Revisão (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2006)
Aspectos Fundamentais na Avaliação da Dor - Parte 2IntroduçãoA dor é conceituada pelo Comitê de Taxonomia da Associação Internacional para o estudo da Dor (IASP) como “experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais. É uma sensação desagradável, localizada em uma parte do corpo, sendo sempre subjetiva”. A palavra dor é utilizada de acordo com o aprendizado frente às experiências individuais prévias1. Muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, a exemplo do que se observa em doentes com dor neuropática periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas e músculo-esqueléticas2.A avaliação da dor é um processo amplo e completo, que visa fornecer instrumentos para estabelecer um diagnóstico correto, que permita o desenvolvimento da estratégia terapêutica mais apropriada para cada indivíduo, e que implica no conhecimento de diversos aspectos e inclui todas as etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem(SAE): histórico de enfermagem (anamnese, exame físico e avaliação da dor), levantamento dos problemas, determinação das intervenções farmacológicas e não-farmacológicas (prescrição de enfermagem) e a avaliação dos resultados, com especial ênfase na mudança nas características e na intensidade da dor (Figura 1).O objetivo inicial é determinar se o indivíduo está sofrendo de uma dor aguda ou crônica, e se crônica, se é resultante de câncer ou de algum outra doença não-maligna3. Além disto, a avaliação é uma ferramenta fundamental para o estabelecimento de Revisão uma relação de confiança e fidelidade entre o paciente e o profissional de saúde, e que irá auxiliar no estabelecimento do plano de avaliação e cuidados.A avaliação clínica do paciente com dor, assim como em outras situações clinicas, é primordialmente baseada no histórico de enfermagem, visto que a dor é geralmente relatada pelo doente e nem sempre é possível observar a sua presença. Além disto, o exame físico também tem sua importância, sendo esta inferior ao relato verbal do doente, assim como os dados laboratoriais.O conhecimento dos conceitos básicos referentes a dor irão auxiliar na avaliação inicial e no seguimento do paciente. Desta forma, a partir deste ponto, serão apresentados alguns conceitos em dor.Conceitos básicosA dor, de acordo principalmente com características temporais, pode ser classificada em aguda e crônica:A dor aguda está relacionada a afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias. Geralmente resolve-se após a cura da lesão, sendo assim facilmente delimitada têmporoespacialmente. Este tipo de dor, na maioria das vezes, é acompanhada por alterações neurovegetativas, tais como elevação da pressão arterial, taquicardia, taquipnéia, stress tecidual, espasmos, sudorese etc. Devido à sua importante função fisiológica de alerta em situações de agressão ao organismo, ansiedade e agitação psicomotora são respostas freqüentemente observadas4.A dor crônica, segundo Carpenito (1997), “é toda aquela com duração superior a seis meses, persistentes ou intermitente”. De forma geral, pode-se definir dor crônica como a dor que persiste por tempo maior que o necessário para a cura da lesão, ou que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente. Não tendo mais a função biológica e não sendo geralmente acompanhada por respostas neurovegetativas. Além disto, a dor crônica é mal delimitada no tempo e no espaço, e geralmente é acompanhada por alterações do humor, tais como ansiedade e depressão.A experiência dolorosa, do ponto de vista fisiopatológico, pode ser definida como nocicepetiva, neuropática e mista (neuropática +nociceptiva). A nociceptiva é uma dor resultante da contínua ativação do neurônio aferente primário pelo estímulo nocivo (ex. lesão, infecção etc.). Neste tipo de dor o sistema nervoso está intacto. A dor neuropática é causada por uma lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico ou central, sendo também denominada de dor por desaferentação.A dor aguda é usualmente nociceptiva (ex. dor resultante de traumas na pele, músculo e vísceras). A dor crônica por ser tanto nociceptiva como neuropática5.A dor nociceptiva é sub-classificada em somática, quando envolve lesão do sistema musculoesquelético, e visceral, quando resulta de lesão em vísceras. Estes dois sub-tipos são resultantes de quatro processos principais: transdução, transmissão, percepção e modulação. Após a ocorrência da lesão, por exemplo, em ferida operatória, úlcera por pressão etc. o tecido lesado libera alguns mediadores químicos, tais como prostaglandinas, substância P, bradicinina, interleucinas (IL-6, IL-1, IL-8), fator de necrose tumoral (TNF) e histamina, que se ligam aos receptores de dor (nociceptores) nas terminações nervosas periféricas, resultando em mudança no potencial nas cargas nestas terminações, ocorrendo a transdução do impulso térmico, mecânico e químico em impulso nervoso, que é transmitido pelas fibras nociceptivas até o corno da raiz dorsal na medula espinal. O impulso é então transmitido do corno da raiz dorsal para o tronco cerebral e tálamo, pelo trato espinotalâmico e outros. Estes tratos são formados por feixes de fibras nervosas nociceptivas C e A delta (d), sendo as fibras C amielínicas, conduzindo o impulso de maneira lenta, transmitindo geralmente dores mal localizadas. As fibras A delta são mielinizadas, conduzindo o impulso doloroso rapidamente. Conduzem principalmente dor bem localizada e aguda. Os mediadores químicos desta transmissão são principalmente o glutamato, a substância P e a adenosina trifosfato5,3.O impulso doloroso, ao chegar as estruturas do sistema nervoso central (SNC), é percebido como dor, sendo caracterizada a percepção. A execução deste processo envolve o sistema reticular, que é provavelmente responsável pelas respostas neurovegetativas a dor; o córtex somatosensorial, que localiza e caracteriza a dor e o sistema límbico, que é responsável pelas respostas emocionais e comportamentais a dor. Após a percepção da dor, ocorre a ativação de estruturas responsáveis pela modulação da dor. As vias envolvidas na modulação são denominadas de sistema descendente de dor, pois envolvem neurônios cujos corpos celulares estão no cérebro e que os axônios descendem até o corno dorsal na medula espinal. A modulação engloba mudanças ou inibição do impulso doloroso. Daí então, este sistema descendente ser também denominado de sistema supressor de dor. Estas fibras descendentes liberam substâncias, tais como opióides endógenos (encefalinas e endorfinas), serotonina (5HT), norepinefrina, ácido gamaaminobutírico (GABA) e neurotensina, que têm a capacidade de inibir a transmissão do estímulo doloroso e produzir analgesia transitória2,5.A dor neuropática é distinta da dor nociceptiva, sendo mantida por processos anormais de estímulo sensorial no sistema nervoso periférico ou central, sendo resultante da lesão ao nervo.O mecanismo exato de ocorrência e manutenção desta dor não está bem esclarecido. Acredita-se que uma lesão do neurônio sensorial ou axônio poderia resultar em repetitiva e espontânea despolarização da membrana nervosa, resultando em constante transmissão.Muitos pacientes com dor neuropática apresentam uma resposta aumentada a estímulo nocivo, denominada de hiperalgesia, e também podem apresentar hiperpatia1 e uma resposta dolorosa a estímulo não nocivo, sendo esta resposta denominada de alodínea2 . Nestas situações, a passagem do vento, ou mesmo o contato da pele sobre o local de dor poderia causar dor, embora muitas vezes nestes locais não haja lesão.A dor neuropática foi definida inicialmente pela Associação Internacional de Estudos da dor (IASP) como uma dor iniciada ou causada por lesão primária ou disfunção do sistema nervoso6. Entretanto, a denominação “disfunção” foi considerada vaga e pouco delimitada, sendo mais aceito o conceito de que é uma “dor causada por lesão do sistema nervoso central ou periférico (ou ambos), manifestando-se com sinais e sintomas sensoriais”7.As causas da dor neuropática incluem infecções, trauma, anormalidades metabólicas, quimioterapia (extravasamento de drogas vesicantes), cirurgia, irradiação, neurotoxinas, neurodegenerações hereditárias, compressão do nervo (ex. por edema, por lesão óssea), inflamação e infiltração tumoral. A dor pode ser evocada por um estímulo ou pode ser espontânea6.A dor espontânea pode ser constante ou intermitente, sendo que alguns pacientes referem ter ambas (dor constante em queimação associada à pontadas e choques intermitentes). Além disto, parestesias1 e disestesias2 espontâneas manifestamse como sensações anormais, incluindo formigamento, dormência, prurido e latejamento6.No caso da neuropatia evocada, pode decorrer de estímulos ambientais, tais como um toque gentil, o vento, temperaturas frias ou quentes, pressão da roupa sobre o corpo, o movimento do carro etc.6, caracterizando a alodínea.Quando ocorre lesão de nervos, geralmente a dor é referida na área inervada por aquela raiz nervosa lesada, sendo referida em cada demátomo3 (Figura 2) e esclerótomo4 , cujas raízes sensoriais partem da medula espinal, desde os espaços intervertebrais cervicais até os sacrais. Como as raízes nervosas inervam várias estruturas, assim, quando há lesão de alguma delas, o indivíduo pode referir dor em locais distantes do local da lesão.Histórico de EnfermagemA história clínica deve incluir a história detalhada do problema da dor, antecedentes patológicos, um histórico psicológico, social e familiar3.Os antecedentes patológicos também devem ser considerados, visto que podem auxiliar a elucidar a causa da dor, que pode ser resultante de alterações metabólicas, tais como as neuropatias diabéticas; de infecções, tais como o herpes zoster e de alterações arterio-venosas, tais como as algias neuropáticas e nociceptivas decorrentes de úlceras venosas, arteriais e mistas.O levantamento do histórico emocional/ psicológico, social, dependência química e estrutura familiar e de redes de apoio, irão auxiliar na compreensão da dor e no estabelecimento da prescrição de enfermagem e de toda a equipe multiprofissional.A avaliação do humor é fundamental, visto que muitos pacientes com dor apresentam depressão e/ou ansiedade, o que poderia contribuir para o aumento da dor, devendo, portanto, serem identificadas e tratadas.Histórico e Avaliação da dorAo conhecer a história da dor e examinar a região dolorosa, é essencial obter uma descrição detalhada da localização e distribuição, qualidade (queimação, pontada, formigamento etc.), intensidade, periodicidade (freqüência/dia), duração (intermitente/paroxística ou contínua), fatores desencadeantes, fatores de piora, fatores de melhora/alívio, déficits e incapacidades resultantes da dor, estado de humor e as crenças e atitudes em relação à dor (causa e tratamento).A avaliação da intensidade, utilizando a Escala Verbal Numérica (EVN), das características/ qualidades, pelo Questionário de dor McGill (MPQ)8e da adequação do tratamento, pelo índice de controle da dor (PMI) 9 foram abordados anteriormente na Parte 1 deste artigo10. Nesta segunda parte, serão discutidos aspectos referentes aos tipos de dor, ao exame físico e demais aspectos da avaliação da dor.A avaliação da dor pode ser realizada com a utilização de outros instrumentos de auto-relato, tais como a escala de copos, de faces, a escala analógica, a escala verbal e a escala numérica; pela observação do comportamento e pela medida das respostas biológicas (pressão arterial, freqüências respiratória e cardíaca), principalmente na dor aguda e em crianças.Os instrumentos de auto-relato possibilitam a descrição das características e intensidade da dor, assim como o seu impacto no comportamento geral do indivíduo e nas atividades de vida diária. São mais indicados para utilização com indivíduos adolescentes, adultos e idosos com capacidade de compreensão e verbalização adequadas.A avaliação inicial da dor poderia ser realizada com a utilização do Inventário Breve de Dor (Brief Pain Inventory-BPI) (Figura 3), que tem sido amplamente utilizado5.A observação dos comportamentos de dor – vocalização (choro, gemidos), expressão facial (contração muscular) e movimento corporal (postura de proteção) – é adequado para a situação de dor aguda e deve ser cautelosa para o uso em dor crônica, situação onde não há comportamento específico que indique dor4.A avaliação da dor deve ser feita nas situações de atendimento ambulatorial, de internação e no domicílio, utilizando-se estratégias diferentes.As avaliações ambulatoriais e nas unidades de internação podem envolver o uso de um instrumento longo ou um conjunto de instrumentos, que permitam a caracterização da história e dos diversos aspectos da dor12.No domicílio, os instrumentos de dor devem ser sucintos. No domicílio, um instrumento bastante útil é o diário de dor. Estes devem incluir questões sobre a intensidade de dor antes e após o uso dos tratamentos da dor e anotações sobre fatores que melhoram e/ou pioram a dor, e o horário e data de cada uma destas anotações. Nesta situação pode-se manter um contato periódico à distância com o paciente e/ou cuidador, por telefone Devese questionar se o esquema de tratamento prescrito foi seguido; qual a intensidade de dor (de 0 a 10) referida pelo paciente ante e após o uso da intervenção para a dor, seja farmacológica ou nãofarmacológica; quanto tempo o paciente fica sem dor ou tem alívio considerado satisfatório da dor após ingestão do agente principal; se foi necessário utilizar dose resgate, quantas vezes; se o paciente acordou a noite devido à dor e se solicitou medicação de resgate 12.Os instrumentos para avaliar as características da dor são básicos para a definição e ajuste das doses dos tratamentos. Onde dói, quanto dói, como dói, quanto dura, se apresenta picos de dor intensa e excruciante em momentos do dia e ou da noite o que caracteriza a dor incidental, o que piora e o que melhora, são questões básicas, a serem feitas com freqüência.A avaliação do humor, em especial da depressão, pode ser realizada utilizando o Inventário de Depressão de Beck (IDB), que é uma escala que foi elaborada a partir de sintomas e atitudes específicos de indivíduos deprimidos.O IDB reflete a intensidade do sintoma13, tendo sido traduzido para a língua portuguesa e publicado no livro Terapia Cognitiva da Depressão14, e quando avaliadas as suas propriedades psicométricas, demonstrou boa confiabilidade e validade concorrente15.A escala original consiste de 21 itens, incluindo sintomas e atitudes, cuja intensidade varia de 0 a 3. Os itens referem-se a tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação, auto-acusações, idéias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática, diminuição de libido15.Há diferentes propostas de ponto de corte para distinguir os níveis de depressão utilizando o BDI. A escolha do ponto de corte adequado depende da natureza da amostra e dos objetivos do estudo.As pautas de escores recomendadas para interpretação da intensidade da depressão, de acordo com Beck, Steer (1993) apud Marcolan (2002)13 são:• 0-9: depressão mínima• 10-16: depressão branda/leve• 17-29: depressão moderada• 30-63: depressão severa.Os escores do IDB também podem ser interpretados por dois domínios: somático e cognitivo. Os itens que compõem estes domínios são:• Somático: itens 1 a 13.• Cognitivo-afetivo: itens 14 a 21.Os autores do IDB referem que o ponto de corte para depressão em indivíduos saudáveis deveria ser 21, e que valores entre 17 a 20 caracterizariam disforia16. Este mesmo ponto de corte também foi proposto para indivíduos com dor, pois em estudo desenvolvido com pacientes com dor crônica foi verificado que para este grupo o ponto de corte do IDB também deveria ser 21, visto que este foi o escore apresentado pelos pacientes definidos como tendo depressão, segundo os critérios da estabelecidos pelo DMSIV17.Exame físicoO aspecto geral do paciente, incluindo faces, a postura e estado nutricional devem ser registrados durante o primeiro contato e durante o transcorrer de outras consultas, devendo ser sempre anotado na evolução de enfermagem.No exame físico, atenção especial deve ser direcionada para a região a qual é referida a dor. Entretanto, o membro ou região ipsilateral também deve ser avaliado, para comparação. O exame deve incluir inspeção, palpação e percussão.A inspeção auxilia a verificar a presença de palidez, hiperemia, cianose, hiper ou anidrose, alterações pigmentares, atrofias e assimetrias musculares, tegumento e seus anexos. Os espasmos musculares e identificação de áreas reflexas devem ser pesquisados. A dor à palpação deve ser verificada por palpações repetidas. As respostas positivas devem ser valorizadas e re-avaliadas detalhadamente3,18.A palpação pode revelar pontos-gatilho (tigger points) e pontos dolorosos (tender points) típicos das síndromes dolorosas miofasciais e fibromialgias, respectivamente. A principal característica que distingue os dois pontos é que, no caso dos pontos gatilhos quando estes são palpados, há desencadeamento de uma dor semelhante ao que o doente sente normalmente e que é irradiada para áreas remotas. Nos pacientes com feridas, podem ser verificados pontos dolorosos e de contração muscular (pontosendurecidos e doloridos no músculo) e que geralmente resultam de posturas inadequadas que o paciente assume, visando reduzir dores por lesões vasculares e feridas de difícil cicatrização3,18.No contexto do cuidado ao doente com dor, a avaliação clínica mantém-se importante, e especialmente em pacientes com dor decorrente de úlceras venosas e demais lesões de nervos periféricos. Nestes casos, deve ser realizado um exame neurológico breve, visando identificar alterações de sensibilidade, movimento/ motricidade (marcha), sinais de irritação nervosa e função dos nervos cranianos e funções simbólicas.A sensibilidade superficial pode ser avaliada através de vários métodos, incluindo o uso de agulhas, alfinetes, algodão ou pelos. Para medidas mais precisas, podem ser utilizados os monofilamentos de Von Frey ou os algesiômetros. A sensibilidade somática dolorosa profunda é avaliada pela compressão digital ou algesiômetros. A sensibilidade térmica pode ser avaliada com a utilização de tubos ou algodão umedecidos com água fria ou quente. A sensibilidade táctil pode ser avaliada com o uso do algodão, escovas para aferir o contato e a identificação da direção da aplicação dos estímulos. A sensibilidade vibratória é testada com o uso do diapasão. Dentre as anormalidades sensitivas que podem ser evidenciadas pelo exame físico estão a hipoalgesia, que consiste na redução ou ausência de resposta dolorosa a estímulos antes dolorosos, resultantes da elevação do limiar de dor, sugerindo a presença de neuropatia; hiperalgesia, que é a redução do limiar de dor pela estimulação dolorosa, que sugere tanto dor neuropática como nociceptiva entre outras 3,18.O brotamento de nervos periféricos comprometidos, como nos casos de amputação, gera neuromas ou microneuromas que, quando percutidos, induzem sensação desagradável projetada à distância (sinal de Tinel).Os sinais de irritação radicular dos membros inferiores são caracterizados por dor e síndrome sensitivas de distribuição radicular, ou seja, a dor é referida pelo doente na região que é inervada por raízes nervosas específicas. Esta dor e síndromes sensitivas são evocadas pelo estiramento do membro, por meio de manobras de flexão do quadril com o membro inferior estendido (sinal de Lasegue), ou extensão do mesmo (sinal de Lasegue invertido) sugerindo, respectivamente, afecção das raízes lombares e lombossacrais. Outros sinais de irritação radicular podem ainda ser indicativos de irritação meníngea ou meningo-radicular, como a rigidez nucal, a semiflexão reflexa dos membros inferiores evocada à flexão da nuca (sinal de Brudzisnki), ou sinais radiculares à extensão do membro inferior fletido (sinal de Kernig).Na suspeita de neuropatia periférica, os nervos devem ser palpados e percutidos. Sinais de hiperexcitabilidade nos nervos periféricos podem ser evocados por meio da palpação e percussão dos mesmos. A ocorrência de choques à percussão de determinados segmentos nervosos (sinal de Tinel) pode sugerir neuropatia focal, decorrente de encarceramento, trauma, processo inflamatório, entre outros19.ConclusãoO adequado controle da dor requer do enfermeiro a habilidade para avaliar e identificar as síndromes dolorosas, devendo ser estabelecido como uma prioridade, principalmente em indivíduos com feridas crônicas. Para isto, seria ideal que a dor fosse reconhecida como o 5º sinal vital, devendo ser avaliada sempre que os demais sinais vitais fossem avaliados. Neste contexto, a identificação das características da dor é de fundamental importância e irá auxiliar o enfermeiro no diagnóstico e na determinação do plano de cuidados.