Estudo Clínico 1 (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2009)
Úlcera Venosa Crônica de Cicatrização Complexa: Estudo Clínico*Chronic Difficult-to-Heal Venous Ulcers: A Case ReportResumoEste estudo relata um caso clínico de úlcera por insuficiência venosa em membro inferior, com mais de 5 anos de existência e grande extensão, tratado no domicílio através de recursos educacionais e tecnologia para terapia tópica. As avaliações e intervenções foram realizadas exclusivamente por enfermeiras especialistas em estomaterapia, com registros fotográficos e posterior planimetria da úlcera utilizando o programa ImageTool (Software Development Kit Source Code Version 3.0). O estudo foi realizado com consentimento livre e esclarecido e sem custos para o cliente. O custo total estimado foi de R$ 7.500,00 e cicatrização ocorreu após 218 dias de tratamentoDescritores: Cicatrização de feridas. Úlcera venosa. AbstractWe report a case of a large venous leg ulcer that had been present for more than 5 years. Ulcer care was carried out at home through patient education and topical therapy. Evaluations and interventions were exclusively performed by enterostomal therapy nurses. The wound was photographed and the images were processed with the ImageTool Software Development Kit Source Code Version 3.0 for planimetric measurements. Writen informed consent was obtained from the patient and treatment was provided at no cost. The total estimated cost was US$3,900.00 and healing ocurred after 218 days of treatment.Descriptors: Wound healing. Varicose ulcer. IntroduçãoA insuficiência venosa crônica é uma anormalidade do sistema venoso causada por incompetência do sistema valvular, associado ou não à obstrução do fluxo venoso, que compromete os sistemas venosos superficial, profundo ou ambos, acarretando em hipertensão ou obstrução venosa e aumentando o risco de úlceras1,2,3,4.Muitas úlceras persistem por anos devido a falta de assistência especializada ou acesso à tecnologia, acarretando em alterações na capacidade produtiva e de lazer das pessoas acometidas, gerando piora da qualidade de vida devido a dor, desconforto e alterações da auto-imagem5,6.ObjetivoRelatar um caso clínico de úlcera venosa crônica de cicatrização complexa e estimar os custos relacionados ao tratamento referentes a produtos e visitas de enfermagem.MétodosEstudo descritivo de um caso clínico de úlcera venosa crônica, com tratamento domiciliar. A avaliação e evolução foram realizadas através de exame clínico e registros fotográficos semanais. As intervenções relacionadas à terapia tópica e de compressão foram realizadas por enfermeiros * Pôster premiado no 17th Biennial Congress of the World Council of Enterostomal Therapists, June 15-19, 2008, Ljubljana, Slovenia. da úlcera foi avaliada por planimetria pelo programa Image Tool (Software Development Kit Source Code Version 3.0). Os custos foram avaliados de acordo com o valor dos produtos no mercado e com base no valor da visita realizada pelo enfermeiro em um serviço privado de assistência domiciliar do município. O estudo foi realizado com consentimento livre e esclarecido, sem custos para o cliente e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.Avaliação InicialIdentificação: E.N.S., 56 anos, sexo feminino natural de Castilho-SP, pensionista. Histórico: picada de inseto há mais de 5 anos, evoluindo para úlcera em face antero-lateral da perna E. Sem histórico de doenças anteriores. Antecedentes: veias varicosas. Queixa principal: úlcera com exsudato, dor, desconforto e limitação das atividades. Organização doméstica: separada, mora com a mãe e o filho, veio para Campinas com a irmã para tratamento da úlcera, sem encaminhamento médico. Tratamentos anteriores: desbridamento cirúrgico há 2 anos e tratamento tópico com pomadas. Dados complementares: atrofia dos músculos da panturrilha, veias superficiais de membros inferiores dilatadas e tortuosas, edema em perna esquerda. Pulsos pedioso e tibial bilateral normais. CEAP: C6 - ES. Pele: hiperpigmentação, dermatofibrose, linfedema, anquilose tíbio-társica e temperatura normal à palpação. Úlcera (avaliação inicial: 27/ 05/2006) (Figura 1): irregular, exsudato moderado, odor fétido, epibolia. Tecido: 95% esfacelos e 5% escara. Intervenções processuais: desbridamento com hidrogel e coberturas com carboximetilcelulose (CMC) associada ao alginato ou prata. Troca das coberturas a cada 3 a 5 dias, repouso relativo, hidratação e umectação da pele, orientação alimentar, uso de bandagem de alta compressão com dois indicadores de extensão retangulares, orientações educativas ao cliente e familiares, avaliação por cirurgião vascular e uso de meia compressiva após cura.ResultadosO Gráfico 1 demonstra a curva de cicatrização de acordo com a área da úlcera e o tempo de tratamento. O desbridamento com hidrogel foi efetivo nas primeiras trocas de curativo (Figuras 2 e 3), quando foram obser- vadas características de colonização crítica: tecido de granulação friável, sangramento e sinais de biofilme. A terapia compressiva com bandagem foi instituída a partir da segunda semana do tratamento até a cicatrização, quando foi substituída pela meia compressiva. Foi observado redução significativa na área da úlcera nos primeiros 3 meses do tratamento (Figuras 4 e 5) e posteriormente uma tendência à lentidão do processo de reparação tecidual, com persistência dos sinais de colonização. Após 87 dias do tratamento (Figuras 5 e 6), foi observado o aparecimento de lesões satélites persistentes e no 118º dia (Figura 6), a cliente apresentou celulite e necessitou de intervenção médica para uso de antibioticoterapia, respondendo adequadamente ao tratamento e com rápida evolução do processo de epitelização (Figuras 7 e 8). Para o tratamento foram realizadas 67 visitas domiciliares e 2 consultas médicas. Foram utilizadas 3 unidades de gel CMC com alginato, 8 coberturas CMC com prata (15x15cm), 5 coberturas CMC (10x10cm), 1 bandagem elástica com graduação, 250 pacotes de gazes, 50 frascos (10mL) de ácidos graxos essenciais para umectação da pele íntegra, 85 frascos (100mL) de solução fisiológica, 60 ataduras crepe e 4 latas de suplemento alimentar. A celulite foi tratada com cefalexina 500 mg 8/8h por 10 dias. A cicatrização completa ocorreu após 218 dias de tratamento (Figura 9). O custo total estimado foi de R$ 7.500,00, sem as consultas médicas.DiscussãoEmbora as úlceras crônicas representem um desafio para os profissionais da saúde, a aplicação do conhecimento científico associado à tecnologia para terapia tópica, têm mostrado excelentes resultados terapêuticos7,8.Gráfico 1. Curva de cicatrização de acordo com a área (cm2) e o tempo (meses).As intervenções relacionadas à terapia tópica associadas à terapia compressiva, foram efetivas para o tratamento e corroboram com os dados da literatura para o tratamento destas lesões2,3,4.Sinais de biofilme, tecido de granulação friável e lesões satélites são sinais de colonização critica da ferida e estão relacionados com o risco aumentado de infecção9,10,11. Neste estudo, estes achados contribuíram para o retardo do processo cicatricial e estiveram associados ao episódio de celulite. O uso de cefalexina foi efetivo para o tratamento da celulite, o que sugere infecção por cocos Gram positivo de microbiota endógena9,10,12.ConclusõesEste relato de caso mostrou que as intervenções de enfermagem especializada foram efetivas para a cicatrização de uma úlcera venosa complexa no âmbito domiciliar e o custo do tratamento foi estimado em R$7.500,00.   Gráfico 1. Curva de cicatrização de acordo com a área (cm2) e o tempo (meses).Figura 1 - Data: 27/05/2006 - Área: 63,39cm2 Esfacelos e escara em tendão, com sinais de hemossiderina e lipodermatoesclerose na pele adjacente.Figura 2 - Data: 08/06/2006 - Área: 58,82cm2 11 dias após desbridamento com gel de CMC com alginato e coberturas de suporte para autólise: aparecimento de sinais de biofilme.  Figura 3 - Data: 02/07/2006 - Área: 36,36cm2 Redução das dimensões da úlcera e aparecimento de tecido de granulação friável durante o uso de cobertura semioclusiva com prata e bandagem compressiva.Figura 4 - Data: 20/08/2006 - Área: 19,51cm2 Sinais de colonização crítica: tecido de granulação friável, exuberante e de coloração brilhante.Figura 5 - Data: 23/09/2006 - Área: 17,62cm2 Sinais de colonização crítica: aparecimento de lesões satélites.Figura 6 - Data: 23/10/2006 - Área: 12,02cm2 Após 87 dias de tratamento, a cliente apresentou celulite e necessitou de antibioticoterapiaFigura 7 - Data: 19/12/2007 - Área: 3,51cm2 Reparação da epiderme ao redorda úlcera.Figura 8 - Data: 11/01/2007 - Área: 1,69cm2 Reparação da epiderme sobre a superfície da úlcera. Figura 9 - Data: 30/01/2007 Aspecto local ao final do tratamento.Figura 9 - Data: 30/01/2007 Aspecto local ao final do tratamento.ConsideraçõesO tratamento de úlceras complexas deve ser interdisciplinar e especializado, em que o enfermeiro é o profissional de referência para a avaliação, sistematização e orientação das terapias tópicas e adjuvantes.Considerando o elevado percentual de recidiva das úlceras venosas, o enfermeiro deve responsabilizar-se pela orientação das intervenções no período de reabilitação e garantir reavaliações periódicas para a prevenção de novas úlceras.Novos estudos devem considerar o uso de terapia tópica ou sistêmica em úlceras crônicas com sinais de colonização crítica para prevenção de celulite ou outras complicações infecciosas.