(untitled) (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
RESUMO As úlceras por pressão são importantes desafi os para a Enfermagem, uma vez que requerem dos profi ssionais, além de conhecimentos específi cos, sensibilidade e sentido de observação em relação à manutenção da integridade da pele das pessoas sob seus cuidados, especialmente daquelas que permanecem por um longo período no leito ou em cadeira de rodas. O objetivo deste estudo foi descobrir se havia o uso das escalas de prevenção de risco para úlcera por pressão nas Unidades de Terapia Intensiva de hospitais do município de São Paulo e quais seriam os tipos de escalas utilizados. Foi um estudo descritivo, exploratório, com abordagem quantitativa, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté (nº 166/12). A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário composto por dez questões abertas e uma fechada, respondido por 169 enfermeiros atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva de 39 hospitais das redes pública e privada e organizações sociais de saúde. Encontrou-se o uso das escalas de prevenção de risco para úlcera por pressão em 33 (89%) das instituições pesquisadas, sendo a Escala de Braden a mais utilizada (33/100%). Em seis (21%) locais, realizava-se capacitação dos enfermeiros para uso das escalas, e todos participantes relataram realizar algum tipo de intervenção no cuidado do indivíduo sob risco de desenvolver úlcera por pressão, dentre os quais se destacou a mudança de decúbito, a hidratação corporal, a nutrição, o uso de coxins e a proteção de proeminências ósseas. DESCRITORES: Ulcera por pressão. Prevenção. Enfermagem. INTRODUÇÃO A qualidade da assistência à saúde éum assunto comumente abordado nas instituições de saúde, seja no âmbito nacional ou no internacional, em razão dos avanços tecnológicos nos diagnósticos, na prevenção e no tratamento das mais diversasdoenças; do aumento da demanda por cuidados que favoreçam o acesso dos indivíduos aos benefícios disponíveis; do incremento de processos judiciais por erros de diagnósticos e terapêuticos; da pressão dos pro ssionais que desejam melhores condições de trabalho ao exercício pro ssional ético; dos sistemas de saúde que são nanciados pelos governos, gerando cobranças e metas e, nalmente, da longevidade da população que, em contrapartida, aumenta a incidência de doenças em condições crônicas, dentre as quais estão as úlceras por pressão (UP)1,2. A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)3, organização norte-americana que reúne seus membros periodicamente para sistematizar, levantar dados estatísticos e estabelecer diretrizes para a prevenção e o tratamento especí co, de ne a UP como uma lesãolocalizadana pelee/ou notecido subjacente,geralmente sobre uma proeminência óssea,como resultado dapressão,ou em combinação comcisalhamento. As escalas para avaliação de risco mais conhecidas e com valor preditivo testado são: Norton (ENT), Gosnell(EG), Waterlow(EW) e Braden(EB). A EB tem origem americana, criada em 1987, passando por validação e adaptação à língua portuguesa e também à população pediátrica na versão Braden Q (EBQ), além de ser a mais utilizada e extensivamente testada até o momento, inclusive no Brasil, pois é a melhor de nida operacionalmente e tem demonstrado maior sensibilidade e especi cidade do que as outras escalas. Pormeio dela são avaliados seis fatores de risco (subescalas) da pessoa em risco de desenvolver a UP4. Veri car a utilização das escalas de predição para UP é importante a m de se conhecer e direcionar esforços para intervir efetivamente nesta situação, que é considerada um importante agravo no estado de saúde e que atinge pro ssionais e instituições de saúde, bem como o paciente e seus familiares. Além disso, a aplicação das escalas de avaliação de risco para UP demonstra preocupação e prioridade atribuída pelos pro ssionais e instituições de saúde, visando à melhor qualidade da assistência e minimizando o aparecimento de agravos (UP) que podem ser evitáveis. OBJETIVOS Veri car a utilização de escalas de avaliação de risco para UP em hospitaisdo município de São Paulo; conhecer os tipos de escalas utilizadas pelos enfermeiros e identi car as condutas e os protocolos de atenção à pessoa sob o risco de desenvolver UP. MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo e exploratório com abordagem quantitativa, desenvolvido no município de São Paulo, em 39instituições hospitalares, sendo 17 hospitais públicos, 14 particulares e 8 Organizações Sociais de Saúde (OSS). AUnidade de Terapia Intensiva (UTI) foi o setor selecionado, tanto as direcionadas ao atendimento adulto quanto ao pediátrico, já que é onde estão os pacientes em estado crítico, com alto grau de dependência, portanto mais expostos ao desenvolvimento de UP. Participaram do estudo 169 enfermeiros atuantes nas UTIs dos hospitais participantes, os quais, depois de esclarecidos sobre o objetivo do estudo, aceitaram contribuir com o desenvolvimento da investigação. Os dados foram coletados por meio de um questionário elaborado pelos autores, incluindo dez questões fechadas e uma aberta, divididas em duas partes, a saber: primeira referente às características sociodemográ cas e pro ssionais e a segunda com questões especí cas sobre a temática do estudo. O projeto de pesquisa foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Taubaté (UNITAU), número 166/12, conforme preconiza a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os dados foram coletados entre setembro e dezembro de 2012, após a autorização da Instituição e aceite do participante. As informações obtidas foram tabuladas e apresentadas em números absolutos e percentuais em forma de tabelas, e discutidas à luz da literatura sobre a temática abordada. RESULTADOS E DISCUSSÃO No que tange as características sociodemográ cas relacionadas ao gênero dos participantes (Tabela 1),do total de 169 (100%) pro ssionais enfermeiros, houve prevalência da força do trabalho feminino em todos os tipos de hospitais, com 121 (71%) mulheres e 48 (39%) homens. Em relação à faixa etária predominante, veri cou-se que os enfermeiros que atuavam em UTI e que participaram deste estudo, em sua maioria (66/39%), apresentavam idade entre 25 e 35 anos, seguidos daqueles entre 36 e 45anos (58/35%). Dos 39 (100%) hospitais estudados, 17 (43%) eram públicos, o que justi ca o número considerável de participantes na faixa etária dos 36 aos 45 anos, visto que grande parte do funcionalismo público costuma ser mais velho devido às vantagens de ingresso em concursos, bem como a estabilidade inerente à legislação trabalhista. Na Tabela 2 pode-se observar que, dos 169 enfermeiros participantes, 41 (24%) eram supervisores e 128 (76%), assistenciais. No serviço público, foram incluídos neste estudo apenas os supervisores (17/100%), e os enfermeiros assistenciais foram maioria nos hospitais privados (108/63%) e OSS (20/100%). Isso ocorreu, principalmente, pela di culdade de acesso,aos participantes, encontrada para a coleta de dados, em cada uma das instituições. Quanto ao tipo de UTI, evidencia-se, também na Tabela2, que 158 (94%) dos enfermeiros participantes atuavam em UTI adulto e 11 (6%) em pediátrica e/ou neonatal, culminando com a prevalência de UTIs adultos e suas muitas especialidades presentes nos hospitais do município de São Paulo. A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)5 , que elaborou o primeiro estudo apresentando uma visão do cenário das UTIs no país, mostrou predominância (89,2%) de UTIs adulto, sendo que os leitos de UTI neonatal e pediátrica correspondem a apenas 10,8%. No tocante às especializações, 19 foram citadas conforme mostraa Tabela 3, sendo que 84 (58%) enfermeiros concluíram o curso de pós-graduação em Enfermagem em UTI, seguidos por emergência/pronto-socorro com 20 (14%) pro ssionais e 8 (6%) especializados em cardiologia. Além disso, enfermeiros que trabalham em UTI têm, na conformação dos seus processos de capacitação pro ssional, determinações históricas e sociais que interagem com as pessoais. Isto porque deles são requeridos saberes que favoreçam o desempenho e caz frente à diversidade de situações complexas e mutáveis com que se deparam no cotidiano do trabalho. Porisso, além de contarem com o serviço de educação continuada/permanente de suas instituições, muitos buscam outras formas de adquirirem maior embasamento teórico-cientí co, principalmente por meio dos cursos de pós-graduação6 . Evidenciou-se que, dentre os pro ssionais enfermeiros participantes, 163 (97%) responderam que utilizavam no dia a dia ferramenta de predição para o desenvolvimento de UP e 6 (3%) não o faziam. Correspondendo, conforme mostra a Tabela 4, que em 33 (85%) hospitais havia sido instituída avaliação de risco com a utilização de algum tipo de escala para UP, sendo 13 (39%) privados, 15 (45%) públicos e cinco (16%) OSS. O emprego de uma ferramenta devidamente validada para avaliação de risco para o desenvolvimento para UP é essencial a m da correta identi cação dos pacientes e adoção de medidas de prevenção em tempo hábil7 . Nesse contexto, para os administradores das instituições de saúde e os gerentes de enfermagem, a aplicação das escalas de predição de risco de UP implica não somente em melhorar a assistência e reduzir custos, mas tambémemcontemplar indicadores de entidades acreditadoras dos certi cados de qualidade. Em relação aos hospitais públicos, evidenciou-se que 15, dos 17 participantes do estudo, utilizavam escala de avaliação de risco. Essa importante conquista se deve também ao fato de que, nos hospitais da Secretaria do Estado da Saúde, por exemplo, a utilização da escala de avaliação de risco para UP é uma recomendação e faz parte do Contrato Gestor, sendo que a sua aplicação é revertida em boni cações nanceiras tanto para a instituição quanto para seus colaboradores6 . No que diz respeito ao tempo de uso de uma escala de avaliação de risco para UP, a Tabela 5 mostra que 1 (3%) hospital o fazia há 6 meses, 19 (60%) utilizavam esta ferramenta há mais de 6 meses até 5 anos e 12 (37%) há mais de 5 anos. Entre os hospitais estudados, prevaleceram aqueles que faziam uso de uma ferramenta de avaliação de riscos há mais de sete meses e menos de cinco anos (19/58%). No caso das instituições públicas, o uso da escala de avaliação de risco para UP teve início com o período da vigência do Contrato de Gestão, que se iniciou em 20088 . Já a maioria (8/57%) das instituições privadas que aplicava uma escala de avaliação de risco para UP, estava fazendo isso há mais de seisanos, dado as metas e os indicadores já instituídos. Dentre os tipos de escalas existentes, houve unanimidade pela escala padronizada. Nos 33 (85%) hospitais que participaram deste estudo e que fazem uso de um instrumento de predição para UP, os pro ssionais optaram por seguir os parâmetros da EB e, quando a população era infantil, utilizaram a escala adaptada EBQ. A EB é a mais empregada mundialmente, tanto em pesquisas como na prática clínica, sendo recomendada pela Wound Ostomy and Continence Nurses Society9 . Na escolha do tipo de ferramenta a ser empregada para a avaliação de risco para desenvolvimento de UP, além da realidade de cada instituição e o tipo de população atendida, devem-se considerar também sua validação, e cácia e facilidade de aplicação10 . De acordo com a Tabela 6, a capacitação para os enfermeiros sobre as escalas de risco para UP foi uma constante identi cada nos 33 (85%) hospitais que utilizavam a EB, sendo que apenas nos 6 (15%) que não tinham implantado esse tipo de prática, não houve capacitação. Dentre os tipos de capacitação citados, observa-se na Tabela 6 que o treinamento era realizado pelos enfermeiros da educação continuada (10/31%) ao colaborador, e pelo Grupo de Pele da instituição e/ou enfermeiros estomaterapeutas (11/34%). Os treinamentos realizados por terceiros e fornecedores de produtos relacionados a curativos/coberturas foram citados como forma de capacitação especí ca ao uso da EB, em 6 (18%) hospitais, sendo 2 públicos e 4 OSS. Houve ainda referência à capacitação de 5 (15%) enfermeiros dos hospitais pesquisados, que foi realizada durante o processo de integração do pro ssional à empresa. O fato da capacitação para a utilização de uma escala ser realizada por representantes de produtos para prevenção de úlcera por pressão indica falha de planejamento e gerenciamento de atividades educacionais. Acapacitação oferecida por fornecedores de produtos, além de não considerar a realidade da instituição (já que não a vivencia), também não contempla as necessidades de reavaliações do processo, suporte e discussões que normalmente se fazem necessária. A implementação bem-sucedida de qualquer intervenção nova de enfermagem depende do grau de aceitação e apoio do grupo de liderança e organização, assim como dos enfermeiros assistenciais. Faz-se necessário um sistema de cuidados de saúde com uma estratégia clara, que inclua suporte do sistema de criação do plano de educação, incluindo o monitoramento para realizar a avaliação. Acrescenta-se que se faz necessário esclarecimento quanto à documentação a ser utilizada e discussões por meio de estudos de casos para aperfeiçoar a con abilidade do processo11 . A respeito de protocolos institucionais, a Tabela 7 mostra que, dos 39 (100%) hospitais pesquisados, 30 (77%) tinham protocolo para prevenção de UP e 9 (23%), não. Dos 33 hospitais que tinham estabelecido a aplicação da EB, 3 (9%) não possuíam protocolos assistenciais relacionados. A confecção deles traz a possibilidade de redução da variação das práticas clínicas, padronizando condutas e dos serviços de saúde12 . O fator pressão, incluindo-se o cisalhamento e o atrito, além da duração e intensidade da pressão exercida sobre a proeminência óssea, desempenha papel fundamental no desenvolvimento da UP3 . Por isso, utilizar o reposicionamento para reduzir a duração e a magnitude da pressão sobre áreas vulneráveis do corpo, além da frequência no reposicionamento, são recomendações com grau A para a prevenção da UP13 . Além disso, a avaliação do estado nutricional e de hidratação deve ser incluída na análise de risco do paciente em desenvolver UP. Dessa maneira, com grau de recomendação A, sugere-se, dentre outros cuidados, oferecer, via oral ou por meio de cateteres de alimentação, suplementos nutricionais com alto teor proteico como complementos da dieta habitual aos indivíduos em risco de dé cit nutricional e de UP12 . A implementação dos protocolos de avaliação de risco e prevenção para o desenvolvimento da UP com base no uso da EB torna-se fundamental e de impacto no controle da incidência de tal enfermidade, quando utilizados sistematicamente13 . De forma equivocada, foram citados em 3 (10%) hospitais que aplicavam EB, sendo os 3 públicos, a própria escala como um protocolo. Na verdade, a EB não é um protocolo, trata-se de um instrumento, uma ferramenta facilitadora para predizer o risco para o desenvolvimento da UP. Baseando-se no valor de seu escore, devem-se adotar medidas preventivas padronizadas nos protocolos institucionais. Dentre os campos deste estudo, também se identificou que o protocolo mais citado foi o de prevenção e tratamento (15/50%) da UP, seguido pelo de mudança de decúbito (7/24%). Na Tabela 8 apresenta-se a opinião de cada enfermeiro participante a respeito da utilização das escalas de prevenção de risco para UP e se foram obtidos relatos parecidos nas instituições nas três esferas administrativas. Independentemente do tempo de utilização da EB, ainda conforme mostra a Tabela 8, 31 (94%) instituições evidenciaram, por meio do relato de seus enfermeiros, a redução da incidência de UP após a implantação do uso da EB. Somente em 2 (6%) hospitais, os pro ssionais não relataram o mesmo, mostrando que a utilização das escalas de predição de risco para UP contribui para minimizar sua ocorrência. Vinte e quatro (14%) enfermeiros optaram por não responder a essa questão; 29 (17%) acreditavam ser um instrumento necessário para a redução da incidência de UP; 19 (11%) declararam que as escalas de risco contribuem para padronizar condutas por meio dos protocolos, diminuindo erros humanos; 2 (1%) mencionaram que precisava-se da conscientização dos enfermeiros assistenciais sobre a aplicação da EB, já que demanda tempo para o preenchimento adequado e, por m, 1 (1%) pro ssional relatou que as escalas de risco precisam de melhorias por meio da realização de novos estudos cientí cos. Cada forma de se administrar uma instituição hospitalar, seja ela pública, particular ou ainda lantrópica, tem peculiaridades inerentes à sua realidade nanceira. Porém, é imprescindível, em qualquer uma delas, a avaliação do risco de um paciente para o desenvolvimento da UP, principalmente nas UTIs. Costa e Coliri identi caram em seu estudo que a EB é um instrumento de fácil utilização e é e ciente para predizer o risco de desenvolvimento para UP em pacientes em estado crítico, com adequada sensibilidade e especi cidade, que realmente pode auxiliar o enfermeiro no processo de decisão sobre as suas intervenções14 . No que tange a conscientização dos enfermeiros engajados diretamente na assistência e que aplicam a EB ou qualquer outro tipo de escala de predição reforçam que, além da conscientização é absolutamente necessária a preparação de tais pro ssionais para o uso desta ferramenta, para que assim facilite a implantação de seu uso e efetive o seu preenchimento na periodicidade adequada, favorecendo o cuidado ao paciente13,15 . Veri car se um indivíduo tem risco para desenvolver uma UP remete à implantação de ações que impeçam a sua efetiva instalação e todas as suas consequências. Osprotocolos e a avaliação de sua e cácia têm sido considerados indicadores de qualidade da atenção prestada em serviços de saúde13,16 . A falta de prática ou capacitação leva, possivelmente, à utilização incorreta da EB, podendo também acarretar numa opinião distorcida sobre a sua real efetividade. A avaliação da prevenção de risco para a UP é constantemente abordada no âmbito hospitalar, e sua importância faz-se necessária para manter a qualidade de assistência de enfermagem. Entretanto, apesar de toda a evolução cientí ca com relação à prevenção da UP e à aplicação das escalas de predição, ainda pode permanecer no contexto assistencial o hábito da realização de atividades de forma mecânica, unicamente ao preenchimento de documentos exigidos, seja para o cumprimento de metas ou para as conquistas de certi cações diversas, desconsiderando-se a real importância da aplicação correta deste instrumento. Este auxilia na redução do tempo de trabalho, dos custos hospitalares, na melhoria de atendimento aos clientes atendidos, no acompanhamento efetivo de patologias apresentadas, além de contribuir para o julgamento clínico do enfermeiro que o utiliza. A sensibilização da equipe de enfermeiros se faz indispensável, possibilitando, desta forma, medidas terapêuticas mais e cientes e conscientes, garantindo ao cliente sua integridade física e emocional. Isto significa que é responsabilidade da instituição produtora de bens e serviços, independentemente da sua forma de administração (privada, pública ou OSS), o aperfeiçoamento do seu pessoal, assim como de cada pro ssional enfermeiro o interesse em adquirir habilidade no manejo deste instrumento que tanto auxilia na identi cação do risco ao desenvolvimento da UP. CONCLUSÃO Neste estudo foi possível veri car a utilização das escalas de prevenção de risco para UP na maioria (33/85%) dos hospitais pesquisados no município de São Paulo, sendo cinco (15%) OSS, 13 (40%) instituições particulares e 15 (45%) hospitais do setor público, totalizando 33 locais que realizam a aplicação de tal instrumento de predição. A escala utilizada em todas as instituições pesquisadas que faziam uso das escalas de avaliação de risco para UP foi a EB, sendo que, para o público infantil, utilizavam sua adaptação padronizada EBQ. Notou-se que os enfermeiros que aplicavam a EB referiram terem sido capacitados previamente, sendo os principais capacitadores a equipe de pro ssionais da Educação Continuada e o Grupo de Pele da instituição ou os enfermeiros estomaterapeutas. A EB foi considerada pelos participantes um instrumento e caz que auxilia na avaliação de risco de UP (52/31%), seguido de um número importante (42/25%), os quais relataram reconhecer na EB um indicador de qualidade da assistência. Com relação às condutas ou aos protocolos ao indivíduo sob risco de desenvolver UP adotadas nas instituições pesquisadas, a maioria (30/77%) realizava algum tipo de intervenção, dentre as quais se destacaram a prevenção e o tratamento, a mudança de decúbito, a hidratação corporal, o uso de coxins e a prevenção de proeminências ósseas. REFERÊNCIAS 1. Paranhos WY, Santos VLCG. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da escala de Braden, na língua portuguesa. Rev Esc Enferm USP. 1999;33:191-206. 2. Blanes L, Yoshitome AY, Ferreira LM. Úlcera por pressão: utilizando instrumentos de avaliação de riscos como estratégia para prevenção. Rev Estima. 2003;1(3): 37-453. 3. National Pressure Ulcer Advisory Panel. 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