Relato de Caso (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2004)
Granuloma em Gastronomia: Uma Alternativa Inovadora de Tratamento TópicoIntrodução A despeito dos tubos para gastrostomias serem manufaturados com silicone ou poliuretano, consideradas substâncias inertes, esses estomas não estão isentos da formação de granulomas, os quais podem ser decorrentes do atrito frequente entre tubos e mucosa.Ao buscar a definição para granuloma, encontramos duas versões que, ao nosso ver, são mais adequadas . A primeira, localizada no dicionário de termos médicos', descreve o granuloma como um “termo indefinido aplicado a lesões inflamatórias nodulares, em geral pequenas ou granulares, firmes, persistentes e contendo fagócitos mononucleares, compactamente agrupados”. segunda, obtida em um dicionário italiano de estomaterapia2, o define como “relevo mucoso de forma irregular que sobressai da mucosa do estoma”. A palavra hipergranulação3,4 também foi encontrada como descritor.Ambos os termos são complementares à medida que se relacionam à gênese dos granulomas em gastrostomias, ou seja, reação inflamatória desencadeada pela fricção do tubo no estoma. Na prática clinica, observa-se que essas lesões podem surgir tanto no pós-operatório mediato quanto no tardio; em pontos isolados, múltiplos ou ao redor de todo o estoma.Das opções disponíveis para o tratamento de granuloma em gastrostomia, encontra-se a aplicação de cremes corticosteroides, utilização de espuma de poliuretano e a cauterização química, com utilização de bastão de nitrato de prata a 95° 05, sendo esta a mais tradicional. Outras opções consistiriam na remoção mecânica e na cauterização elétrica. No Quadro l, estão apresentadas algumas das vantagens e desvantagens das diferentes modalidades de tratamento.Granulomas em gastrostomias geralmente não causam desconforto físico, exceto sangramento local quando manipulados, talvez sendo esse o motivo de haver poucas publicações a respeito e evolução nas modalidades terapêuticas. Desta forma, objetivamos com esse relato divulgar os resultados de uma alternativa inovadora para o tratamento de granulomas em gastrostomias.MétodoNesse estudo de caso clínico, apresentamos nossa experiência pessoal utilizando uma alternativa inovadora para o tratamento de granulomas em gastrostomias - aplicação de gel hipertônico de Cloreto de Sódio (20%) - ainda não relatada na literatura. Mata Peters5 utilizaram esse gel ara tratamento de três casos de hipergranulação de feridas, de diferentes etiologias (trauma, úlcera por pressão, deiscência operatória), com excelente resultado.O gel hipertônico de NaCl e uma substância Amorfa, estéril, composta de ama purificada, 20% de cloreto de sódio e goma xantana - polissacarídeo similar à celulose usada como o agente espessante da formulação, cujo mecanismo de limpeza se processa por meio de osmose sendo indicado pela empresa produtora para realização de desbridamento autolítico em feridas6.Cinco pacientes com granuloma em gastrostomia foram atendidos no Serviço de Estomaterapia da Enfmedic Saúde, de maio a setembro de 2004. A Enfmedic é uma empresa especializada em estomaterapia, localizada no município de São Paulo, Brasil, que realiza atendimentos a pacientes privados e conveniados. Como parte da sistematização da assistência, utiliza- se o registro fotográfico na avaliação e reavaliação de todos os pacientes atendidos, utilizando câmera digital, de 5.0 mega pixels, desde que autorizado pelo mesmo ou responsável. Os pacientes tratados encontravam-se em home care, recebendo assistência de enfermagem durante 24 horas, por outra equipe. Nesses casos, nossa função foi proceder à avaliação inicial, prescrever o tratamento e os cuidados com a gastrostomia a fim de serem executados pela equipe de auxiliares de enfermagem da casa. Posteriormente, procedíamos à reavaliação e troca do dispositivo quando cabível.Baseando-nos nos resultados de Mata, Peters5, em hipergranulação de feridas, adotamos este tratamento com granuloma e estabelecemos a técnica para aplicação do gel hipertônico conforme descrito a seguir (Figuras 1 a 6).Técnica para a aplicação do gel hiper-tônico1. Limpar o local com água corrente ou soro fisiológico.2. Aplicar o gel no granuloma (Figura 1).3. Abrir uma gaze de 7,5 X 7,5 cm e dobrar ao meio no sentido horizontal duas vezes, fazendo uma tira fina (Figuras 2 e 3).4. Passar uma volta ao redor do tubo, umedecer levemente com soro na área onde o gel foi aplicado para evitar que o mesmo seja absorvido pela gaze (Figuras 4 e 5).5. Passar o restante da gaze ao redor do tubo e fixar a ponta com fita adesiva microporosa (Figura 6).6. Repetir a operação 3X ao dia. Fotos ilustrativas com a técnica de aplicação do gel hipertônicoFotos ilustrativas com a técnica de aplicação do gel hipertrônico Caso ClínicoDos acompanhamentos realizados, um paciente concedeu a autorização por escrito para a publicação do resultado.Avaliação inicial: 20/09/04.FSB, 59 anos, sexo masculino, possui Miopatia Mitocondrial desde 2001, tem traqueotomia e gastrostomia. E consciente, orientado e deambulante. 3 anos recebe assistência domiciliária. Neste período estava em regime de 24 horas de assistência de enfermagem. Antes da avaliação inicial, havia apresentado quadro inflamatório em região periestoma, com resultado positivo de cultura para pseudomonas aerugínosa e submetido a antibioticoterapia sistêmica, com polimexina B. Ao exame inicial da gastrostomia, constatou-se que o paciente utilizava tubo de gastrostomia de silicone ao nível da pele, tamanho 24 Fr X 3,4 cm, encontrando-se com rompimento da válvula anti-refluxo (Figura 7). O estoma apresentava-se com granuloma gigante, em toda a sua circunferência, e exsudação amarelada. A pele periestoma apresentava halo de eritema que se estendia a 2 cm além do estoma (Figura 8).As condutas adotadas consistiram na remoção do tubo deteriorado, medida da espessura da parede abdominal, colocação provisória de cateter vesical de látex, do tipo Foley, e tratamento do granuloma com gel hipertônico, realizado 3 vezes ao dia, conforme técnica descrita anteriormente. Essa terapia tópica foi iniciada em 23/09/04.Reavaliação: 01/10/04Uma semana após o início do tratamento com gel hipertônico, em visita de reavaliação do paciente, constatamos completa resolução do granuloma (Figura 9 e 10). Foi, então, inserido novo tubo ao nível da pele, desta vez de poliuretano, com tamanho compatível com as medidas do estoma.ResultadosSegundo os auxiliares de enfermagem, que assistiam o paciente diariamente, a resolução do granuloma ocorreu em 4 dias, não tendo sido observada qualquer reação adversa.Avaliação Inicial: 20/09/04 Figura 7 - Tubo encontradoFigura 8 - Condições do estoma após remoção do tuboReavaliação: 01/10/04Condições do estoma após tratamento: verifica-se completa regressão do granulomaFigura 9 - Visualização com cateter provisórioFigura 10 - Visualização do estoma após remoção do cateter foleyConclusõesO gel hipertônico mostrou-se uma excelente alternativa para tratar granulomas presentes em gastrostomias, com a vantagem de não gerar traumas. Todos os casos tratados tiveram resultados positivos, mas certamente é necessária a replicação deste estudo em outros cenários, realizando-se investigações comparativas randomizadas, em que se possam estabelecer generalizações.ConsideraçõesOs resultados são promissores e a ampliam a utilização do gel hipertônico como alternativa não vislumbrada pela empresa produtora, que certamente contribuirá para a prática da estomaterapia no Brasil e no mundo. Recomenda-se que, em futuros estudos, haja Monitoramento diário da lesão pelos pesquisadores, Quadro I: Opções de tratamento para granuloma. não somente para determinar o tempo real de resolução do granuloma, como também a utilização de maneira mais precisa, enquanto tal indicação não for profundamente conhecida. Recomenda-se, ainda, o aprimoramento da técnica, com utilização de filme transparente para fixação da gaze com o gel, ou espuma de poliuretano para diminuir o número de trocas de curativos.