Revisão 2 (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2009)
Eletroterapia como Tratamento Adjuvante de Úlceras Crônicas: uma Revisão da LiteraturaElectro-therapy as Adjuvant of Chronic Wound Healing Treatment: a Literature ReviewResumoA estimulação elétrica é uma modalidade física de tratamento que utiliza a transferência de corrente elétrica para os tecidos como auxílio ao processo de reparação tecidual. Este estudo foi realizado a partir de uma revisão da literatura, com publicações entre 1997 e 2007, com o objetivo de identificar a efetividade do uso da eletroterapia no tratamento de úlceras crônicas. Foram utilizadas as bases de dados: MEDLINE, CINAHL, SciELO, LILACS e Biblioteca Cochrane. Os artigos foram identificados utilizando os unitermos: eletroestimulação, estimulação elétrica, eletroterapia, feridas e úlceras crônicas, pelo Medical Subject Heading (MESH) do Index Medicus e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde Bireme), em inglês, português e espanhol. Foram selecionados 9 estudos e 4 excluídos. Os erros metodológicos foram apontados como principal causa que inviabiliza a indicação do uso da eletroterapia na cicatrização de úlceras crônicas baseada em evidências. Nesta revisão, encontramos relação do uso da eletroterapia com a cicatrização das úlceras por pressão.Palavras Chaves: Terapia por Estimulação Elétrica. Cicatrização de Feridas.AbstractElectrical stimulation is a physical wound care modality that uses the transfer of electrical current to tissues to support wound healing. A literature review between 1997 to 2007 was performed to identify electrical efectiveness treatment for chronic wound healing. Data bases were identify at MEDLINE, CINAHL, SciELO, LILACS and Cochrane Library. The uniterms used were eletric stimulation, eletric stimulation therapy, wound and chronic wound in Medical Subject Heading (MESH) of Index Medicus and DeCS. A total 9 studies were identified and 4 were excluded. There was methodological failure and insuficient reliable evidence to draw conclusions about the contribution electro-therapy to chronic wound healing. It was relationship only between electro-therapy and pressure ulcer healing in these review.Key ords: Eletric Stimulation Therapy. Wound Healing.IntroduçãoApesar do desenvolvimento científico e tecnológico, as úlceras crônicas ainda representam um desafio para enfermeiros, médicos e especialistas. Em situações onde não há resposta ao tratamento padrão5, há a possibilidade de utilização de energia como tratamento adjuvante, como a eletroterapia, laser ou ultra-som1,2,3.As intervenções terapêuticas que envolvem energia exigem habilitação profissional devido às especificidades e riscos inerentes a cada tipo4,5. A estimulação elétrica é uma modalidade física de tratamento que utiliza a transferência de corrente elétrica para os tecidos, com o objetivo de estimular o processo de reparação tecidual2. A indicação da eletroterapia como tratamento adjuvante de feridas crônicas deve ser fundamentada no conhecimento das diferentes modalidades de energia, com fins terapêuticos e nos critérios de utilização desses tratamentos6.Revisão de LiteraturaA eletroterapia é a utilização de correntes elétricas exógenas com o objetivo de induzir alterações fisiológicas para fins terapêuticos4.A utilização da estimulação elétrica na área da saúde é descrita desde o século XVIII. Em 1786, Luigi Galvani estimulou os nervos e músculos de rãs com cargas elétricas. Em 1933, Fabre-Palaprat utilizou correntes diretas para administração de medicamentos nos tecidos e este procedimento foi denominado iontoforese. Historicamente, os estimuladores elétricos clínicos passaram por fases de grande popularidade a total desprezo, principalmente como moduladores da dor. Em meados da década de 80, a estimulação elétrica voltou a ser utilizada com novas propostas terapêuticas, entre elas a reparação de tecidos lesados4,7.As células eucarióticas possuem correntes e cargas elétricas devido à presença e movimentação de íons no líquido intracelular, que ultrapassam a membrana celular, formando correntes por convecção. Tecidos eletricamente excitáveis, como nervos e músculos, geram pulsos elétricos que podem ser detectados na superfície do corpo com o uso de equipamentos, como o eletroencefalograma, eletromiografia ou eletrocardiograma. Tecidos não excitáveis também apresentam potenciais elétricos que são mais ou menos estáticos e incluem potenciais de bateria da pele, relacionados com o crescimento e regeneração tecidual e gerados pela distensão do tecido conjuntivo4,9.A expressão "bateria da pele" refere-se a uma voltagem transcutânea fisiológica na pele humana. O extrato córneo possui cargas negativas com relação à derme, com uma diferença de potencial de 23 mV. Uma lesão na pele faz com que íons carregados positivamente se movam da derme para a epiderme, formando uma corrente de lesão (Figura1). Isto ocorre devido à atividade da bomba de Na+ nas células da epiderme e mudanças de voltagem entre a lesão e a pele adjacente íntegra4.O campo elétrico estimula a proliferação e a migração de células epiteliais e de tecido conjuntivo. O ambiente úmido no local da lesão é fundamental para a passagem da corrente elétrica4,7,8.Estas evidências sugerem que a cicatrização pode ser parcialmente controlada por sinais elétricos e, desta forma, a estimulação elétrica pode influenciar no processo de reparação tecidual4,8,9,10.As alterações visíveis de um corte acidental na pele são muito semelhantes com as alterações menos visíveis, devido a uma laceração muscular ou de ligamentos. A resposta a qualquer dano é similar em todos os tecidos vascularizados. O diagnóstico funcional é determinante das condições em que a lesão ou ferida terão benefícios com o uso da eletroterapia4,8,11.As correntes elétricas exógenas são Figura 1. Correntes da lesão (Adaptado de John Low e Ann Red. Eletroterapia Explicada: princípios e prática, 2001). classificadas como diretas, alternadas ou de pulso. Estas correntes possuem indicações terapêuticas específicas. Voltagem (V) é a diferença de potencial entre dois pólos e mede a tendência de ocorrer fluxo de corrente. As correntes podem ser de alta ou baixa voltagem. A freqüência (Hz) é definida como o número de ciclos emitidos por segundo4.Existem estimuladores elétricos transcutâneos (TES), que apesar de conduzirem a corrente através de eletrodos de superfície, não excitam os nervos periféricos, e estimuladores elétricos nervosos transcutâneos (TENS), que também são aplicados na pele, mas estimulam os nervos periféricos. Estes aparelhos podem ser de baixa (até 1000 Hz), média (entre 1000 e 100.000 Hz) ou alta freqüência (acima 100.000 Hz)4. Diversos estudos têm demonstrado os efeitos benéficos da eletroterapia como tratamento adjuvante de pessoas com feridas agudas e crônicas, inflamação aguda, dor ou edema8,12,13,14,15,16. Cada modalidade de corrente possui propriedades específicas que influenciarão nas indicações terapêuticas: correntes diretas causam alterações químicas; correntes de baixa freqüência estimulam tecidos excitáveis; de alta freqüência promovem aquecimento; correntes diretas contínuas de baixa intensidade e correntes pulsáteis causam alterações celulares expressas com o aumento no crescimento ou reparo tecidual4.Estudos in vivo e in vitro utilizando eletroterapia como tratamento adjuvante de feridas, tem demonstrado sua ação através da estimulação de fibroblastos, com aumento da síntese de elastina e colágeno, aumento da velocidade de migração das células epiteliais e de tecido conjuntivo, inibição da proliferação bacteriana colonizante e aumento da força tensil da cicatriz8,12,14.As principais indicações da eletroterapia são a velocidade de cicatrização abaixo dos padrões esperados, como úlceras crônicas de grande extensão e longa duração, sem sucesso com tratamentos anteriores e que não respondem às terapias convencionais; feridas agudas em pessoas com doenças crônicas que comprometem a cicatrização (doença pulmonar obstrutiva crônica, neuropatia diabética ou insuficiência circulatória); ou lesões traumáticas associadas a problemas neuromusculares ou musculoesqueléticos que requeiram imobilização ou que interferem nas atividades funcionais4.As principais modalidades de corrente elétrica descritas para o tratamento de feridas são a Corrente Direta Contínua de Baixa Voltagem, aCorrente Pulsátil de Alta Voltagem e a Corrente Alternada4.A Corrente Direta Contínua de Baixa Voltagem, também denominada corrente constante ou galvanismo, caracteriza-se por passar continuamente na mesma direção, causando mudanças eletroquímicas, eletrotérmicas e eletrofísicas celular e tecidual. A mudança de pH da pele sob o eletrodo causa vasodilatação reflexa, que aumenta o fluxo sangüíneo arterial da pele. A corrente de condução (gerada pelo aparelho eletroestimulador) é transformada em corrente de convecção nas compressas úmidas sobre a úlcera e nos tecidos. O eletrodo negativo (ativo) é aplicado sobre as compressas úmidas no local da úlcera e o eletrodo positivo (dispersivo) é colocado sobre a pele íntegra adjacente. Após os 3 primeiros dias de terapia, a polaridade deve ser revertida. Esta alteração de polaridade tem sido descrita como sendo de melhores resultados por diversos autores, pela ação bactericida. O tamanho da úlcera deve ser verificado para o cálculo da densidade de corrente a ser aplicada2,4.Na junção do eletrodo do aparelho com o eletrólito da compressa, há formação de ácidos no eletrodo positivo (ânodo) e de bases no eletrodo negativo (cátodo) e os íons com carga positiva se movem em direção ao pólo negativo e vice-versa, formando uma corrente elétrica. A duração desta corrente é de 1 segundo ou mais. As correntes diretas contínuas de baixa intensidade (< 8V) podem ser aplicadas por períodos que variam de minutos até 4h, de 1 a 5 vezes por semana. Possuem uma duração de pulso de 100µS e uma freqüência de menos de 60 pulsos por segundo2,4.A Corrente Pulsátil de Alta Voltagem reduz os riscos referentes aos efeitos eletrotérmicos e eletroquímicos da corrente direta. Ela pode ser uni ou bidirecional e a maioria dos protocolos utilizam em média 0,3 a 2,5 mA de corrente. Os pulsos são descritos em amplitude, duração e freqüência. O pulso monofásico de alta voltagem (HVPC) possui duração de 2 a 50 msec, voltagem de 100 a 500V e correntes de aproximadamente 1mA. No tratamento de úlceras crônicas a amplitude varia entre 80 a 200V e 50 a 120 pulsos por segundo (pps). O pulso bifásico tem sido utilizado em estudos clínicos com corrente pulsátil de baixa voltagem (LVPC). O procedimento de aplicação é o mesmo da corrente direta, utilizando-se primeiro o cátodo e alternando a polaridade posteriormente. A intensidade de corrente deve ser menor do que a que causa contração muscular. Sugere-se que o tratamento dure de 30 a 60 minutos, diariamente ou 3 vezes por semana4.A Corrente Alternada muda de direção a cada segundo. Ela pode ser simétrica (TENS) ou com pulso bifásico. Diferente das correntes direta e pulsátil de alta voltagem, os eletrodos da corrente direta não são colocados sobre a úlcera, mas nas bordas desta. A estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) é um tipo de corrente alternada de 15 a 25 mA, com duração de pulso de 150 a 250 µsec. O tratamento varia de 30 min a 2 horas, 5 a 6 vezes por semana2,4.Os princípios para a aplicação da eletroterapia envolvem critérios de indicação, preparo do cliente e da pele, testar e regular o equipamento, indicar a cobertura, posicionar os eletrodos e assegurar uma pressão homogênea para manutenção de uma densidade de corrente uniforme. O tempo de uso da terapia dependerá do tipo de corrente, extensão e tipo de lesão e condições clínicas do cliente4,13. É necessário o conhecimento das dimensões da úlcera para o cálculo da densidade de corrente a ser aplicada e esta deve ser embebida com gaze e solução fisiológica estéril para condução da corrente elétrica2,4.A velocidade de cicatrização deve ser controlada durante todo o tratamento. A diminuição na velocidade de cicatrização durante o tratamento sugere novas mudanças de polaridade por 1 ou 2 dias4.O uso incorreto de altas densidades de corrente pode causar danos tissulares, como coagulação de proteínas no local do pólo positivo e liquefação no local do pólo negativo. A queimadura pode ocorrer se uma parte da sonda metálica ou eletrodo descoberto tocarem inadvertidamente a pele, ou mesmo choque, por quebra do circuito. Também pode ocorrer irritação na pele por hipersensibilidade aos resíduos químicos produzidos pelas correntes2,4,15.ObjetivoIdentificar a eficácia do uso da eletroterapia como tratamento adjuvante de úlceras crônicas.MétodosFoi realizado um estudo de revisão integrativa da literatura com publicações entre 1997 e 2007, utilizando as bases de dados: MEDLINE, CINAHL, SciELO, LILACS e Biblioteca Cochrane. Os artigos foram identificados utilizando os unitermos: eletroestimulação, estimulação elétrica, eletroterapia, feridas e úlceras crônicas, pelo Medical Subject Heading (MESH) do Index Medicus e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde Bireme), em inglês, português e espanhol.Os dados de cada artigo foram separados e organizados eletronicamente com a ajuda de um gerenciador de base de dados bibliográficos, com a finalidade de manter a trilha das referências, possibilitando a ligação de hipóteses idênticas ou relacionadas e palavras-chaves. A relevância dos resumos foi realizada por pelo menos dois pesquisadores, de maneira independente, com a finalidade de garantir a objetividade do método.Em seguida, os estudos selecionados foram impressos na íntegra e lidos por completo para confirmação de sua inclusão ou exclusão na pesquisa. A correspondência dos tipos de estudos e grau recomendação foi de acordo com a evidência científica e foram incluídos os estudos que responderam aos critérios de elegibilidade, como: estudos de revisão, estudos de caso-controle, coorte e relatos de casos clínicos. Foram excluídos editoriais, cartas para o editor, opiniões de especialistas e achados com resultados inconsistentes ou baseado em estudo com animais.Uma vez selecionados os estudos na íntegra, as informações foram analisadas e organizadas em quadros sinópticos, apresentando a referência bibliográfica, o tipo de estudo, tipo de corrente elétrica e os resultados.ResultadosForam selecionados 9 estudos com o uso da eletroterapia e, destes, 4 foram excluídos por não se adequarem aos critérios de inclusão. Dos cinco estudos selecionados, 3 foram revisões bibliográficas e 2 estudos primários (Quadro 1).Os estudos de revisão sistemática1,10,11 apontaram falhas metodológicas como avaliação e comparação de úlceras de diferentes etiologias, número reduzido de casos, desconsideração à terapia tópica e aos parâmetros de avaliação das úlceras, comparação de diferentes tipos de corrente elétrica e conflitos com os parâmetros de uso dos equipamentos, como densidade e intensidade de corrente, voltagem, polaridade, freqüência de pulso e de onda. Os estudos clínicos9,12 não descreveram a terapia tópica utilizada durante o tratamento e apresentaram falhas nos parâmetros de avaliação clínica das úlceras.Sheffet e colaboradores (2000) destacam como falhas metodológicas, a comparação de úlceras em diferentes localizações anatômicas, causando dificuldade de interpretação dos dados; inclusão de pacientes jovens com idosos e desconsideração aos fatores sistêmicos que influenciam prejudicialmente na cicatrização, como lesões medulares, deficiências cognitivas e doenças degenerativas. Estes mesmos autores criticaram os estudos que não avaliam as úlceras por pressão de acordo com seu estadiamento.Culum e colaboradores (2001) sugerem como parâmetros para controle ou randomização de estudos com eletroterapia em úlceras crônicas, o cálculo amostral, a inclusão de uma única úlcera por cliente e avaliação de úlceras de mesma etiologia.Nesta revisão, a eletroterapia mostrou relação com a cicatrização de úlceras por pressão, entretanto, consideramos um viés, pelo reduzido número de estudos com úlceras de outras etiologias.DiscussãoO uso da eletroterapia para o tratamento de feridas crônicas parece estar relacionado com a aceleração do processo de reparação tecidual, de acordo com diversos autores1,9,10,11. Entretanto, os estudos de revisão sistemática concluíram que os erros metodológicos são as principais falhas na maioria dos trabalhos, fato que os tornam inconclusivos1,10,11. Acredita-se que esses problemas metodológicos estão relacionados à falta de interação entre os conhecimentos específicos referentes às feridas: avaliação, classificação, evolução, condutas terapêuticas e registro, com os conhecimentos de eletroterapia: indicação e aplicação do melhor tipo de corrente e registro dos parâmetros de utilização de cada uma.Estudos com eletroterapia devem descrever o tipo de corrente elétrica utilizada, a polaridade, onda, amplitude, densidade, tempo e frequência da aplicação da corrente, duração do tratamento, dimensões e localização dos eletrodos e critérios de reversão da polaridade11. Os dados de revisão de literatura sobre eletroterapia1,10,11 demonstraram a especificidade de uso destes equipamentos e a necessidade de conhecimentos técnicos e capacitação para a utilização dos mesmos.Estudos clínicos devem comparar somente as úlceras de mesma etiologia e características, estadiar e avaliar as úlceras de acordo com a etiologia, descrever a localização anatômica e dimensões da úlcera, descrever e dimensionar o tipo de tecido na avaliação inicial e durante a evolução do tratamento, calcular a área da úlcera e estabelecer a curva de cicatrização durante o processo, descrever o tempo total de tratamento, a terapia tópica ou tipo de cobertura utilizada durante todo o processo, a frequência de troca da cobertura e outros tratamentos, como terapia compressiva ou desbridamento. Desta forma, a avaliação e descrição clínica das úlceras, assim como dos procedimentos técnicos e tratamento tópico destas lesões exige conhecimentos, capacitação e habilidades específicas, inerentes e exclusivas do enfermeiro.ConclusãoAs falhas metodológicas nos estudos desta revisão foram apontadas como o principal problema para indicação da eletroterapia como tratamento adjuvante em feridas crônicas, embora esta modalidade de tratamento pareça intervir em diversos processos responsáveis pela cicatrização de úlceras por pressão.ConsideraçõesO avanço tecnológico e a especialização na área da saúde nas últimas décadas têm contribuído para a sobreposição de áreas de atuação profissional na prevenção, tratamento e reabilitação de diversos problemas de saúde e doenças. Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais representam e vivenciam esta realidade no dia a dia de trabalho. Esta revisão nos permitiu vislumbrar a importância das intervenções interdisciplinares como instrumento para a troca de conhecimentos específicos e melhor na qualidade da assistência, respeitando as habilidades e responsabilidades inerentes a cada categoria profissional.