(untitled) (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
RESUMO A complicação mais comum associada à laringectomia total é o aparecimento da fístula faringocutânea, que se manifesta nos primeiros dias de pós-operatório e influencia na evolução terapêutica dos pacientes laringectomizados, sendo de sumo interesse seu estudo, assim como o conhecimento de seus fatores de risco, protocolos de cuidado e evolução prognóstica. O objetivo desta pesquisa foi identificar os fatores de risco que contribuem para a formação de fístula faringocutânea nos pacientes submetidos à cirurgia de laringectomia total do Centro de Oncologia Bucal da UNESP de Araçatuba. Foram encontrados 81 pacientes. Com relação às variáveis sexo, raça, idade, comorbidades, estadiamento clínico, local do tumor primário, traqueostomia prévia, radioterapia prévia, peso/altura, tempo de aparecimento da fístula, tipo de esvaziamento cervical e sobrevida, nenhuma apresentou relevância estatística para o aparecimento de fístula segundo o teste χ2 ou teste exato de Fisher quando aplicável, considerando p<0,05 significativo. Concluiu-se que a associação de fatores de risco exerce papel mais significante no aparecimento da fístula que um fator isoladamente. Mesmo não havendo encontrado correlação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas, a identificação precoce dos fatores de risco é de suma importância para o planejamento das intervenções de enfermagem a fim de se garantir cuidados intensivos e diretos ao paciente com câncer de laringe. DESCRITORES: Laringectomia. Complicações pós-operatórias. Fístula. INTRODUÇÃO Os tumores malignos da laringe apresentam alta incidência no Brasil, sendo o oitavo sítio de acometimento mais comum entre os homens. Representam cerca de 25% dos tumores malignos da região de cabeça e pescoço. Somente no ano de 2010 foram 3.618 óbitos no Brasil, 88% desses em indivíduos do sexo masculino. A estimativa para o ano de 2012, segundo o Instituto Nacional do Câncer, foi de 6.110 novos casos1. A Enfermagem exerce papel essencial junto à equipe multiprofissional no tratamento oncológico, ainda mais especializado e complexo quando se trata do câncer de cabeça e pescoço. Esse tipo oncológico, na maioria das vezes, tem como terapêutica um tratamento cirúrgico agressivo por meio de cirurgias de grande porte e terapia adjuvante com inúmeros efeitos colaterais. Logo, essas terapias alteram significativamente a qualidade de vida dos pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, exigindo da Enfermagem um conhecimento apurado dos fatores de risco de possíveis complicações, a fim de se adotar uma assistência de qualidade baseada em evidências científicas2,3. Em estágios avançados da doença, a forma de tratamento mais utilizada é a laringectomia total, em que ocorre uma ressecção completa da laringe cartilaginosa, osso hioide e músculos infra-hióides conectados à laringe. Esse procedimento implica perda da voz fisiológica, em razão da retirada das pregas vocais, e traqueostomia definitiva. O tratamento das metástases linfonodais figura como complemento do tratamento cirúrgico, uma vez que é realizado por meio do esvaziamento cervical completo ou seletivo conforme o estadiamento clínico. As sequelas desse procedimento configuram perdas biopsicossociais ao paciente1-4. A complicação mais comum associada à laringectomia total é o aparecimento da fístula faringocutânea, caracterizada por uma abertura na camada da faringe permitindo a saída de saliva e o contato desta com a ferida operatória e a pele. Manifesta-se nos primeiros dias de pós-operatório7 e sua frequência encontra-se em torno de 50% dos casos2,5-7. O aparecimento da fístula faringocutânea resulta em maior morbidade, custos com hospitalização e atraso no início da terapia adjuvante. Entre os fatores de risco conhecidos estão radioterapia pré-operatória, dissecção radical do pescoço, doenças sistêmicas, estadiamento do tumor, traqueostomia pré-operatória, formação de hematomas, tipo de material de sutura utilizado, transfusão sanguínea no transoperatório, fatores nutricionais e nível de albumina sérica8,9. A prevenção está relacionada ao controle dos fatores etiológicos e cuidados durante o procedimento cirúrgico. A identificação precoce da formação de fístula é importante para um planejamento terapêutico adequado2,3,6,7. Desse modo, a fístula faringocutânea influencia na evolução terapêutica dos pacientes laringectomizados, sendo de sumo interesse seu estudo, assim como o conhecimento de seus fatores de risco, protocolos de cuidado e evolução prognóstica. OBJETIVO GERAL O objetivo geral deste trabalho foi identificar os fatores de risco que contribuem para a formação de fístula faringocutânea nos pacientes submetidos à cirurgia de laringectomia total do Centro de Oncologia Bucal da UNESP de Araçatuba. METODOLOGIA • Tipo de estudo: estudo epidemiológico descritivo e retrospectivo. • Local do estudo: Centro de Oncologia Bucal da UNESP de Araçatuba. • Amostra: pacientes que foram submetidos à cirurgia de laringectomia total. • Período: 1o de janeiro de 1991 a 20 de dezembro de 2012. • Estudo: os pacientes foram divididos em dois grupos, os que apresentaram fístula faringocutânea e os que não apresentaram. Em ambos os grupos foram verificadas as variáveis sexo, idade, comorbidades, estadiamento clínico, traqueostomia prévia, radioterapia prévia, peso/ altura, tempo de aparecimento da fístula, tipo de esvaziamento cervical e sobrevida. • Instrumento de coleta de dados: formulário próprio. • Comitê de Ética: o referido projeto foi submetido à análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNESP de Araçatuba, de acordo com as regras da Resolução no 196/96. As informações coletadas tiveram a garantia do sigilo que assegura a privacidade e o anonimato dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. • Análise estatística: a associação entre as variáveis estudadas com a ocorrência de complicações foi avaliada pelo teste do χ2 ou teste exato de Fisher quando aplicável. Valores de p<0,05 foram considerados significativos. • Período de coleta de dados: fevereiro de 2012. RESULTADOS Foram encontrados 81 pacientes submetidos à laringectomia total, com média de idade de 59,8 anos, 73 do sexo masculino (90,12%) e 61 brancos (75,31%). Destes, 26 apresentaram fístula faringocutânea (32,10%), enquanto que 55 não (67,90%). As tabelas a seguir foram feitas para verificar a associação entre a variável resposta (Presença de Fístula) e as demais variáveis. Para isso, foram realizados os testes: χ2 ou Teste exato de Fisher, de acordo com as limitações de cada um. O nível de significância foi de 5%. Foram utilizados os programas Epi Info e R. Não houve diferenças significativas entre o grupo de estudo e o grupo controle de acordo com as variáveis estudadas. Os resultados obtidos foram agrupados segundo suas especificidades em relação às variáveis e são apresentados abaixo, quanto à caracterização do paciente, conforme Tabela 1. Observa-se que dos 26 pacientes que apresentaram fístula (32,10%), 22 eram do sexo masculino (84,62%/p=0,25), 16 eram brancos (61,54%/p=0,11), 7 (46,67%/p=0,95) estavam com peso normal de acordo com o Índice de Massa Corpórea (IMC) e 16 (61,54%/p=0,95) não apresentavam comorbidades relacionadas. Com relação à caracterização da doença, observa-se que no grupo de estudo 10 pacientes (38,46%/p=0,45) tinham tumor primário caracterizado como T2, seguidos de 9 pacientes que apresentaram tumor primário T4 (34,62%), enquanto no grupo controle 18 pacientes apresentaram tumor primário T4 (32,73%). Em relação ao N (presença de linfonodos regionais), 20 pacientes (76,92%/p=0,71) apresentaram N0 no grupo com fístula, enquanto 41 pacientes (74,55%) apresentaram N0 no grupo controle, conforme verificado na Tabela 2. O estadiamento do tumor primário não apresentou relação com o aparecimento de fístula. O Gráfico 1 mostra a distribuição da localização do tumor primário. Cabe salientar que alguns pacientes não apresentavam tal informação no prontuário, o que prejudicou a coleta. Para a associação com o aparecimento da fístula, os pacientes foram agrupados em dois grupos: Grupo 1 – pacientes com uma localidade apenas do tumor e Grupo 2 – pacientes com menção de duas localidades ou mais do tumor, por exemplo, tumor em região infraglote estendendo-se à hipofaringe. Não houve associação dessa variável com o aparecimento da fístula faringocutânea (p=0,99). Observa-se na Tabela 3 que no grupo de pacientes que apresentou fístula, apenas 7 (26,92%/p=0,18) necessitaram de traqueostomia prévia à cirurgia, e somente 8 (14,55%/p=0,30) realizaram radioterapia prévia, não se tratando, neste estudo, de um fator de risco para o aparecimento de fístula. O tipo de esvaziamento cervical não implicou o aparecimento ou não de fístula; no grupo experimental 15 pacientes (57,69%/p=0,96) realizaram esvaziamento radical, enquanto 11 (42,31%) realizaram esvaziamento seletivo. O número de pacientes que tiveram morte relacionada ao câncer foi maior no grupo com fístula, 13 (50%/p=0,10), com relação ao grupo controle (15/27, 27%), porém esse dado também não apresentou significância estatística com relação à variável estudada, conforme Tabela 4. Foi verificado, de acordo com a análise de sobrevida, se a ocorrência da fístula foi influenciada por características do grupo, porém não houve resultados significativos para a correlação. DISCUSSÃO A fístula faringocutânea é a complicação mais grave e frequente nos laringectomizados totais e está diretamente relacionada ao maior custo com hospitalização, assim como ao atraso no tratamento complementar, alterando a qualidade de vida do paciente9. De acordo com Dedivitis et al.8, a incidência encontra-se em torno de 3 a 65%, com aparecimento no 3o ao 8o dia de pós-operatório. Há relatos isolados na literatura de aparecimento até o 150o dia, e a cicatrização ocorre por cuidados básicos e medidas conservadoras. Nesta pesquisa, encontrou-se 32% de incidência de fístula, com aparecimento médio no 33o dia de pós-operatório. Esse intervalo longo de aparecimento da complicação pode se dar em razão do fato da deglutição precoce ou não de saliva pelo paciente, mesmo com a presença de sonda nasogástrica. Esse fato por si só promove uma pressão exagerada na região esofágica, contribuindo para o aparecimento da fístula. Dos fatores relacionados à sua incidência, muitos são controversos, como idade, radioterapia e traqueostomia prévia, esvaziamento cervical e comorbidades10. Sabe-se que os tumores malignos de laringe ocupam a sexta posição no ranking de incidência no sexo masculino, correlacionados ao tabagismo e etilismo crônico. Considerando o processo cicatricial, indivíduos mais velhos teriam maior risco do desenvolvimento de fístulas, uma vez que há alterações significativas nesse processo. Nossos resultados não condizem com essa afirmação porque outros fatores podem ter maior impacto nessa complicação, principalmente a condição nutricional associada à presença de comorbidades3,9,11. Os pacientes com câncer de laringe frequentemente apresentam outras doenças e condições médicas em adição ao câncer, as quais influenciam o índice de complicações como a fístula na medida em que determinam a seleção do tratamento e, por conseguinte, a evolução do paciente principalmente quando se trata de problemas respiratórios que prejudicam a cicatrização do estoma em decorrência de tosses frequentes, com aumento de secreção11. Neste estudo, 26 pacientes (32%) apresentaram comorbidades, dentre eles 10 no grupo dos que tiveram fístula, porém tal fato não influenciou a modalidade terapêutica adotada, uma vez que todos os pacientes foram submetidos ao mesmo tipo de procedimento. Alguns estudos sinalizam a aparição da fístula em tumores ressecados que se estendem à hipofaringe, por transpor a cartilagem laríngea e ter alta incidência de metástases em linfonodos regionais com consequente estadiamento clínico avançado4,8,9,12. No entanto, trata-se de um fator que deve ser estudado de forma isolada, uma vez que é necessário detalhar a técnica cirúrgica adotada e o tipo de reconstrução para estabelecer uma provável correlação12. Alguns autores afirmam que pacientes que tenham recebido tratamento prévio com radioterapia têm maior incidência de fístulas3,6,7,9,13,14. A radioterapia diminui a capacidade de cicatrização do tecido irradiado por causa da injúria na microvasculatura do tecido, endarterite e do agravamento da arterosclerose, gerando hipovascularização, principalmente com doses totais superiores a 5.000 cGy em intervalo menor que 6 meses antes da cirurgia4,6,7,12. Carvalho et al.15 em seu estudo defendem o uso rotineiro de tecidos não irradiados para reforço do fechamento da faringe, como retalho miocutâneo do músculo peitoral maior, retalho em colar do músculo esternocleidomastóideo ou microvascularizados. Laringectomias de resgate estão associadas a altas taxas de complicações pós-operatórias. Neste estudo não foi observada essa relação, visto que se encontrou apenas 19% de pacientes previamente irradiados (p=0,30). O protocolo do Centro de Oncologia Bucal baseia-se em cirurgia prévia seguida de radioterapia adjuvante, para aumento do controle locorregional, exceto nos casos admitidos como T1 e T2 que apresentam recidiva ou lesão residual após radioterapia. Outros estudos semelhantes também não mostraram associação entre a radioterapia prévia e o aparecimento de fístula, salientando que a associação de fatores, como o tipo de radiação utilizada (cobalto ou gama) e fatores ligados ao paciente, exerce mais impacto na incidência da complicação ao invés de um fator isoladamente7,8,10,16,17. fatores de risco associados ao aparecimento de fístula em 94 pacientes submetidos à laringectomia total, com fístulas em 21,3% dos casos. Os tumores supraglóticos apresentaram maior risco, pois estão associados à ressecção de mucosa faríngea em grande extensão e, portanto, à realização de sutura primária sob tensão. O estadiamento clínico avançado foi fator prognóstico para fístula faringocutânea; por outro lado, o sexo, a idade, o tipo de esvaziamento cervical, a traqueostomia e a radioterapia prévia não apresentaram diferenças estatísticas. A realização de traqueostomia prévia sinaliza maior tendência ao aparecimento de fístula, uma vez que ocorre em estadiamento clínico mais avançado, podendo provocar fibrose e contaminação local por secreção traqueal e insuficiência respiratória10. Nos tumores com estadiamento III e IV, embora o prognóstico seja grave, o tempo de sobrevida é prolongado, o que justifica uma terapêutica mais agressiva na tentativa de ablação do tumor e reconstrução dos defeitos advindos dessa conduta17. De maneira geral, considera-se que o tamanho do tumor provoca maior tensão em região cirúrgica, um IMC baixo pode significar proteinemia, a traqueostomia prévia associa-se a maiores complicações respiratórias, assim como a comorbidades prévias. A radioterapia prévia interfere diretamente no processo cicatricial, porém, em todos os casos, não se pôde correlacionar somente uma única variável com o desenvolvimento de fístula faringocutânea. As associações desses e outros fatores, como idade, técnica cirúrgica e doenças crônicas, impulsionam o desenvolvimento dessa complicação. Mesmo não havendo encontrado correlação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas e o aparecimento de fístula faringocutânea, a identificação precoce dos fatores de risco é de suma importância para o planejamento das intervenções de Enfermagem. A partir do conhecimento técnico-científico sobre essa complicação, tão frequente no pós-operatório de pacientes laringectomizados, pode-se elaborar um instrumento de coleta de dados direcionado a informações específicas no pré-operatório, a fim de se garantir cuidados intensivos e diretos ao paciente com câncer de laringe. CONCLUSÃO As variáveis analisadas sexo, idade, comorbidades, estadiamento clínico, traqueostomia prévia, radioterapia prévia, IMC, tempo de aparecimento da fístula, tipo de esvaziamento cervical e sobrevida não influenciaram o desenvolvimento da fístula faringocutânea nos pacientes submetidos à laringectomia total. REFERÊNCIAS 1. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer – INCA. Estatísticas do Câncer. Vigilância do Câncer e de Fatores de Risco. 2012 [cited 2013 Jan 8]. Available from: http://www1. inca.gov.br/vigilancia 2. Parise O, Kowalski LP, Lehn C. Câncer de cabeça e pescoço. Diagnóstico e tratamento. São Paulo: Âmbito Editores; 2008. 3. Santana ME, Sawada NO. Fístula faringocutânea após laringectomia total: Revisão Sistemática. Rev. Latino-am Enfermagem. 2008;16(4):772-8. 4. Costa CC, Chagas JFS, Pascoal MBN, Camargo JGT, Aquino JLB. Resultados do tratamento cirúrgico das neoplasias do seio piriforme. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(1):29-33. 5. Kim JDU, Andrade NMM, Brescia MDG, Sugueno LA, Simões CA, Dedivitis RA, et al. Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2011;40(3):120-4. 6. Farias T, Marques A, Dias F, Zdanowski R, Costa ALC, Lopes L, et al. Uso da cola de fibrina na prevenção de fístula faringocutânea em pacientes submetidos a laringectomia ou orofaringectomia. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2008; 37(2):100-03. 7. Sousa AA, Castro SM, Porcaro-Salles JM, Soares JM, de Moraes GM, Carvalho JR, et al. The usefulness of a pectoralis major myocutaneous flap in preventing salivary fistulae after salvage total laryngectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2012; 78(4):103-7. 8. Dedivitis RA, Ribeiro KCB, Castro MAF, Nascimento PC. Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007;27:2-5. 9. Santana ME, Sawada NO, Sonobe HM, Zago MMF. A complicação fístula faringocutânea após laringectomia total: uma análise preliminar. Rev Bras Cancerologia. 2003; 49(4):239-44. 10. Aires FP, Dedivitis RA, Castro MAF, Ribeiro DA, Cernea CR, Brandão LG. Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78(6):94-8. 11. Dedivitis RA, Sobrinho JA, Castro MAF. Fatores prognósticos e impacto da comorbidade na laringectomia fronto-lateral. Rev Bras Cir. 2009;36(5):392-7. 12. Palomar-Assenjo V, Capell ES, Gómez ST, Hernández IP, Palomar-García V. Fistula faringocutánea tras laringectomía total. Estudio de casos y controles de los factores de riesgo implicados em nu aparición. Acta Otorrinolaringol Esp.2008; 59(10):480-4. 13. Basheeth N, O’leary G, Sheahan P. Pharyngocutaneous fistula after salvage laryngectomy: Impact of interval between radiotherapy and surgery, and performance of bilateral neck dissection. Head Neck. 2014;36(4):580-4. 14. Lundgren J, Olofsson J. Pharyngocutaneous fistulae following total laryngectomy. Clin Otolaryngol Alied Sci. 1979;4(1):13-23. 15. Carvalho AL, Miguel REV, Santos CR, Magrin J, Filho JG, Kowalski LP. Reconstrução total de faringe: análise de 69 casos. Rev Col Bras Cir. 1999;26(2):85-9. 16. Zbaren P, Greiner R, Kengelbacher M. Stoma recurrence after laryngectomy: an analysis of risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;114(4):569-75. 17. Aquino JLB, Camargo JGT, Costa CC, Paschoal MBN, Chagas JFS. Avaliação dos resultados da cirurgia conservadora do câncer da laringe. Rev Col Bras Cir. 2001;29(2):99-105.