevó a cabo una amplia revisión de esta literatura con el fin de subsidiar la asistencia a esa clientela, así como ayudar en la elaboración de instrumentos de registro para la aplicación del proceso de enfermería. Fueron utilizados datos de la literatura en Ciencias de la Salud en América Latina y Caribe (también conocida como LILACS) y de la base de datos del Medical Literature Analysis and Retrieval System On-line (MEDLINE), así como libros de referencia científica sobre el tema. Cuatrocientos dieciséis artículos (100%) fueron encontrados como resultado de la búsqueda con las palabras clave. Después de la lectura de los resúmenes de estos artículos, sólo 32 (7,7%) de ellos cumplieron con los criterios de selección, siendo por lo tanto artículos de gastrostomía (12 artículos), ostomía (11 artículos) y enfermería (8 artículos). Sólo siete artículos (1,7%) fueron seleccionados, de los cuales cinco eran directamente relacionados con la palabra clave “gastrostomía” y dos con la palabra clave “enfermería”. Fue verificada la importancia de la utilización del estoma gástrico para proporcionar nutrición enteral de más de cuatro semanas, que puede ser temporal o permanente. También fueron señalados aspectos del proceso de enfermería en el preoperatorio y el postoperatorio de los pacientes ostomizados, destacando el papel de la enfermera en la enseñanza y la orientación a los pacientes y sus familiares. Al final, fueron elaborados documentos impresos que se deben utilizar para registrar las etapas del proceso de enfermería y que deberán ser comprobados más adelante.Palabras clave: Gastrostomía. Ostomía. Atención de la Enfermería..IntroduçãoA incidência de câncer vem crescendo a cada ano e a neoplasia esofágica está entre os 10 tipos mais prevalentes em adultos, sendo superior em homens acima de 60 anos estando diretamente relacionado ao tabagismo e etilismo1. O fumo aumenta de 2 a 4 vezes mais a ocorrência de câncer de esôfago e, quando associado ao etilismo e à desnutrição, sua incidência é aumentada. Como o diagnóstico é tardio – devido ao fato de que a sintomatologia apresentada é muito restrita à disfagia – quando o cliente percebe essa alteração, na maioria das vezes, já existe comprometimento importante do órgão e, frequentemente, já se encontra associado à doença metastática. Sendo assim, a terapêutica baseia-se no cuidado paliativo, visto que a dificuldade em alimentar-se é nítida. Dessa maneira, na maioria das vezes, os pacientes necessitam utilizar dispositivos para alimentação, dentre os quais tem-se a gastrostomia1.A gastrostomia é conceitualmente uma abertura, ou seja, a formação de uma “boca” comunicando o estômago com o meio externo2-4. Pode ser realizada cirurgicamente, por via endoscópica ou por via radiológica2,4,5. A indicação da gastrostomia está relacionada à disfagia e ao uso de dieta enteral por mais de um mês2,4. São várias as vantagens de alimentação pelas estomias: o menor risco de refluxo e aspiração, facilidade na autoadministração e ainda a questão estética da sonda não ficar visível, o que deixa o cliente mais seguro6. A realização da gastrostomia pode também ser indicada em processos traumáticos ou ainda em doenças que impedem uma alimentação adequada do cliente, dentre as quais destacam-se a doença de Alzheimer e o Acidente Vascular Encefálico7.A técnica de gastrostomia foi idealizada por Egeberg, em 1837, mas sua realização ficou a cargo do cirurgião Frances Charles Sedillot. No entanto, os resultados não foram positivos, fato que levou ao surgimento de técnicas alternativas, como a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP), realizada em uma criança, somente em 19795.Como líder da equipe de enfermagem, o enfermeiro tem um papel fundamental no direcionamento da assistência a ser prestada a esses pacientes, a qual deve sempre ser pautada nas melhores evidências disponíveis sobre o tema. Esse conhecimento faz-se presente por meio da sistematização da assistência de enfermagem. O processo de enfermagem é organizado de forma a prestar o cuidado ao cliente de forma sistematizada e envolve algumas etapas: coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação dos cuidados e avaliação dos resultados. Trata-se de uma proposta para melhorar a interação enfermeirapaciente e contribuir para a melhoria da qualidade no cuidado prestado8.Sendo a nutrição uma das Necessidades Humanas Básicas, quando ocorre um desequilíbrio e ela não pode ser contemplada plenamente, a enfermagem precisa estar apta a auxiliar nesse restabelecimento de forma sistematizada. Inicialmente, opta-se pelo cateter nasoentérico; porém, o diagnóstico do paciente pode sugerir outra via de alimentação que não seja a nasoentérica, devido ao tempo de uso superior a um mês e complicações decorrentes de seu emprego9.Considerando-se a importância da aplicação do processo de enfermagem para a orientação do cuidado profissional e a documentação dessa prática, o cliente com gastrostomia deve ter seu acompanhamento estruturado, segundo essa metodologia. O registro de uma assistência planejada é importantíssimo para valorizar a enfermagem e a aplicação do processo de enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro, cabendo então ao mesmo assumir seu papel8. Buscando desenvolver um instrumento para avaliação, diagnóstico e intervenções direcionado especificamente ao paciente com gastrostomia, fundamentando o seu atendimento sistematizado, decidiu-se pela realização do presente estudo de revisão, direcionado pela seguinte questão norteadora: o que a literatura traz acerca dos cuidados ao cliente com gastrostomia?ObjetivosO objetivo do estudo foi examinar a literatura científica concernente aos aspectos que envolvem o cuidado ao cliente gastrostomizado. Para tanto, objetivou-se especificamente identificar os principais cuidados ao cliente gastrostomizado.MétodosTrata-se de revisão narrativa de literatura, realizada por meio de fontes secundárias. O levantamento bibliográfico foi realizado por meio de busca dos artigos científicos publicados em revistas indexadas em duas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), além de artigos publicados em livros científicos que tratam dos assuntos abordados, nos últimos 10 anos (2002 a 2012). Para a busca dos artigos foram utilizados os seguintes descritores e suas combinações nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa: “gastrostomia”, “estomas” e “processo de enfermagem”.Para a seleção dos artigos foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: estar publicado nos idiomas inglês, português ou espanhol; estar na íntegra, retratando a temática referente à gastrostomia, incluindo os cuidados de enfermagem aos pacientes gastrostomizados.Para a análise dos artigos foi realizado um exame detalhado do seu conteúdo, buscando descrever os dados com o intuito de reunir o conhecimento produzido sobre o tema explorado na revisão. Selecionaram-se indicação e tipo de procedimento, cuidados pré e pós gastrostomia e aspectos gerais acerca da nutrição enteral. Outros dados foram complementados a partir de textos constantes em livros didáticos de circulação nacional. Em seguida, os achados na literatura serão discutidos à luz do referencial teórico de Wanda de Aguiar Horta que fundamentará a construção de um instrumento de avaliação e intervenções a ser utilizado em unidades de atendimento hospitalar ao paciente gastrostomizado. Ressalta-se a importância da adoção de um referencial teórico para o direcionamento da elaboração dos instrumentos de registro de modo a contemplar a ciência de enfermagemResultados e DiscussãoO processo de busca bibliográfica resultou no encontro de 416 (100%) artigos. A partir da leitura dos resumos dos trabalhos, apenas 32 (7,7%) artigos atenderam aos critérios de seleção, estando relacionados aos descritores “gastrostomia” (11 artigos), “estomas” (13 artigos) e “processo de enfermagem” (8 artigos). Após a leitura dos artigos na íntegra, excluíram-se todos os trabalhos que não apresentaram enfoque relacionado à gastrostomia e que não atenderam aos critérios previamente definidos. Assim, ao final, selecionaram-se apenas 7 (1,7%) artigos, dos quais, três se relacionavam ao descritor “gastrostomia”, dois ao descritor “estomas” e dois ao descritor “processo de enfermagem”. Para melhor entendimento do assunto, os dados foram organizados em quatro unidades temáticas, a saber: indicação e tipo de procedimento, cuidados pré e pós gastrostomia e aspectos gerais acerca da nutrição enteral.• Indicação e tipo de procedimentoVários trabalhos limitaram-se à descrição técnica do procedimento e dos cuidados préoperatórios5,9,10. A gastrostomia é indicada pelo médico para manter uma via alternativa da nutrição enteral, quando prevista para emprego por mais de um mês. Dentre as indicações, têm-se a drenagem de conteúdo gástrico e a administração de nutrientes5,7,9,10. Pacientes que mantêm o trato gastrointestinal funcionante, mas que não apresentam a ingestão oral satisfatória devem receber os nutrientes por cateter enteral, sendo o método de primeira escolha nesses casos4,9. No entanto, se o tempo de uso da alimentação enteral é superior a trinta dias, a confecção da gastrostomia tende a reduzir complicações decorrentes do uso do cateter nasoenteral. A gastrostomia endoscópica é uma das modalidades mais divulgadas atualmente por apresentar baixo índice de complicações. Em um estudo sobre o uso da gastrostomia endoscópica percutânea em 31 pacientes, o procedimento foi realizado ambulatorialmente na maioria dos participantes - vítimas de acidente vascular encefálico e com idade média de 55 anos. A duração do procedimento variou de 4 a 14 minutos e não foram relatadas complicações imediatas, o que mostra a segurança do uso da gastrostomia para o estabelecimento de um acesso rápido à alimentação enteral5.Outros trabalhos descrevem a técnica da gastrostomia laparotômica e endoscópica percutânea5,7,10. A técnica de gastrostomia endoscópica apresenta diversas vantagens, como rapidez na execução do procedimento, menos tempo de internação hospitalar e, consequentemente, menor custo e ainda a diminuição do uso de anestesia geral. No entanto, apresenta a desvantagem de não contemplar os pacientes com estenose do trajeto orogástrico7,9. As gastrostomias e jejunostomias podem ser realizadas por via endoscópica, radiológica, por laparoscopia ou laparotomia. As duas últimas vias de acesso necessitam de anestesia geral, o que gera um aumento de custos e internação hospitalar, além de maiores índices de morbidade e mortalidade associados. Por esses motivos, o método mais comum e atual de nutrição enteral é a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP). No entanto, devese considerar que, devido às possibilidades de contraindicações dos métodos endoscópicos, o método de laparotomia ainda é necessário e, dessa forma, não entrou em desuso2,5,7,9.• Cuidados pré e pós gastrostomiaNa etapa pré-operatória a assistência de enfermagem visa à coleta de dados do paciente permitindo-lhe conhecer, avaliar e orientar acerca do procedimento a ser realizado: seu caráter (temporário ou permanente), as condições da pele e presença de doenças sistêmicas associadas e percepção e entendimento relacionado ao procedimento7,11,12. Essa assistência também visa a explicar ao cliente e à sua família sobre a importância do procedimento quanto ao atendimento das necessidades nutricionais11,12. Tais informações são importantes para estabelecer os diagnósticos de enfermagem pertinentes e prescrição das respectivas intervenções. O fato de não poder se alimentar pela boca, seja temporária ou permanentemente, pode despertar sentimentos negativos relacionados ao estoma, à imagem corporal e à auto-estima e consequente interferência no convívio familiar e social, levando, em muitos casos, ao isolamento social. Sendo assim, é muito importante o trabalho da equipe multiprofissional no atendimento a esse cliente4,7,11. Quanto à imagem corporal, as referências consultadas abordam a questão do uso da gastrostomia como uma vantagem em relação ao cateter nasogástrico, pois o estoma permanece oculto sob a roupa4,7.Dentre os cuidados no pré-operatório mediato, estão a suspensão de medicamentos que podem comprometer a anestesia e/ou o procedimento cirúrgico, como os anticoagulantes, corticosteroides, diuréticos, insulina e fenotiazina, associado a um jejum de oito horas5,13. No período imediato, será realizado o histórico de enfermagem, momento de orientação para o paciente, acompanhante e família. Esse período ainda é oportuno para o ensino do paciente sobre alguns cuidados pós-operatórios gerais como promoção da expansão pulmonar e oxigenação após o procedimento anestésico, encorajando-o a assumir a posição sentada, tão cedo quanto possível; orientação quanto ao suporte abdominal para contenção da ferida operatória no controle da dor; informação sobre a existência de medicamentos que auxiliam na redução da dor pós-cirúrgica e, ainda, o estímulo à deambulação precoce, evitando-se estase venosa e problemas respiratórios13.Para evitar complicações pós-operatórias, é importante que o enfermeiro estomaterapeuta selecione a área que abrigará a estomia, demarcandose, preferencialmente, entre 3 a 5 cm de distância dos arcos costais, de proeminências ósseas e de dobras cutâneas e cicatrizes, devendo ser exteriorizada através de musculatura abdominal, para evitar vazamentos2. No caso do procedimento endoscópico, deve ser feita a higiene bucal com Clorexidina 0,12%, previamente ao procedimento12.No pós-operatório, cabe uma análise detalhada da ferida e do cateter para iniciar, em seguida, tão logo seja prescrita, a administração da dieta enteral. Entre os cuidados importantes que auxiliam na prevenção de complicações e na manutenção do cateter, citam-se: observação da quantidade correta de dieta administrada e da presença ou não de extravasamento peri-cateter, vedação adequada da abertura do cateter, lavagem com 20 a 30 ml de água após infusão da dieta e dos medicamentos, manutenção da cabeceira elevada a 30 graus (pelo menos 30 minutos após alimentação), manutenção de uma boa fixação do cateter e rotação do cateter no sentido horário e anti-horário delicadamente, nos casos em que é indicada7,8,12. O cuidado de rotação do cateter é contraindicado em cateteres que apresentam sutura e que teve inserção radiológica3. Outros cuidados incluem orientar e estimular a higiene oral três vezes ao dia (a fim de evitar a colonização da orofaringe), evitar tração brusca do cateter, aspirar a dieta antes de iniciar nova administração para verificar o resíduo gástrico. Caso o resíduo gástrico seja superior a 250 ml, devese suspender a dieta por quatro horas e, após esse período, deve-se repetir a administração da dieta7. Diariamente, deve-se avaliar a pele periestoma, buscando sinais de irritação ou infecção; o posicionamento adequado do cateter ou do dispositivo de baixo perfil e a ocorrência de vazamentos. Pequena quantidade de exsudato pericateter é considerada normal. Para todos os tipos de gastrostomia, a manutenção da pele periestoma limpa, seca e íntegra é considerada padrão ouro3. O deslocamento do cateter de gastrostomia requer intervenção imediata, já que o estoma pode se fechar em um período de 4 a 6 horas, caso não seja repassado novo cateter13.Em relação à saída acidental do cateter de gastrostomia, o Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN-MG) apresenta um parecer recente, colocando-se favorável à passagem do cateter pelo enfermeiro, desde que o trajeto do estoma já esteja bem estabelecido e livre de complicações associadas; além disso, o profissional enfermeiro deve estar capacitado para o procedimento14. Em outro parecer relacionado ao enfermeiro especialista em estomaterapia, o Conselho mostrou-se favorável não só para a reinserção do cateter como também para a sua troca15. Ressalta-se que essa atividade encontra-se descrita entre as competências do enfermeiro estomaterapeuta11.O cateter de Pezzer (feito de látex) e o cateter de Foley (feito de látex ou silicone) são usados convencionalmente para a exteriorização das gastrostomias, por via radiológica e endoscópica (dispositivos com sistema de retenção interna e externa). Deve-se ter cuidado especial ao utilizar o cateter de Foley, pois esse foi projetado para uso na bexiga. Portanto, no contato com o suco digestivo, o balonete pode sofrer erosão e romperse. Após a maturação do estoma, poderão ser utilizados os cateteres de baixo perfil: MicKe ®, Nutriport®, Botão Bard® e Entristar®2,7. Os cateteres de Pezzer e de Foley são utilizados em gastrostomias via laparotomia. A fixação inicial desses cateteres ocorre através de um ponto com fio não-absorvível, que geralmente é o nylon. No que se refere ao uso de dispositivos de baixo perfil ou “botões de gastrostomia”, esses são indicados seis semanas após o procedimento endoscópico e 12 semanas no caso de procedimento cirúrgico e radiológico, tempo estimado de maturação do estoma5.Alguns cuidados especiais ao paciente gastrostomizado devem ser levados em consideração. No caso de vômitos, deve-se administrar os medicamentos prescritos e diminuir a infusão da dieta. Em caso de diarreia, infundir lentamente a dieta. Na presença de resíduo gástrico, usar pró-cinéticos, manter decúbito de 30 a 45 graus e deambular após cada infusão. No caso de constipação, usar fibras; na presença de distensão abdominal, infundir dieta lentamente, manter decúbito de 30 a 45 graus, deambular após cada infusão e reduzir a osmolaridade da dieta. Para os casos de refluxo e regurgitação, utilizar pró-cinéticos e antieméticos prescritos, manter decúbito de 30 a 45 graus e deambular após cada infusão13.Recomenda-se o uso de curativo estéril até o 7º dia de pós-operatório nas inserções por técnicas cirúrgica e endoscópica e até o 140 dia, na técnica radiológica. Está contraindicada a aplicação tópica de antibióticos, pois esses podem atuar em favor da resistência bacteriana2. A indicação de protetores cutâneos depende das condições da pele periestoma. Sua indicação está associada à prevenção e ao tratamento de lesões periestoma, que podem ser provocadas por ação dos adesivos ou por extravasamento de material gástrico. Essas barreiras podem ser em forma de placas, pastas, anéis, tiras ou pó. Em sua maioria, apresentam uma formulação básica composta de carboximetilcelulose, pectina, gelatina e poliisobutileno16.• Aspectos gerais acerca da nutrição enteralEntre as doenças que podem levar à desnutrição têm-se a estenose pilórica por doença benigna ou maligna, as disfagias relacionadas ao câncer de esôfago ou megaesôfago e, ainda, a doença intestinal inflamatória complicada e a sepse abdominal3. Frente ao jejum por incapacidade de se alimentar, o organismo inicia uma adaptação, que começa com o consumo da reserva de nutrientes, reduzindo o metabolismo energético e gerando uma alteração no funcionamento de todos os órgãos. O jejum prolongado pode, então, aumentar a morbi– mortalidade desses indivíduos3. A desnutrição provoca vários malefícios aos órgãos. No sistema pulmonar, gera redução da capacidade inspiratória e expiratória. No sistema digestório, provoca a “síndrome de mal absorção”, que causa edema de mucosa e mantém a concentração de albumina baixa. Ocorre também atrofia do intestino delgado e, com isso, há perda da área de absorção e diminuição da atividade enzimática assim como a diminuição da produção de ácido pela mucosa gástrica e de imunoglobina A pelo intestino delgado. Dessa forma, pode ocorrer a translocação intestinal de microorganismos, que é a principal causa de infecção à distância3.As complicações da terapia nutricional são geralmente náuseas e vômitos, diarréia e síndrome da realimentação3.ConclusõesA revisão de literatura sobre o tema mostrou que há uma preocupação maior referente à descrição da técnica de instalação da gastrostomia, sendo escassos os trabalhos que abordam os cuidados relacionados ao procedimento ou ao próprio cateter. A escassa literatura relacionada à assistência de enfermagem ao paciente gastrostomizado mostra a necessidade de novos estudos sobre o tema. Os instrumentos de registro a serem elaborados para a aplicação do processo de enfermagem devem ser futuramente testados e poderão servir como modelos para assistência aos pacientes gastrostomizados.