Revisão (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2010)
O que Precisamos Saber Acerca das Lesões por FricçãoResumoSkin tear ou lesão por fricção é um tipo de ferida traumática associada à pele frágil e delgada. Este artigo discorre acerca da epidemiologia, fisiopatologia e classificação dessas feridas bem como das estratégias de prevenção e alternativas de tratamento.Descritores: Ferimentos e lesões. Envelhecimento da pele. Enfermagem.AbstractSkin tear is a traumatic wound associated with fragile thin skin. This paper describes the epidemiology, pathophysiology, and classification of these wounds, as well as prevention and treatment strategies.Descriptors: Wounds and injuries; Skin aging; Nursing.ResumenSkin tear o lesión por fricción es un tipo de herida traumática asociada a la piel frágil y delgada. Este artículo diserta acerca de la epidemiología, fisiopatología y clasificación de esas heridas así como también de las estrategias de prevención y tratamiento.Palabras-Clave: Heridas y traumatismos. Envejecimiento de la piel. Enfermería.Conceito e epidemiologiaSkin tears ou lesões por fricção são feridas antigas cujo re-conhecimento começa a adquirir relevância na atualidade. O objetivo deste artigo é atualizar os profissionais de saúde acerca da epidemiologia, fisiopatologia, fatores de risco e classificação bem como das estratégias de prevenção e alternativas de tratamento dessas lesões.Lesão por fricção é uma “ferida traumática que ocorre principalmente nas extremidades de idosos, resultante de fricção ou de uma combinação de fricção e cisalhamento, levando à separação da epiderme da derme (ferida de espessura parcial) ou separando totalmente a epiderme e a derme das estruturas subjacentes (ferida de espessura total)”1.No estudo de Payne e Martin2, 42% das lesões por fricção localizavam-se nos cotovelos, 22% nas pernas e 13% nas mãos. A ocorrência nos cotovelos foi relacionada a mobilizações e transferências, enquanto que nas pernas, às cadeiras de rodas e grades de camas. Malone e colaboradores3encontraram 80% das lesões por fricção nos antebraços; Fleck4 encontrou 80% das lesões em mãos e braços.Estima-se que, a cada ano, 1,5 milhões de lesões por fricção acometem idosos institucionalizados 3 e que, até 2030, o número de indivíduos em alto risco para essas lesões será de 8,1 milhões de pessoas, somente nos Estados Unidos5.Payne e Martin2 conduziram um estudo em 896 leitos de instituições asilares. Durante cinco meses, 20 pacientes foram diagnosticados com lesões por fricção, o que representa incidência de 2,23%. Esses 20 pacientes apresentaram um total de 50 lesões por fricção, com média de 2,5 lesões por paciente.Em um estudo retrospectivo com 349 pacientes, Malone e colaboradores3 identificaram, no período de um ano, 321 lesões por fricção, com incidência de 0,92. A incidência poderia ser até três vezes maior do que a encontrada, uma vez que o registro desse tipo de ferida não costuma ser fidedigno.Em estudo realizado numa instituição asilar australiana de 347 leitos, 41,5% de todas as feridas encontradas em idosos, com média de 80 anos de idade, eram lesões por fricção6. Em estudo retrospectivo, realizado em uma enfermaria de 120 leitos, em um período de 6 meses, constatou-se que, em média, 14% dos pacientes por mês apresentaram lesões por fricção 7.Mason8 relatou incidência de lesões por fricção de 24,8% em 174 residentes de uma instituição asilar, num período de 4 meses. O índice variou de 0,42 a 0,7 lesão por fricção por mês. Índice menor de lesão por fricção (0,43) foi reportado dentre os que utilizaram sabonete emoliente e antibacteriano comparativamente àqueles que fizeram uso de sabonete comum (0,66).Em um estudo prospectivo em instituição asilar para veteranos de guerra, McGough5 encontrou incidência de 154 lesões por fricção entre os 154 residentes, durante 6 meses do estudo, ou seja, uma lesão por fricção para cada residente. Cerca de 79,2% dos residentes apresentaram história prévia de lesões por fricção.Em auditoria sobre as feridas presentes em uma determinada comunidade, Carville e Lewin9 encontraram 5,5% de lesões por fricção dentre todas as feridas, nas mais diversas faixas etárias. Em estudo similar com veteranos de guerra com 70 anos ou mais e que apresentavam algum tipo de ferida, as lesões por fricção representaram 20% de todas as feridas encontradas10.McErlean e colaboradores11 encontraram prevalência de 10,7%, em amostra de 187 pacientes hospitalizados; na unidade geriátrica, o índice foi de 18,5%; e de 21,6% e 27% respectivamente para os pacientes com problemas respiratórios e em cuidados paliativos.Estudo similar, conduzido em um hospitalescola de cuidados terciários, identificou prevalência de 9,4%, totalizando 72 lesões desse tipo12.Fatores de riscoOs principais fatores de risco associados às lesões por fricção 2,13-17 são apresentados no Quadro 1.Em estudo descritivo, durante seis meses de observação, Meuleneire18 verificou o aparecimento de 88 lesões por fricção, categorias I e II de Payne- Martin, em 59 idosos internados em um hospital. Pacientes com doenças cardíacas, pulmonares e vasculares apresentaram risco maior. As chances aumentaram quando essas doenças apareciam associadas a demência, diminuição da acuidade visual, dificuldades de marcha ou terapia com esteróides.Má nutrição é outro fator associado às lesões por fricção. Em um estudo realizado com pacientes em atendimento domiciliar, McGough-Csarny e Kopac5 relataram que 69% daqueles com skin tears apresentavam níveis baixos de albumina sérica, seis meses antes de se ferirem.Não raro, as pessoas que apresentam lesões por fricção desconhecem como se feriram2, no entanto, quando conseguem relatar os motivos, cadeiras de rodas e pancadas em objetos são apontadas como responsáveis por 50% dos acidentes; transferências e quedas por 18% e 12,4%19-20. Malone e colaboradores3 relataram que em 48% dos casos desconheciam-se as causas das lesões por fricção; batidas acidentais e cadeiras de rodas foram associadas a 25% dos traumas e transferências e quedas a menos de 20% das lesões por fricção. White e colaboradores7 concluíram que as lesões por fricção ocorrem no pico dos horários de maior atividade dos idosos, ou seja, das 6h às 11h e das 15h às 21h.White21 investigou o conhecimento de 118 enfermeiros de instituições asilares acerca do tema e 70% deles responderam que lesão por fricção era uma ocorrência comum. Vinte e oito porcento afirmaram que suas instituições não possuíam qualquer programa de documentação de lesões por fricção e 78,8% afirmaram que não havia orientação para notificar a equipe médica. Os respondentes também confirmaram a ausência de uma linguagem uniforme para identificar e classificar lesões por fricção. Os tratamentos não eram baseados em evidências e sim na experiência pessoal dos enfermeiros.  ClassificaçãoNão há instrumento de classificação de lesões por fricção universalmente aceito11-22. No entanto, ter um instrumento de classificação é importante para auxiliar a avaliação da ferida e o planejamento do cuidado6,23-24. Ayello e Sibbald25 recomendam a utilização de um instrumento específico para a classificação das lesões por fricção.O primeiro e mais citado sistema de classificação é o de Payne e Martin e data de 19902, com revisão em 19934. O Payne-Martin Classification System for Skin Tears é baseado no grau de perda do retalho de pele e conta com três categorias de lesões por fricção. Simplista, esse sistema é muito criticado por não trazer informações acerca da viabilidade do retalho de pele22,26. Além disso, não foram testadas sua validade e confiabilidade1.O Classification of pretibial injuries varia em escala de 1 a 4 e foi sugerido por Dunkin e colaboradores, em 200327. Embora se baseie em lesões pré-tibiais, os autores consideram que ele pode ser aplicado para todos os tipos de lesões por fricção. Henderson22 sugere que ele é mais significativo do que a classificação de Payne-Martin e auxilia melhor no planejamento do cuidado. Entretanto, Beldon28-29 argumenta que esse sistema é baseado principalmente em pacientes atendidos em pronto-socorros, mais predispostos às lesões com maior índice de gravidade do que a população em geral. Esse autor28-29 alerta que esse sistema não leva em consideração a profundidade da lesão, o grau do edema e os tecidos danificados. Por essa razão, propõe um sistema que se baseia nos dois sistemas anteriores.O Classification of pretibial injuries adapted from Payne and Martin, 1993 and Dunkin et al, 200328 tem sete categorias de lesões por fricção. Cada uma delas descrita detalhadamente, além de um guia de tratamento. Battersby23 considera esse sistema extenso e mais complicado do que os outros dois.O STAR Skin Tear Classification System é uma releitura do instrumento de Payne e Martin. É constituído por um guia de tratamento, um sistema de classificação que conta com cinco categorias de skin tears (1a, 1b, 2a, 2b e 3) e, por último, um glossário com as definições e termos técnicos relacionados ao assunto30. Sua confiabilidade, medida pelo Cohen´s Kappa, apresentou níveis de concordância de 83% a 97%31. Publicado em 2007, acaba de ser revisado30.  Prevenção e tratamento Os cuidados locais com a pele constituem uma das principais intervenções para os pacientes em risco7,32-33. É recomendável tomar banho a cada dois dias15, utilizar sabonete com pH balanceado 19,34-35, encurtar o tempo de banho e utilizar água morna. Após o banho, recomendam-se cremes hidratantes hipoalergênicos a base de uréia ou ácido láctico que devem ser aplicados por todo corpo, evitando-se as áreas lesadas20,25,32,34,36-38. Ayello e colaboradores25 recomendam a umectação duas vezes ao dia. É prudente não massagear a pele de pessoas em risco para lesões por fricção 18,20,25,34- 37,39-40.Mason e colaboradores8 compararam os efeitos de um sabonete emoliente e do tradicional comum em pacientes de uma instituição asilar. O sabonete emoliente foi associado à melhora da qualidade da pele e à redução em 4% na incidência de lesões por fricção. Birch33 estudou os efeitos do banho com sabonete em barra e água com uma lavagem do corpo sem fricção. Os índices de lesão por fricção decaíram de 13, no primeiro mês de estudo, para 1 no quarto mês. Os autores concluíram que o banho sem fricção economizou $2446.00 anuais para a instituição.Groom e colaboradores41 compararam a incidência de lesões por fricção em idosos tratados com solução de limpeza, creme umectante e creme barreira com nutrientes especiais, com os tratados com produtos comuns. A expectativa de dias livres de lesão por fricção para os tratados com produtos especiais foi de 179,7 dias contra 154,6 dias daqueles que receberam produtos comuns. Os custos para os pacientes que receberam produtos especiais foram de US$281.00 comparativamente a US$324.10 para os que receberam produtos de uso comum.White e colaboradores7 desenvolveram um instrumento de avaliação de risco para lesões por fricção - Skin Integrity Risk Assessment Tool - que se divide em três grupos. A implementação dos cuidados deve acontecer sempre que o paciente encaixar-se em qualquer um dos critérios do grupo 1, quatro ou mais critérios do 2, cinco ou mais do 3, ou qualquer combinação de três critérios no grupo 2 e três ou mais critérios no grupo 3. Pesquisas comprovam19,34 que a incidência de lesões por fricção diminui tão logo um indivíduo seja identificado em risco e as medidas preventivas sejam implementadas.Bank e Nix19 implantaram um protocolo de cuidados preventivos com a pele em um centro de reabilitação e compararam a incidência de lesões por fricção aos 13 meses antecedentes à implantação. Os cuidados compreendiam limpeza e hidratação com produtos muito suaves para peles sensíveis. Pacientes com história prévia de lesões por fricção também receberam blusas com mangas compridas e protetores de grades nas camas. Houve um significativo decréscimo no número de lesões por fricção, de 18,77%, durante os 13 meses antecedentes ao protocolo, para 8,9% após a intervenção.Brilhart42 avaliou a efetividade de um programa de cuidados com a pele em uma unidade de tratamento de Alzheimer. Enfermeiros e terapeutas ocupacionais foram instruídos quanto a prevenção, avaliação e tratamento de lesão por fricção e úlcera por pressão. As enfermeiras foram tecnicamente capacitadas para transferências, mobilizações e reposicionamentos no intuito de evitar fricção e cisalhamento. Vinte e seis dos 30 pacientes acompanhados permaneceram livres de feridas durante os 10 meses do estudo. Apenas 4 desenvolveram úlcera por pressão; nenhum apresentou lesão por fricção.Não há consenso na forma de tratamento das lesões por fricção 19,32-43. Ireland44 insinua que essas lesões são frequentemente tratadas de maneira inapropriada, ocasionando complicações em longo prazo como infecção e redução da mobilidade, da independência e da autoconfiança.O objetivo do tratamento deve ser o mesmo dos outros tipos de feridas, ou seja, reduzir o risco de infecção, estimular a cicatrização, diminuir a dor e obter uma cicatriz de boa qualidade15,32,36,45.Primeiramente, deve-se controlar o sangramento e limpar a ferida30. Nazarko46 e LeBlanc15,26 indicam alginato de cálcio para o controle do sangramento resultante do trauma.Hollinworth47 afirma que a limpeza é fundamental para remover a sujidade. Battersby23 lembra que, para sujidades grosseiras, lavar a lesão em água corrente pode ser mais efetivo do que a irrigação com seringa. Por sua vez Meuleneire18,35 adverte que a limpeza deve ser delicada tanto para o leito quanto para o retalho de pele, evitando dor, estresse e novos traumas.Como solução de limpeza, muitos autores17,22,35,39,42,48-49 sugerem apenas soro fisiológico enquanto outros34,40, o sabonete líquido suave.Quando possível e antes de ocluir a ferida com a cobertura primária de escolha, deve-se realinhar o retalho de pele, sem provocar tensão excessiva2,23,25,28-30,42,44. Meuleneire18 sugere que o realinhamento do retalho seja feito com o auxílio de pinças com o devido cuidado para não o danificar ou causar dor ao paciente. Já Hollinworth47 desencoraja o uso de pinças.Lamyman e colaboradores43 sugerem o desbridamento de tecidos inviáveis antes de reposicionar o retalho de pele no leito da lesão.Para o tratamento de lesões por fricção cuja margem pode ser realinhada à posição anatômica normal, o método de tratamento mais citado na literatura consiste nas suturas não invasivas20,23,34,37,50. Esses curativos são fáceis de aplicar e de remover32. Alguns autores contra-indicam os demais tipos de curativos adesivos, uma vez que podem arrancar o retalho de pele ou provocar nova lesões por fricção 20,34,51.Suturas cirúrgicas não são recomendadas para esse tipo de lesão15,16,28-29,48-49,52-53. Meuleneire 18,35 sugere o uso de sutura cirúrgica nas lesões por fricção categorias I e II de Payne e Martin, mas admite que isso pode ocasionar trauma adicional à lesão; e completa dizendo que, apesar do retalho de pele necessitar de fixação sólida, essa deve ser atraumática e de fácil remoção.Ireland44 recomenda o uso de fitas adesivas largas aplicadas sem tensão e espaçadas entre si a fim de favorecer a drenagem do exsudato. Nazarko46 e Ratliff e Fletcher34 defendem que essas fitas devem ser aplicadas sem qualquer tensão sobre a pele, a fim de se evitar danos maiores. McKirdy54 recomenda que qualquer tipo de fita deve ser trocado em 7 a 10 dias. Os adesivos devem ser removidos com cuidado devido ao risco de se arrancar o retalho de pele durante sua troca18,35,40.LeBlanc26 e Xu e colaboradores32 acreditam que o cianoacrilato, cola biológica para a pele, constitui outra opção factível para o tratamento das lesões por fricção categorias I e II de Payne- Martin. Singer55 comparou a eficácia do octilcianoacrilato com os métodos tradicionais de fechamento de feridas em 814 pacientes com incisões cirúrgicas e lacerações traumáticas; não houve diferenças entre os métodos no que se refere aos índices de infecção, deiscência e aparência da cicatriz. Eaglstein56 realizou um estudo randomizado com 162 pacientes e comparou o octilcianoacrilato com band-aids; também não houve diferenças nos índices de cicatrização, contudo o octilcianoacrilato promoveu melhor hemostasia e controle da dor. Em estudo in vitro, Bhende57 testou a capacidade das bactérias de penetrar no octilcianoacrilato; das 600 amostras, 598 não apresentaram crescimento microbiano após 72 horas. Com o mesmo objetivo, Singer58 conduziu um estudo com porcos, nos quais os ferimentos em seus flancos foram tratados randomicamente com octilcianoacrilato, hidrocolóide ou gaze; sobre todos os curativos foi passado um swab com Staphylococcus aureus. Nenhum dos porcos tratados com octilcianoacrilato apresentou evidências de infecção, diferentemente daqueles tratados com hidrocolóide e gaze; além disso, o octilcianoacrilato demonstrou ser melhor hemostático e causar menos reações adversas quando comparado ao hidrocolóide, tendo sido ambos efetivos na reepitelização.Milne e Cobertt59 estudaram 20 pacientes com lesões por fricção categorias II ou III de Payne-Martin tratados com o 2-octilcianoacrilato. A cicatrização aconteceu em uma aplicação para 18 pacientes. O custo médio foi inferior a US$ 1 por aplicação.Em um estudo prospectivo com 147 pacientes com lesões por fricção, atendidos em uma unidade de emergência, Silk60 utilizou suturas não invasivas para reposicionar o retalho de pele e, em seguida, o suturou na tentativa de imobilizar e assentar o retalho e favorecer, assim, sua revascularização. Os resultados foram bons quando comparados ao método tradicional com suturas não invasivas. Sutton e Pritty61 mostraram que as lesões responderam melhor ao tratamento conservador e que o uso de fitas adesivas foi preferível às suturas.Segundo Meuleneire18,35 curativos de silicone mantêm o retalho de pele fixo ao leito da lesão. Esses curativos aderem ao retalho de pele e à pele ao redor, mas não ao leito; e as trocas podem ser semanais. Beldon28-29 e LeBlanc26 concordam e acrescentam que eles podem ser facilmente removidos sem causar dor, desconforto ou danos à lesão. O exsudato atravessa seus poros e alcança a cobertura secundária, que deve ser trocada diariamente, durante 3 a 4 dias; após esse período, o curativo secundário pode permanecer até 3 dias, quando provavelmente a ferida estará cicatrizada18,35,40,62. Recomenda-se um curativo de proteção, por 4 ou 5 dias, a fim de proteger o tecido novo18,35,40.Outra boa escolha no tratamento de lesões por fricção é o hidrogel em placa, que promove desbridamento autolítico nas lesões com hematoma ou necrose28-29,32,34,63. Meuleneire18,35 sugere a utilização de hidrogel sob curativo de silicone para hidratar lesão por fricção categoria II de Payne- Martin. Assim que ocorrer a pega do retalho de pele, geralmente em 6 ou 7 dias, o tratamento deve continuar como descrito para lesões por fricção categoria I de Payne-Martin.LeBlanc26 utilizou um curativo transparente e absorvente de acrílico com sucesso no tratamento de lesões por fricção categorias I a III de Payne- Martin, com pequena a média quantidade de exsudato. Esses curativos são semipermeáveis e podem permanecer na ferida por até 21 dias.Alguns autores15-16,32,40 sugerem que os filmes transparentes são inapropriados uma vez que não são absorventes e podem danificar o retalho quando removidos. LeBlanc26 considera que os hidrocolóides oferecem risco semelhante. Ratliff e Fletcher34 e Ayello e Sibbald25 recomendam cautela em sua utilização e, para minimizar os riscos de trauma durante a retirada do filme, sugerem indicar a direção que o curativo deve ser removido com uma seta.Edwards16 comparou filme transparente, hidrocolóide, filme de poliuretano e suturas não invasivas para o tratamento de lesões por fricção. Constatou que as lesões tratadas com as suturas não invasivas cicatrizaram mais rápido do que as que foram tratadas com os demais curativos.Payne e Martin2 determinaram a taxa de cicatrização desse tipo de lesões. As lesões por fricção sem perda de tecido necessitaram de menor tempo para a cicatrização, com média de 9,83 dias. As categorias em que parte ou toda a derme ficou exposta demoraram mais a cicatrizar, com médias de 19 dias para aquelas com perda parcial do tecido e de 21 dias para aquelas com perda total. Além disso, esses autores2 compararam a taxa de cicatrização das lesões por fricção tratadas com fitas adesivas, hidrocolóide e curativo úmido permeável ao vapor. As lesões por fricção tratadas com fitas adesivas cicatrizaram mais rapidamente do que as ocluídas com hidrocolóide ou curativo úmido permeável ao vapor. Vale ressaltar que as lesões por fricção tratadas com fitas adesivas eram menores e apresentavam pequena ou nenhuma exposição da derme. Quando se comparou a cicatrização das lesões por fricção tratadas com hidrocolóide, concluiu-se que aquelas de espessura total e acima de 500mm2 necessitaram de um tempo maior para a cicatrização comparativamente àquelas sem perda de tecido. Com relação às lesões por fricção ocluídas com um curativo úmido e permeável ao vapor, aquelas de espessura parcial necessitaram de um tempo maior para a cicatrização por serem maiores do que as de espessura total.Nazarko46 revisou os resultados de um protocolo de tratamento de lesões por fricção que incluía alginato de cálcio para o controle do sangramento após o trauma e tratamento da lesão de acordo com a classificação de Payne-Martin. Lesões nas categorias I foram tratadas com fitas adesivas para manter o retalho alinhado; categorias II com fitas adesivas e curativos de silicone ou espumas de baixa aderência; e categorias III com curativos de silicone ou espumas de baixa aderência. A revisão indicou que as skin tears cicatrizaram em 7 a 10 dias, quando o protocolo foi seguido.O’Regan14 revisou os tratamentos existentes na literatura para lesões por fricção e concluiu que as feridas devem ser sistematicamente limpas com solução salina; o sangramento deve ser controlado; os coágulos removidos; o retalho de pele realinhado, se possível; e que hidrogel, alginato de cálcio, compressa de petrolatum, espuma, suturas não invasivas, hidrocolóide e filme transparente podem ser utilizados, dependendo das características do leito da lesão.Ayello e colaboradores25 recomendam a utilização de selantes, produtos à base de petróleo e outros resistentes à água para proteger a pele ao redor da ferida da exsudação e da remoção de adesivos.Bons resultados também têm sido associados quando o tratamento é implementado assim que ocorre o trauma42. Meuleneire18,35 conduziu um estudo durante 6 meses, com 59 pacientes de clínicas médico-cirúrgicas, com 88 lesões por fricção categorias I e II de Payne-Martin. Dessas, 83% cicatrizaram em 8 dias; os 17% restantes não cicatrizaram nesse período devido a sangramentos e infecção. Atraso na cicatrização, infecção, risco de contaminação, retalho de pele ressecado e desvitalizado ocorreram mais frequentemente quando houve demora no início do tratamento da lesão.Embora todos os aspectos descritos constituam propostas de tratamento conservador, a intervenção cirúrgica em casos mais graves não deve ser descartada23.  ConclusãoComparando-se com outras feridas, como as úlceras por pressão que podem ser muito mais profundas e despenderem maiores gastos em seu tratamento, as lesões por fricção parecem irrelevantes. Contudo, são dolorosas e, caso não sejam tratadas adequadamente, podem apresentar complicações.