Revisão (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2011)
Avaliação Clínica da Incontinência UrináriaClinical Evaluation of Urinary IncontinenceEvaluación Clínica de la Incontinencia UrinariaResumoA maioria das pessoas que possui incontinência urinária (IU) não procura tratamento e quando o fazem, profissionais de saúde são hesitantes ou mal preparados para tratar o problema. Uma história clínica detalhada e um exame físico minucioso possibilitam a determinação de um diagnóstico clínico, para o qual um tratamento conservador pode ser implementado. O objetivo deste estudo foi realizar revisão integrativa sobre a avaliação clínica de pacientes com IU, focando na descrição dos aspectos a serem contemplados na história clinica e métodos empregados no exame físico. Foram acessadas as bases de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO e PUBMED e encontrados 2855 artigos; 17 foram selecionados para discussão. Os resultados mostram que, na história clínica, foram abordados: descrição dos sintomas, freqüência miccional, outros sintomas do trato urinário inferior, hábito intestinal, histórico neurológico, capacidade funcional, antecedentes e comorbidades, medicamentos em uso, impacto sobre a qualidade e estilo de vida e capacidade cognitiva. No exame físico: avaliação do estado geral, exame neurológico e exame pélvico de mulheres e homens, além do diário miccional e do teste do absorvente. Diversos aspectos devem ser contemplados na história clinica e no exame físico do indivíduo incontinente; a literatura revisada nos permitiu descrevê-los de forma mais completa, porém, a partir desta, verificamos que a preocupação com o tema é relativamente recente e escassa em âmbito nacional.Descritores: Anamnese. Exame físico. Incontinência urinária. Avaliação. Registros médicos.AbstractMost people who have urinary incontinence (UI) do not seek treatment, but those who do may find health professionals who are reluctant or not properly prepared to deal with the problem. A detailed medical history and physical examination allow the determination of a clinical diagnosis, for which a conservative treatment can be prescribed. The aim of this study was to conduct an integrative review on the clinical evaluation of patients with UI, focusing on the description of items included in the medical history and methods used in the physical examination. The databases MEDLINE, LILACS, SCIELO and PubMed were searched and 2855 papers were retrieved, of which 17 were selected for review. The review showed that the medical history included: the description of symptoms, urinary frequency, other lower urinary tract symptoms, bowel habits, neurological history, functional capacity, patient history and comorbidities, use of medications, impact of UI on quality of life and lifestyle, and cognitive ability. The physical examination consisted of: evaluation of general condition, neurological examination, and pelvic examination (for both men and women), in addition to the voiding diary and pad test. Several aspects must be addressed in the clinical history and physical examination of the incontinent person; the reviewed literature allowed us to describe these aspects in more detail. But we observed that the concern with this issue is relatively recent, and practically absent in Brazil.Descriptors:Medical History Taking. Physical examination. Urinary incontinence. Evaluation. Medical Records.ResúmenLa mayoría de personas que sufren incontinencia urinaria (IU) no buscan tratamiento; sin embargo, cuando lo hacen, los profesionales de la salud se muestran mal preparados para tratarlos. Una historia clínica detallada y un examen físico minucioso permiten la determinación de un diagnóstico clínico, donde se podría usar un tratamiento conservador. El objetivo del estudio fue realizar una revisión de la literatura sobre la evaluación clínica de pacientes con IU, cuanto a los aspectos que se tratarán en la historia clínica y métodos que se utilizan en el examen físico. Se tuvo acceso a las bases de datos de MEDLINE, LILACS, SCIELO y PUBMED y se encontraron 2855 artículos, de los cuales 17 fueron seleccionados para la discusión. El estudio abordó dentro de la historia clínica: la descripción de los síntomas, frecuencia urinaria, otros síntomas del tracto urinario, los hábitos intestinales, la historia neurológica, la capacidad funcional, antecedentes y comorbilidades, el uso de medicamentos, el impacto sobre la calidad y estilo de vida y la capacidad cognitiva. En la exploración física: evaluación general, examen neurológico y un examen pélvico de las mujeres y los hombres, además del registro de la micción diaria y la prueba del absorbente. Varios aspectos deben ser abordados en la historia clínica y examen físico de la persona con incontinencia; la revisión de la literatura, en torno a este tema, nos ha permitido describirlos de forma más completa; sin embargo, encontramos que la preocupación por el tema es relativamente reciente y escasa a nivel nacional.Palabras clave: Anamnesis. Examen físico. Incontinencia Urinaria. Evaluación. Historia clínica.IntroduçãoA incontinência urinária (IU), definida pelaInternatA incontinência urinária (IU), definida pela International Continence Society (ICS) como “a queixa de qualquer perda involuntária de urina”1 é um problema de saúde pública que afeta a população mundial2 com uma prevalência média de 27,6% em mulheres e 10,5% em homens3. No Brasil, há poucos estudos de incidência e prevalência desta afecção, fato que nos impossibilita, atualmente, conhecer a real dimensão do problema em nosso país4.A maioria das pessoas que possuem IU não procura tratamento, principalmente porque se sentem constrangidas, mas também porque não sabem que podem ser ajudadas5-6. Em contrapartida, existem evidências de que, quando os indivíduos buscam ajuda, os profissionais de saúde (enfermeiros e médicos) são hesitantes ou mal preparados para discutir, diagnosticar ou tratar o problema5.Os profissionais devem estar aptos para avaliar seus pacientes de forma holística, pois muitos fatores podem determinar os sintomas de um indivíduo em particular e influenciar a escolha e o sucesso do tratamento7-8. Uma história clínica detalhada e um exame físico minucioso, “elementos básicos”9 da avaliação clínica, acrescidos por um diário miccional e testes clínicos simples10 (teste do absorvente, por exemplo), possibilitam a determinação de um diagnóstico sintomático, para o qual um tratamento conservador, de baixo risco e custo, pode ser implementado11. Considera-se que ao rever e analisar a literatura disponível é possível identificar quais aspectos da história clínica e do exame físico devem ser contemplados e assim, indicar aos profissionais como devem avaliar indivíduos adultos, com incontinência urinária.ObjetivoRevisar uma revisão integrativa sobre a avaliação clínica de pacientes com IU, focando na descrição dos aspectos a serem contemplados na história clinica e métodos empregados no exame físico.MétodoFoi utilizado o método de revisão integrativa e as etapas propostas por Whittemore12, apresentadas a seguir.Etapa 1 - Identificação do problemaA seguinte pergunta norteou o estudo: Na avaliação do indivíduo com queixa de incontinência urinária, quais aspectos da história clínica devem ser investigados e como deve ser realizado o exame físico?Etapa 2 - Busca de literaturaForam consultados: a Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), a Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e o Serviço de Pesquisa da National Library of Medicine (PUBMED). Foram usados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) Avaliação e Incontinência Urinária, a palavra Clínica e operador booleano AND, resultando na seguinte combinação: Avaliação AND Clínica AND Incontinência Urinária, em português, inglês e espanhol. Foram encontrados 2855 artigos.Etapa 3 - Avaliação de dadosForam incluídos somente artigos publicados de janeiro de 1997 até março de 2010 publicados em português, inglês ou espanhol, e excluídas as publicações que não se adequavam ao tema do estudo, segundo o título e resumo apresentado, e aquelas que se repetiam nas diferentes bases de dados. Selecionaram-se 42 artigos; nove não foram localizados e os 33 restantes foram lidos na íntegra e 16 foram excluídos, portanto, 17 artigos formam a base teórica da discussão.Etapa 4 - Análise dos dadosOs artigos foram analisados e agrupados em aspectos referentes à história clínica e ao exame físico.Etapa 5 - ApresentaçãoA síntese dos achados é apresentada em tabela e a discussão se fez a partir das categorias estabelecidas, buscando sintetizar o que foi apresentado pelos diferentes autores.ResultadosOs artigos selecionados (Quadro 1) são bastante recentes, foram publicados entre os anos de 2001 e 2010, sendo, a maioria, do ano de 2004. Dois deles são nacionais, estão publicados no mesmo periódico e são de mesma autoria. Grande parte dos estudos internacionais é de origem norte americana (Estados Unidos), mas há também artigos da Espanha e da Inglaterra. A partir deles é que serão discutidos os aspectos que devem ser abordados na história clínica e no exame físico de indivíduos com incontinência urinária.Na história clínica, foram abordados pelos estudos: descrição dos sintomas, freqüência miccional, outros sintomas do trato urinário inferior, hábito intestinal, histórico neurológico, capacidade funcional, antecedentes e comorbidades, medicamentos em uso, impacto sobre a qualidade e estilo de vida e capacidade cognitiva. No exame físico: avaliação do estado geral, exame neurológico e exame pélvico de mulheres e homens, além do diário miccional e do teste do absorvente.DiscussãoHistória ClínicaDeve conter a história de saúde relevante; os possíveis fatores causais e condições associadas; o estilo de vida; os comportamentos do indivíduo; o início dos sintomas, sua duração e gravidade; o impacto social e higiênico13-17 e os tratamentos ou métodos de controle já utilizados pelo paciente para sanar o problema18.Descrição dos SintomasRelato detalhado sobre a natureza precisa e a duração dos sintomas do paciente13,18. Cada sintoma deve ser caracterizado e quantificado tão detalhadamente quanto for possível13. No caso da IU, um interrogatório pertinente deve recolher informações sobre o tipo de perda de urina, fatores que a pioram ou a desencadeiam e o tempo de sintomatologia15,19. Deve-se questionar sobre a frequência das perdas, a quantidade de urina perdida em cada episódio e a necessidade de mudar de vestuário/roupas íntimas ou trocar absorventes17.A caracterização das perdas urinárias é feita através de um interrogatório baseado nos sintomas típicos aos diferentes tipos de IU. Perda de urina devido ao aumento da pressão intra-abdominal, relatada pelos indivíduos como perda durante ou imediatamente após episódios de tosse, espirro, risada ou exercício físico é sugestiva de incontinência urinária de esforço9,10,17,20,21. Perda da urina precedida por um forte desejo de urinar sugere incontinência urinária de urgência17,22. A combinação dos sintomas de incontinência urinária de urgência com os sintomas de incontinência urinária de esforço caracterizam a incontinência urinária mista20,22. A enurese noturna foi definida como o “relato de perda de urina que ocorre durante o sono”17,20.Freqüência MiccionalÉ o número de micções num período de 24 horas, geralmente subdividido em freqüência miccional diurna e noturna (noctúria)9,21. Deve-se indagar aos pacientes quantas vezes eles urinam enquanto acordados ou quanto tempo se passa, tipicamente, entre uma micção e outra para avaliar a freqüência miccional diurna9. Sugere-se a seguinte pergunta: “Você é capaz de assistir um filme de duas horas ou andar de carro por mais de duas horas?”, porque os pacientes comumente lembram o número de micções noturnas razoavelmente bem9.Outros Sintomas do Trato Urinário InferiorA presença de outros sintomas do trato urinário inferior deve levar em conta a síndrome da bexiga hiperativa, a obstrução vesical, a retenção urinária crônica e outros processos patológicos que afetam o trato urinário inferior23. Em mulheres, dificuldade em iniciar o fluxo urinário na presença de urgência pode indicar obstrução uretral por grave prolapso genital20.São sintomas importantes na avaliação de problemas miccionais: aumento da frequência miccional diurna10,19,21; noctúria10,19,21; volume miccional21; disúria10,21,24; ardor ao urinar21; hesitação17,19,21; sensação de esvaziamento incompleto da bexiga17,21,24; interrupção do fluxo de urina21; urgência10,19; gotejamento pósmiccional17,19; hematúria10,23,24; esforço para urinar17,24; fluxo urinário lento17; presença de desconforto suprapúbico ou perineal24; perda de urina durante a atividade sexual19 e, em mulheres, sensação de pressão ou inchaço na vagina10.Hábito IntestinalO paciente deve ser questionado especificamente sobre a frequência e padrão da atividade intestinal e a consistência das fezes14. Isto permitirá verificar a presença de constipação, urgência ou incontinência fecal9,10,19,22.Histórico NeurológicoO sistema nervoso central e o periférico modulam o trato urinário inferior e a função da musculatura do assoalho pélvico. A presença e a severidade de sintomas neurológicos que sugerem doença devem ser obtidas7. Queixas como perda muscular, problemas na marcha, parestesia de membros inferiores e dificuldade para esvaziar a bexiga devem ser valorizadas, uma vez que enfermidades como esclerose múltipla e doença de Parkinson podem manifestar-se pela primeira vez como queixa urinária15.Capacidade FuncionalUma pessoa que relata ter dificuldades na execução de atividades da vida diária requer uma avaliação de mobilidade, destreza e capacidade cognitiva18. Os pacientes, principalmente os idosos20,26, devem ser estimulados a dizer se para eles o acesso ao banheiro em suas casas é fácil e se eles são capazes de desfazer os fechos de suas roupas rapidamente18.Antecedentes e ComorbidadesPara determinar se condições subjacentes podem estar associadas com a incontinência18 e para pesquisar especificidades de avaliações e tratamentos prévios15,20.Incontinência recorrente25, infecção do trato urinário de repetição9,22,24; defeitos congênitos do sistema urinário9,21; cálculos renais9; cirurgia pélvica9,28,24,25 e/ou enurese noturna ou diurna durante a infancia podem indicar um histórico de problemas do trato urinário inferior. As medidas terapêuticas relacionadas a este histórico devem ser notadas7.Doenças de base portadas pelos individuos podem precipitar a incontinência 15,24, principalmente nos idosos mais frágeis7, e o tratamento destas condições frequentemente restaura a continência, mesmo sem atuar diretamente no trato urinário20.Procedimento cirúrgicos pelos quais passaram os pacientes precisam ser descritos7,24,26, valorizando-se como eles possvelmente afetam o trato geniturinário7No atendimento destinado às mulheres, é indispensável o relato do histórico obstétrico e ginecológico7,18,20.Medicamentos em UsoRever cada medicação que o paciente faz uso7,16,19,22,25,26, incluindo os agentes sem receita24 e quaisquer outras medidas de auto-administração de tratamento ou restrição19, para avaliar se há relação entre estes e a condição do indivíduo7. Drogas podem afetar negativamente o trato urinário inferior de várias maneiras20.Medicamentos em Uso Rever cada medicação que o paciente faz uso7,16,19,22,25,26, incluindo os agentes sem receita24 e quaisquer outras medidas de auto-administração de tratamento ou restrição19, para avaliar se há relação entre estes e a condição do indivíduo7. Drogas podem afetar negativamente o trato urinário inferior de várias maneiras20. Impacto sobre a Qualidade e Estilo de VidaA abordagem do examinador durante a avaliação deve considerar a ansiedade e o possível embaraço do paciente ao tratar da IU, principalmente ao abordar o impacto que ela pode ter sobre relacionamentos, função sexual, autoestima e socialização16,26, variável segundo diferenças culturais, socioeconômicas e raciais7,15.Informações acerca do estilo de vida (atividade física, tabagismo e quantidade e tipo de alimentos e líquidos ingeridos frequentemente), do ambiente doméstico (equipamentos disponíveis no lar) e das redes de apoio (familiares e prestadores de cuidados) serão benéficas para identificar os responsáveis pelo tratamento e as intervenções que têm maior probabilidade de sucesso7,16.Capacidade CognitivaCapacidade, do paciente, de perceber, entender ou descrever os fatores relacionados aos sintomas e tratamento da IU7. Testes formais podem ser utilizados pelo examinador quando há dúvidas em relação a déficits de memória, desatenção, confusão e/ou depressão7. Familiares e cuidadores podem discutir a história, os objetivos do cuidado e o tratamento no caso de indivíduos com demência ou incapazes de relatar precisamente tais aspectos7.Exame FísicoTem a finalidade de centrar-se na detecção de anormalidades anatômicas e neurológicas que contribuem para a IU13,25 e de objetivar a perda urinária e verificar a possível patologia associada a esta perda21, portanto, a análise deve ser orientada de modo a continuar a avaliação de características identificadas e hipóteses levantadas na história clínica23.Avaliação do Estado GeralInclui a avaliação do estado mental e funcional; do índice de massa corporal (IMC) e condição nutricional; da mobilidade física e destreza manual7,17 e o exame abdominal. Também se avalia a presença de outras condições médicas que podem estar afetando o trato urinário, como edema periférico e insuficiência cardíaca23,24. Na avaliação do estado mental determina-se o nível de consciência do paciente, sua orientação, memória, fala e compreensão17.Exame NeurológicoInicia-se na avaliação do estado geral, com a avaliação do estado mental, mas é constituído, ainda, pela avaliação da função sensorial15,17,21,24,25 e motora15,17,21 e dos reflexos dos membros inferiores19,22,23,25 e coluna vertebral lombossacral9,15,17,20,21,24,25. A função sensorial é avaliada testando a integridade dos dermátomos lombossacrais17; a função motora da medula lombossacral é avaliada testando a mobilidade das extremidades inferiores17 e a integridade do arco reflexo sacral (S2-S4) e do nervo pudendo pode ser avaliada com os reflexos bulbocavernoso e cutaneoanal15,17.Exame Pélvico – MulheresRealizado com a paciente na posição de litotomia dorsal em estribo13,17. Genitais externos e períneo são inspecionados para detectar sinais de dermatite associada à incontinência9. Inspeciona-se, também, a ocorrência de atrofia urogenital9,15,16,24 pelo hipoestrogenismo15.A parede vaginal anterior deve ser palpada sob a uretra para detecção de massas ou tendões nodulares que podem indicar divertículos uretrais20.Para avaliar a presença de prolapso genital, solicita-se à paciente tussa ou realize a manobra de Valsalva16,17. Prolapso da parede vaginal deve ser avaliado através do contra-suporte das paredes vaginais, anterior e posterior, com um ou dois com a lâmina posterior de um espéculo bivalve, e pedindo que a paciente tussa ou execute a manobra de Valsalva9,20.Na tentativa de reproduzir a incontinência, o teste de esforço da tosse é realizado e consiste em solicitar à paciente, que deve estar com a bexiga confortavelmente cheia, que tussa ou faça força, na posição de litotomia7,13,15,17,18 ou em pé24,25.O tônus, a força e a resistência muscular do assoalho pélvico podem ser avaliados através da palpação da vagina10,16. O examinador coloca seus dedos na vagina da paciente e solicita que ela contraia os músculos como se estivesse interrompendo o fluxo de urina ou impedindo a passagem de flatos9. A habilidade para executar contração rápida (1 segundo) e contração prolongada (mais de 3 segundos) deve ser percebida20.O esfíncter anal é avaliado através de inspeção e toque retal17. A pele do ânus deve ser inspecionada quanto a deformidades, massas, hemorróidas, cicatrizes e achatamento das dobras ou pregas glúteas19. O toque retal é realizado para avaliar o esfíncter interno e externo17,20,24. O tônus inicial de repouso reflete a integridade e a força do esfíncter anal interno17. Para avaliar o esfíncter anal externo, a paciente precisa contrair o ânus como se quisesse conter a passagem de flatos17. Durante o toque retal, ainda, a manobra de Valsalva deve ser realizada e a presença de material fecal no reto em grande quantidade deve ser verificada17,24.Exame Pélvico – HomensFocado em dois métodos: inspeção dos genitais externos e toque retal26. A inspeção deve ser realizada de modo a detectar sinais de dermatite associada à incontinência no escroto e períneo e deformidades, massas e cicatrizes anais; hemorróidas e achatamento de pregas glúteas9,17,20. O toque retal avalia o tônus do esfíncter anal e a próstata, no que diz respeito ao tamanho, consistência, forma e alterações sugestivas de câncer de próstata18,24,26.Diário MiccionalÉ em uma coleta de dados objetivos acerca do padrão miccional e de episódios de incontinência ou urgência9,16 com duração, normalmente, de 72 horas9,16,17,20-21,23,26. O indivíduo deve ser orientado a anotar freqüência miccional diurna e noturna9,15-20; volume e tipo de líquidos ingeridos10,15-17,19-21,25, constatando bebidas carbonatadas ou cafeinadas16,20; volume urinado9,10,15-17,20,21,25; episódios de perda urinária9,10,15,17,20,21,25, discriminando eventos e sintomas associados15,17,19-21; enurese noturna15; urgência miccional9,15-20 e, se for o caso, quantidade de absorventes utilizados diariamente15,21.Teste do Absorvente ou Pad TestConsiste na pesagem de um absorvente, antes e depois de um período de uso por um paciente com IU, durante o qual o indivíduo executa atividades diárias normais ou exercícios que as simulem13,15,25. A diferença de peso é predominantemente atribuída à perda de urina para o absorvente e, portanto, pode confirmar a presença de IU e demonstrar sua gravidade25. Ganho de peso de até 2g durante 1h e de 8g por 24h é considerado normal13.Embora a história clínica e o exame físico detalhados sejam imprescindíveis, a quantificação clínica da perda urinária e do incômodo por ela ocasionado é subjetiva. Depende, portanto, do profissional administrar o atendimento de forma que todas as informações relevantes sejam obtidas e permitam a determinação de um diagnóstico clínico que, por sua vez, possibilita a implementação de medidas terapêuticas conservadoras no manejo inicial do problema e norteiam a indicação de exames subsidiários.Por isso, acredita-se que o presente estudo poderá ser um norteador para profissionais de saúde e acadêmicos da área que atuam em unidades básicas, ambulatórios, unidades de internação, home care ou outros e que realizam ou pretendem realizar atendimento a adultos, com queixa de perda urinária.ConclusõesDiversos aspectos devem ser contemplados na história clinica e no exame físico do indivíduo incontinente; a literatura revisada nos permitiu descrevê-los de forma mais completa, porém, a partir desta, verificamos que a preocupação com o tema é relativamente recente e escassa em âmbito nacional.