Relato de Caso (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2012)
Relato de Caso: Gangrena de FournierCase Report: Fourniers GangreneRelato de Caso: Gangrena de FournierResumoA gangrena de Fournier é uma fasciite necrótica de origem polimicrobiana fulminante e progressiva que atinge as regiões perineal, perianal, genital e abdominal. Possui incidência de 1 caso em 7500 pessoas, predominando entre idosos, e mortalidade entre 3 e 67% dos casos. Por se tratar de uma doença rara, de pouca incidência entre as mulheres e com alto índice de mortalidade, surgiu a proposta de descrever o processo de cicatrização de uma ferida com gangrena de Fournier. Trata-se de um estudo de caso realizado na clínica cirúrgica de um hospital público da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, no período de junho a novembro de 2011, tendo como sujeito uma cliente do sexo feminino (29 anos). Admitida com quadro de abscesso perianal que evoluiu para Gangrena de Fournier, foi submetida a amplo desbridamento das regiões perianal e sacral. Instituiu-se, então, a terapia tópica com hidrofibra com prata, hidrogel e gaze impregnada com petrolato em diferentes fases da ferida e sessões de terapia hiperbárica. A partir desse estudo pôde-se constatar que a terapia tópica adequada associada à oxigenoterapia hiperbárica foi fundamental no processo de cicatrização da ferida.Descritores: Gangrena de Founier. Desbridamento. Cicatrização.AbstractThe Fournier’s gangrene is a necrotizing fasciitis of polymicrobial fulminant and progressive that hits the perineal, perianal, genital and abdominal. It has an incidence of 1 case in 7,500 people with a higher frequency and mortality in elderly patients between 3 and 67 % of cases . Because it is a rare disease of low incidence among women and high mortality rate, was proposed to describe the healing of a wound with gangrene Fournier.Trata is a case study conducted in the Surgical Clinic of a Public Hospital in the State Department of Health of the Federal District in the period from June to November 2011, having as subject a female patient, 29 years. Admitted with perianal abscess that evolved to Fournier gangrene she underwent a wide debridement of perianal and sacral. Topical therapy was instituted with hydrofiber with silver hydrogel and gauze impregnated with petrolatum at different stages of the wound and hyperbaric therapy sessions. From this study it is found that the appropriate topical therapy associated with hyperbaric oxygen therapy, were instrumental in the process of wound healing.Descriptors: Fournier Gangrene. Debridement. Wound Healing.ResumenLa gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante fulminante por polimicrobiana y progresiva que compromete a las regiones perineal, perianal, genital y abdominal Tiene una incidencia de 1 caso en 7.500 personas con una frecuencia más alta y la mortalidad en pacientes de edad avanzada entre los 3 y 67% de los casos. Debido a que es una rara enfermedad de baja incidencia entre las mujeres y la tasa de mortalidad alta, fue propuesto para describir la curación de una herida con gangrena Fournier. Se trata de un estudio de caso realizado en la Clínica Quirúrgica de un hospital público en la Secretaria de Estado de Salud del Distrito Federal en el periodo de junio a noviembre de 2011, teniendo como sujeto a una paciente de sexo femenino, 29 años. Admitida con absceso perianal que se tornó una gangrena de Fournier, se sometió a una variedad de desbridamiento perianal y sacra. La terapia tópica se instituyó con hidrofibra con plata, hidrogel y gasa impregnada con petrolato en diferentes etapas de la herida y sesiones de terapia hiperbáricas. De este estudio se encontró que la terapia apropiada tópica asociada a la terapia de oxígeno hiperbárico, jugaron un papel decisivo en el proceso de cicatrización de la herida.Palabras clave: Gangrena de Fournier. Desbridamiento. Cicatrización de Heridas.IntroduçãoA gangrena de Fournier é uma fasciite necrótica de origem polimicrobiana fulminante e progressiva que atinge as regiões perineal, perianal, genital e abdominal1. Caracteriza-se pelo surgimento de equimose, vesículas, crepitação, gangrena, necrose e fístulas com drenagem de secreção purulenta de odor fétido, acompanhado de desconforto, dor, parestesia, calor, edema e eritema local 2.Possui incidência de 1 caso em 7500 pessoas, com uma frequência maior em idosos e mortalidade entre 3 e 67% dos casos1. Estudos apontam que inicialmente era uma doença típica do sexo masculino, porém, hoje, já se encontram casos em pessoas do sexo feminino2.Em 75% dos casos existe estado de imunossupressão, senilidade, diabetes mellitus, desnutrição, terapia esteroide, radioterapia ou quimioterapia, alcoolismo, insuficiência renal, hemodiálise, vasculites, cirrose, abuso de drogas, promiscuidade e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) 3.Nas mulheres apresenta-se como uma infecção necrotizante do períneo ou vulva, e geralmente é secundária a abscesso das glândulas de Bartholin, de episiotomia, de histerectomia ou de bloqueios cervicais e pudendo4.O tratamento baseia-se na adoção de medidas clínicas e cirúrgicas que devem ser imediatas, alterando significativamente o prognóstico. Desse modo, são recomendados antibióticos de amplo espectro, desbridamento cirúrgico radical, cuidados locais com a ferida2, além da implementação precoce da terapia com oxigênio hiperbárico prevenindo a extensão da necrose e melhorando o tecido isquêmico5.Por se tratar de uma doença rara, de pouca incidência entre as mulheres e com alto índice de mortalidade considerou-se oportuno publicar esse relato de experiência clínica.ObjetivoDescrever a evolução de ferida pós desbridamento decorrente da gangrena de Fournier em uma mulher atendida num Hospital Público do Distrito Federal.MétodosA pesquisa se configura nos parâmetros do trabalho acadêmico de investigação denominado estudo de caso clínico. O estudo foi realizado na Clínica Cirúrgica de um Hospital Público da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal no período de junho a novembro de 2011. Os dados foram coletados de observações diárias no decorrer da assistência prestada à cliente a partir da internação e dos registros no prontuário.A evolução da ferida foi acompanhada e documentada por meio dos registros fotográficos e medidas seriadas. O responsável legal da cliente concordou com a pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Descrição do casoD.R.J.F. apresenta as seguintes características: parda, sexo feminino, 29 anos, com microcefalia e atraso no desenvolvimento psicomotor, sem doenças associadas, natural e residente de Brasília.Admitida num Hospital Público do DF com quadro de abscesso perianal que evoluiu para síndrome de Fournier em 48 horas. Foi submetida a desbridamento amplo de região perianal e sacral e a realizada colostomia protetora em colo descendente, com abertura no flanco esquerdo.No 1º PO (pós-operatório) a cliente foi admitida na enfermaria da Clínica Cirúrgica consciente, orientada, hemodinamicamente estável, em uso de cateterismo vesical de demora, colostomia não funcionante, com curativo oclusivo em região perianal embebido em Colagenase (Figura 1). Os exames laboratoriais revelavam discreta leucocitose. Foi instituída antibioticoterapia com vancomicina e meropenem por 15 dias.ResultadosNo 3º PO, a paciente apresentava ferida extensa, medindo aproximadamente 20x15cm, apresentando granulação em 60%, esfacelo em 30%Figura 1: Pós-operatório imediato: cobertura oclusiva com colagenase.Dimensões: 20X15cm (29/06/2011).e 10% de escara na margem inferior, com moderada quantidade de exsudato serossanguinolento. Foi colhido fragmento para cultura e, em seguida, foi prescrita terapêutica de curativo com gaze petrolada.No 6º PO, a ferida ainda apresentava quantidade moderada de esfacelos e, na avaliação técnica, concluiu-se que os esfacelos aumentaram para 50% da área da ferida, com grande quantidade de exsudato seroso. Diante desse achado, tomouse a conduta de modificar a cobertura para hidrogel e hidrofibra com prata e troca diária.A partir do 8º PO foi instituída terapia hiperbárica com 5 sessões semanais. A meta almejada era de 40 sessões de terapia.A cultura de fragmento da lesão revelou-se positiva para E. faecalis. Sendo assim, os antibióticos foram trocados para ampicilina e metronidazol por 14 dias.Figura 2: 10º PO: cobertura oclusiva com hidrogel e hidrofibra com prata.Dimensões:19x13cm (09/07/2011).Do 27º ao 51° PO a ferida apresentava 100% de tecido de granulação, diminuindo em extensão para 12x9,5cm, com pequena quantidade de exsudato seroso. Para manter o leito da ferida úmido e diminuir o risco de aderência, a terapêutica foi trocada para gaze com emulsão de petrolato e troca diária. A antibioticoterapia foi suspensa no 20º PO.Figura 3: 36º PO: cobertura oclusiva gaze com emulsão de petrolato.Dimensões:15x11cm (03/08/2011).No 49º PO, exame laboratorial identificou anemia microcítica e hipocrômica. Na fase em que a ferida se encontrava seria o momento propício para se proceder à enxertia, porém a dificuldade de acesso à cirurgia plástica e em decorrência da anemia, a enxertia foi descartada. O outro fator que contribuiu para que tal procedimento não se realizasse foi a pequena extensão da ferida (12x9,5cm).A paciente recebeu alta hospitalar no 51º PO, no dia 18 de agosto. A família recebeu orientações sobre os cuidados domiciliares com a ferida esobre o retorno semanal para acompanhamento.Figura 4: 51º PO: cobertura oclusiva gaze com emulsão de petrolato.Dimensões: 12x9,5cm (18/08/2011).Figura 5: 79º PO: cobertura oclusiva gaze com emulsão de petrolato.Dimensões: 10x7cm (15/09/2011).Figura 6: 113º PO: cobertura oclusiva gaze com emulsão de petrolato.Dimensões:6x3cm (19/10/2011).Figura 7: 154º PO: cicatrização completa (29/11/2011).No dia 29 de novembro de 2011 a ferida apresentava-se completamente cicatrizada (Figura 7).DiscussãoO tratamento da gangrena de Fournier necessita ser iniciado o mais precocemente possível, logo após o diagnóstico. O desbridamento cirúrgico deve ser extenso e repetitivo até ser debelado todo o tecido necrótico, tendo como limite o tecidos viável6.Conforme Grabe et al 7, após estudos de casos em série, estabeleceu-se que o desbridamento deve ser feito em tempo hábil, ou seja, dentro de 24h, permitindo a elevação das taxas de sobrevivência para 70%, dependendo do grupo de pacientes e dos cuidados intensivos implementados.Nesse contexto, a antibioticoterapia deve ser estabelecida, como medida coadjuvante, de forma que propicie cobertura adequada para aeróbios Gram negativos, anaeróbios e estreptococos6. Além disso, desvia-se o trato gastrointestinal e urogenital por meio da confecção de colostomia e do cateterismo vesical, como formas necessárias para assegurar uma adequada evolução da ferida e prevenir a sua contaminação8.Os cuidados locais com a ferida baseiam-se na realização de curativos com aplicação de coberturas que propiciam meio ideal para a cicatrização. Neste estudo, a adoção do hidrogel objetivou a manutenção da ferida úmida fator que auxilia na autólise, incrementando a remoção de tecidos desvitalizados9. Já a hidrofibra com prata estimula a retração das margens, formando um gel macio que interage com o exsudato da ferida, mantendo o meio úmido ideal para a cicatrização, com fácil remoção e causando pouco ou nenhum dano ao novo tecido formado9.Salomé e Arbage 10 relataram a aplicação de hidrofibra com prata em um cliente com síndrome de Fournier, em região glútea, bastante exsudativa. Eles concluíram que, apesar de se tratar de apenas um paciente, houve um excelente resultado no que tange à retirada de tecido desvitalizado e à absorção de exsudato.As gazes impregnadas com petrolato são úmidas e menos aderentes que a gaze seca e ajudam a evitar o acúmulo de fluido no local da lesão. O exsudato passa livremente para o curativo secundário de absorção e pode ser cortado no tamanho da ferida, sem que desfie ou fragmente, o que impede a incorporação das fibras na ferida9.Outras vantagens dessa cobertura são: preservar o tecido de granulação, não provoca trauma na retirada, evita dor durante as trocas de curativos e permitem adaptações aos locais11.A oxigenoterapia hiperbárica também foi utilizada como terapêutica adjuvante no tratamento da ferida, estimulando a atividade fibroblástica e a angiogênese, aumentando a formação de colágeno e reduzindo o tempo necessário para a cicatrização12.Candido et al 13 recomendam a utilização da oxigenoterapia hiperbárica na gangrena de Fournier porque controla o processo de infecção e acelera a cicatrização. Mehl et al 5 concluíram que os clientes com gangrena de Fournier submetidos à terapia hiperbárica apresentaram menor índice de mortalidade, comparativamente àqueles que não a receberam.ConclusãoA ferida cicatrizou em 154 dias de tratamento. Os resultados positivos decorrentes da conduta adotada para o tratamento desse caso com gangrena de Fournier, tal qual delineado neste relato de caso, confirmaram que a terapia tópica adequada associada à oxigenoterapia hiperbárica foram procedimentos fundamentais no processo de cicatrização da ferida.