Revisão 1 (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2008)
Laser de Baixa Intensidade no Tratamento de Feridas: Parte IILow Level Laser Therapy In Wound HealingResumoO objetivo desta atualização é complementar os dados revisados na parte I, em que foram discutidos os princípios e generalidades do laser de baixa intensidade e seus principais efeitos no processo de cicatrização de feridas. Nesta segunda parte serão abordadas as contra-indicações, as normas de biosegurança e os efeitos sobre microorganismos.Palavras Chaves: Terapia a Laser de Baixa Intensidade . Cicatrização de feridas. AbstractThe purpose of this paper is to complement the information reviewed in part I in which the principles and generalities of low-level laser therapy (LLLT) were discussed in addition to its main effects on wound healing. The second part provides details on contraindications, biosafety standards, and effects of LLLT on microorganisms.Key words: Low-level laser therapy. Wound healing. IntroduçãoAs interações da radiação laser com tecidos biológicos ocorrem em função das características do laser, do tempo de exposição e das propriedades ópticas do tecido irradiado. Além dos efeitos benéficos da radiação laser já descritos na Parte I desta atualização, também são conhecidos alguns de seus efeitos adversos, principalmente para região dos olhos.Equipamentos eletromédicos a laser são regulamentados por Normas Técnicas que determinam os requisitos de segurança. No Brasil existe a norma técnica IEC 60825-1 (aplicável a qualquer equipamento a laser) e a norma técnica NBR IEC 60601-2-22, que é específica para equipamentos a laser com fins terapêuticos e de diagnóstico1.A principal contribuição da norma é estabelecer um critério de classificação de lasers, de acordo com o grau de risco que eles oferecem. São quatro classes de lasers2:Classe 1- Lasers seguros sob condições razoavelmente previsíveis de operação.Classe 2 - Laser emitindo radiação visível, na faixa de comprimentos de onda entre 400nm à 700nm (faixa visível do espectro). A proteção ocular é normalmente obtida por respondas de aversão, incluindo o reflexo da pálpebra.Classe 3A- São laser que são seguros se visualizados sem dispositivos ópticos.Classe 3B - A visualização intrafeixe desses lasers é sempre perigosa. A visualização de reflexões difusas é normalmente segura.Classe 4 - São lasers capazes de produzir reflexões difusas perigosas, podendo causar danos à pele e oferecer risco de fogo. Requer extrema cautela.A maior parte dos lasers de baixa intensidade utilizados no tratamento de feridas se enquadram na classificação 2 e 3B, representando risco potencial para os olhos quando o laser é visto ao longo do eixo do feixe, podendo causar fotoqueratite da córnea e conjuntiva, catarata, danos térmicos e fotoquímicos na retina e queimadura na córnea e no cristalino1,5.Com base no exposto, a principal contra-indicação do laser de baixa intensidade, principalmente no espectro do visível vermelho (632,8nm à 770nm), é a aplicação nos olhos3,4.Muitas contra-indicações do laser de baixa intensidade ainda estão sobrevivendo na literatura, no entanto, algumas delas estão apenas sendo mencionadas inutilmente, ou sua justificativa nunca foi reconhecida ou não foram examinadas adequadamente, persistindo de uma publicação para outra4.Uma publicação de Navratil e Kymplova4 na "Swedish Laser-Medical Society" no ano 2000 sobre as contra-indicações terapêuticas do laser de baixa intensidade é utilizada como referencial mais atualizado sendo dividida em 3 modalidades:1. Contra-indicações para terapia laser em geral.2. Contra-indicações para terapia laser "em alguns casos".3. Contra-indicações não apropriadas para terapia laser.1 - Contra-indicações para terapia laser em gerala) Pacientes com doenças malignas: no que diz respeito ao efeito bioestimulante do laser, comprovado experimentalmente através da ativação de enzimas da cadeia respiratória (mais rápida fosforilação oxidativa). O aumento de energia causado mais rapidamente estimula a replicação de DNA mitocondrial4.Estudos em nível celular dos efeitos bioestimulatórios da radiação laser demonstram que é possível acelerar o crescimento celular, podendo levar a metástases5,6.Embora esta recomendação seja descrita, alguns estudos falharam na tentativa de demonstrar efeitos carcinogênicos da radiação laser e sugerem que essa radiação possa efetuar mecanismos de reparo no DNA7. Experiências in vitro indicam que pequenos tumores tratados com laser de baixa intensidade podem retroceder, embora este tratamento não tenha efeito sobre tumores maiores8.b) Irradiação sobre região do pescoço em pacientes com hipertireoidismo: não recomendada pelo efeito de bioestimulação, podendo proporcionar aumento na produção hormonal da glândula tireóide4;c) Pessoas com epilepsia: a causa de um possível ataque estimulado pelo laser não está muito clara, acredita-se que a possível causa possa ser induzida por certa freqüência da modulação do feixe de laser4.d) Irradiação da retina: como já descrita, é contra-indicação absoluta, podendo causar diversos danos aos olhos, inclusive cegueira4.e) Região abdominal e intravaginal em gestantes: efeitos teratogênicos sobre o feto não foram comprovados em estudos realizados em aves, porém, aplicações devem ser evitadas4.f) Pacientes com história de fotossensibilidade ou que façam uso de medicações ou cosméticos fotossensíveis também são contra-indicados4.2 - Contra-indicações para terapia laser "em alguns casos"a) Irradiação de pacientes com doenças infecciosas: é necessário avaliar adequadamente a condição clinica desde paciente e a etiologia da doença. Existem discrepâncias nos dados avaliados sobre os efeitos do laser de baixa intensidade na atividade de bactérias e vírus4.Alguns estudos demonstram a diminuição e até inibição do crescimento bacteriano em diferentes espécies de bactérias e em diferentes protocolos de tratamentos9,10,11. Por outro lado é descrito um efeito bioestimulatório do laser sobre culturas de Escherichia coli que foi dependente de diferentes fatores como dose, comprimento de onda, tempo de tratamento e banda de absorção das moléculas12.Há inúmeros trabalhos positivos com o uso do laser de baixa intensidade desde a década de 60 no tratamento de feridas com esxudato purulento e que apresentam sinais flogísticos13,14,15,16.A questão é muito ampla e vários aspectos necessitam ser avaliados antes da indicação da terapia, sendo recomendado cautela em pacientes confirmados para Escherichia coli;b) Áreas de hemorragia: está contra-indicado devido a efeito vasodilatador da terapia laser4.c) Regiões com diminuição da sensibilidade: é descrito que o efeito analgésico do laser de baixa intensidade, associado à diminuição da sensibilidade das terminações neurais periféricas pode desqualificar o mecanismo protetor do corpo e aumentar o risco de dano na região4.3 - Contra-indicações não apropriadas para terapia lasera) Irradiação sobre região das gônadas: é descrito como contra-indicação absoluta por muitos autores, porém, a única recomendação é em relação à quantidade de energia, que deve ser reduzida nestas regiões4.b) Pacientes com marcapasso: não há fundamentação científica descrita para não indicação de laser de baixa intensidade em pacientes com marcapasso4.4 - Requisitos de segurança para uso de laser de baixa intensidadePara utilização do laser de baixa intensidade na prática clínica é imprescindível o conhecimento das normas de biosegurança, que são uma exigência na Norma Técnica Brasileira (NBR IEC 60601-2-22). Essa norma determina segurança e qualidade de equipamentos eletromédicos a laser e medidas de controle de risco aos usuários1.a) Sistemas Elétricos: não utilizar adaptadores de tomada, conectar o equipamento em voltagem correta, não utilizar extensões e, se possível, tomada de 3 saídas (fio terra).b) Equipamento de proteção individual paciente e usuário: uso obrigatório de óculos que proporcionem atenuação da visibilidade de radiação para todos os presentes no consultório/local de tratamento durante aplicação do laser. Os óculos de proteção devem ser adquiridos de acordo com o comprimento de onda do equipamento.c) Placas com advertência: devem ser fixadas nas portas de entrada de acesso ao local de tratamento (fig 1 e 2).d) Calibração do equipamento: deve ser realizada pelo fabricante por solicitação do proprietário com intervalos de 06 ou 12 meses1,17.e) Chave de segurança: todo equipamento deve possuir chave de segurança aos cuidados de pessoal habilitado para utilização do equipamento. Quando não estiver em uso, deve ser travado com a chave de segurança para evitar acidentes2.f) Ambiente de aplicação do laser: janelas devem possuir cortinas ou tintura anti-reflexiva, a iluminação do ambiente deve ser tênue para evitar reflexão da luz e as portas devem ser trancadas durante o tratamento17.g) Local de tratamento: o local de tratamento deve ser previamente limpo para ficar livre de líquidos, pomadas, cremes e secreção sebácea para evitar reflexão da luz17.h) Habilitação para uso do laser: para utilização do equipamento de laser é necessário receber treinamento de "agente de segurança" credenciado pelo fabricante (não existente no Brasil); logo, o equipamento é comercializado diretamente ao usuário pelos fabricantes, muitas vezes sem qualquer treinamento, colocando em risco o usuário e o paciente. O adequado é que o laser seja utilizado por profissional capacitado. Requisitos como conhecimentos de biofísica, bioquímica, fundamentos de laser, cálculos dosimétricos, entre outros, se fazem necessários para evitar riscos a saúde do profissional e paciente1,2.5 - Efeito do laser sobre microorganismosAlguns trabalhos realizados in vitro, como o de Nussbaum9, demonstram efeitos bactericidas do laser sobre certos tipos de culturas de bactérias. Nesta pesquisa foi aplicado laser de 810nm em diferentes doses para culturas de Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Pseudômonas aeruginosa. O resultados encontrados foram diminuição nas culturas de Pseudômonas aeruginosa, para Staphylococcus aureus não houve diferenças significantes e para Escherichia coli houve aumento nas culturas.Outro trabalho também in vitro11 onde foram irradiadas colônias de Streptococus aureus e Staphylococcus aureus apresentou diminuição na viabilidade dessas células, principalmente com aplicações por 12 minutos.Postula-se que o efeito bactericida da laserterapia ocorra em virtude da absorção de fótons por cromófors endógenos (dentro da bactéria), com concomitante produção de moléculas altamente reativas e citotóxicas, que provocam a ruptura da membrana e morte bacteriana18.Outra modalidade de tratamento utilizando laser para efeito bactericida é chamada de Terapia Fotodinâmica (TFD), que é a associação do laser de baixa intensidade a um fotossensibilizador19.O fotossensibilizador (sensível à luz), na presença de oxigênio encontrado nas células, é ativado e pode reagir com moléculas na sua vizinhança por transferência de elétrons ou hidrogênio, levando aàprodução de radicais livres (reação do tipo I) ou por transferência de energia ao oxigênio (reação do tipo II), levando à produção de oxigênio singleto. Ambos os caminhos levam a morte celular e à destruição do tecido doente20.A TFD tem sido proposta como uma terapia antimicrobiana alternativa19,20. Outra aplicação da TFD é no tratamento do câncer, onde usualmente é injetado na corrente sanguínea um fotossensibilizador, que se acumula de forma seletiva nas células tumorais20,21.Os compostos fotossensíveis utilizados na terapia antimicrobiana para TFD são normalmente fenotiazínicos, tais como azul de toluidina e azul de metileno. Esses compostos apresentam intensa absorção ente os comprimentos de onda de 600-660nm região do espectro útil em TFD por estar na "janela terapêutica" requerida para eficiente penetração da luz nos tecidos21.Na odontologia o uso da TFD com objetivo antimicrobiano tem sido comumente empregado, com bons resultados e para diferentes tipos de infecções por bactérias e fungos22,23,24,25.Na diminuição microbiana em feridas com TFD as pesquisas são na maioria in vitro, através de cultura de bactérias do leito da lesão em humanos26, de feridas provocadas experimentalmente27 e aplicações em onicomicoses28, todas com resultados promissores, como inibição e diminuição do crescimento microbiológico.Sabendo que a presença de infecção prolonga a fase inflamatória do processo cicatricial, provoca destruição tecidual, retarda a síntese do colágeno e impele a epitelização29 a antibioticoterapia, sistêmica ou não, podem ser necessárias, porém, a atual resistência dos microorganismos e os possíveis efeitos colaterais exigem cautela nesta escolha. Por outro lado, a TFD apresenta a vantagem de repetição do procedimento diversas vezes sem efeitos tóxicos cumulativos, não é invasiva e não possui evidência de surgimento de microorganismos resistentes após sua aplicação20.A TFD é uma técnica bastante promissora para descontaminação microbiológica, mas futuras pesquisas são necessárias para determinar melhor os parâmetros de irradiação, freqüência do tratamento e concentrações adequadas dos fotossensibilizadores.Há muito que ser pesquisado ainda na área de fototerapia por laser de baixa intensidade, mas é possível beneficiar aos pacientes com esta modalidade terapêutica, desde que haja critérios sérios e bem definidos para sua indicação, assim como uma avaliação criteriosa quanto às contra-indicações e cuidados nas aplicações30.