(untitled) (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2012)
Paciente Diabético con Dedo del Pie Necrosado: Uso de Oxígeno Hiperbárico y en Liposomas Diabetic Patient with Necrotic Toe: Use of Hyperbaric Oxygen Therapy and Liposomes ResúmenSe presenta el caso clínico de un paciente diabético con una ulceración en el pie, intervenido por cirugía vascular y trasladado a nuestra unidad para continuar con los tratamientos tópicos y los cuidados de enfermería. La herida presentaba signos de mala vascularización y mal pronóstico de curación. Dados los antecedentes del paciente, la unidad optó por usar la oxigenoterapia hiperbárica para favorecer la oxigenación en la zona afectada y posibilitar el proceso de curación de la herida. A diferencia de las cámaras hiperbáricas usadas en el buceo y medicina hiperbárica, en las cuales se introduce todo el cuerpo en una cámara, el paciente recibió el tratamiento en un botín hiperbárico de modo que el tratamiento con oxígeno a presión hiperbárica se produjo a nivel local. Este caso muestra la efectividad de la oxigenoterapia hiperbárica tópica o localizada en un miembro, sin necesidad de realizar dicha oxigenación a nivel sistémico.Palabras clave: Oxigenación hiperbárica. Pie diabético. Cicatrización de heridas.AbstractWe report a case of a diabetic patient with a necrotic toe, who underwent vascular surgery and was transferred to our unit to continue topical treatment and receive nursing care. The wound showed signs of poor vascularization with poor prognosis. Based on the patient’s medical history, we decided to use hyperbaric oxygen therapy to improve oxygenation of the affected area and ameliorate wound healing. Instead of using a hyperbaric chamber that encloses the entire body of a person, as those used in deep sea diving and hyperbaric medicine, the patient was treated with a hyperbaric boot, so that the hyperbaric oxygen treatment was limited to the affected area. This case demonstrates the effectiveness of topical hyperbaric oxygen therapy, particularly in the local treatment of a limb, without the need for systemic oxygenation.Descriptors: Hyperbaric Oxigenation. Diabetic Foot. Wound Healing.IntroduccionLa oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es un tratamiento que consiste en el suministro de oxígeno, a concentraciones del 100% y presiones superiores a la atmosférica (habitualmente entre 2 y 3 atmósferas absolutas), con fines terapéuticos, en el interior de un habitáculo cerrado herméticamente.1-3 Gracias a la bibliografía existente, se conocen datos sobre los primeros usos del tratamiento hiperbárico a manos del médico Henshaw (1662), pero no fue hasta principios del siglo XIX cuando la OHB se expandió, situando como referentes a Junod (1834) y Pravaz (1837). Las primeras aplicaciones de la medicina hiperbárica en lesiones cutáneas se documentaron en 1965, a manos de Wada et al., en Japón, donde se observó que los trabajadores quemados en una mina tratados con oxígeno hiperbárico presentaban una curación más rápida que aquellos que no recibían la oxigenoterapia. 4,5Las cámaras hiperbáricas empleadas pueden ser monoplaza o multiplaza, para tratamiento sistémico en el que el paciente respira el O2, o para introducir un miembro en su interior y proporcionar la terapia a nivel local. 6Recientes estudios clínicos han dado evidencias de reducción del tamaño de heridas crónicas con el tratamiento tópico, aunque se ha apreciado que en menor medida que el tratamiento con inhalación de O2, el cual aumenta las concentraciones de oxígeno en sangre superando al anterior7, puesto que la difusión del oxígeno a través de la piel, es directamente dependiente del espesor de la piel y la presión a la que se encuentre. 2,8,9• Mecanismos de acción de la OHB 6,10-12Ante una herida, la zona lesionada sufre un estado de hipoxia por la rotura de los vasos sanguíneos. En primera instancia este estímulo, junto a la producción de lactato, resultan en la liberación de factores de crecimiento endotelial. Sin embargo, si se prolonga este estado de falta de oxígeno en la piel, el tejido acabaría necrosándose. Así con la administración de oxígeno puro se consigue reperfundir la lesión potencialmente isquémica.Bajo las condiciones de la oxigenación hiperbárica se promueve la proliferación de los fibroblastos. De esta forma el aporte extra de oxígeno contribuye a la síntesis del precolágeno, precursor del colágeno, que estabilizará la matriz extracelular de la lesión, a la par que induce una vasoconstricción arteriolar que disminuye el edema, para así facilitar la cicatrización. Como otros efectos beneficiosos, los radicales libres del oxígeno resultantes, al aportar cargas negativas al medio, incrementan la actividad fagocítica de los neutrófilos para poder combatir una posible infección del lecho de la herida. De esta forma se produce una sinergia antimicrobiana, ya que el O2 supone un agente tóxico directo para cierto tipo de microorganismos (anaerobios).En la bibliografía consultada aún no queda clara cuál sería la duración ideal del tratamiento con oxígeno hiperbárico. Mientras unos profesionales han estado tratando al paciente durante un periodo de 85 min bajo una presión de 2’5 atmósferas absolutas, otros afirman que tratamientos de 1h, 2h y 4 horas dan resultados similares.• Indicaciones de la OHB 10,11,13A nivel local, este tipo de terapia puede ser empleada en: heridas crónicas de evolución insidiosa, tejidos blandos necróticos irradiados y osteonecrosis por radiación, fascitis necrotizante, isquemia arterial aguda, injertos o colgajos, infecciones por bacterias anaerobias y osteomielitis crónica refractaria. Delante la importancia de la OHB en la práctica clínica, el objetivo del artículo fue presentar un caso clínico en cuyo cuidado especializado se ha utilizado esa terapia.Caso clínicoEl paciente, varón de 62 años de edad, con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (las cifras oscilaban entre 250-400 mg/dl a lo largo de todo el día), neuropatía diabética y dislipemia con antecedentes de cirugía oftalmológica debida a cataratas y edema macular de origen diabético en ambos ojos, acudió a puertas de urgencias y tras valoración del cirujano vascular fue ingresado. Fue diagnosticado con vasculopatía diabética, presentando necrosis del segundo dedo del pie izquierdo. Se procede a la amputación transmetatarsiana del segundo dedo (20-09-08) y, a posteriori, en intervenciones sucedidas en el tiempo, se le realiza la amputación de tercer dedo afectado por necrosis seca (07-10-08) y técnica de Friedrich, por presentar necrosis del lecho de amputación.Posteriormente, la herida se infecta por los patógenos Staphilococcus aureus y Stenotrophomonas maltophilia, con necrosis del cuarto dedo por lo que también se procedió a su resección (3-11-08).En esta última intervención se realizó una interconsulta con la Unidad de Úlceras y se decidió realizar la técnica de cura con presión negativa para favorecer la granulación. El índice tobillo brazo o índice de Yao era de 0,7 (afectación arterial moderada).No obstante, fue intervenido una vez más debido a un cuadro isquémico agudo, reseccionándose el 5º dedo (27-11-08) (Foto 1).Una vez intervenido de la amputación del 5º dedo y dependiendo de la unidad de úlceras, se le hizo un colgajo con parte de la almohadilla plantar, previo desbridamiento y refrescado de los bordes de la herida (Foto 2).Foto 1. Necrosis 50 dedo.Foto 2. Colgajo.Una vez controlada la hemorragia, se procedió a la sutura con grapas y en el mismo momento del cierre se puso la pierna en el botín hiperbárico (Foto 3).Foto 3. Botín hiperbárico.A la exploración, la herida presentaba un borde esfacelado y bordes perilesionales ligeramente violáceos. El lecho de la herida estaba limpio tras la intervención, con signos de vascularización.El tratamiento tópico incluyó limpieza de la lesión con solución salina. La lesión fue envuelta por una fina capa de gasa impregnada con una solución de polihexanida. El miembro fue introducido en el botín hiperbárico durante una hora, a una presión de 3 atmosferas. Una vez transcurrido este tiempo, la herida fue tratada con una emulsión de polvos de colágeno e hialuronato sódico, aplicado en las zonas no cubiertas de epitelio; en la piel perilesional se aplicó una solución de liposomas con oxígeno saturado y, como apósito, una espuma con componente argéntico y un vendaje de sujeción sin compresión. El tratamiento se realizó en días alternos, tres veces a la semana, desde el mismo día que se le realizó el colgajo (Foto 4).Foto 4. Evolución del colgajo.Así se continuó con el mismo tratamiento tópico y periódicamente se realizaba un decapado de la hiperqueratosis formada en los bordes y del tejido fibrinoso que se formaba en el poco hueco que quedaba con exposición de la úlcera. Se alcanzó su cicatrización al cabo de seis semanas (Foto 5).Se le explicó al paciente los cuidados que debería realizar con sus pies con el uso de la higiene, hidratación y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados y se le prescribió un calzado ortopédico.• Proceso de atención de enfermería en la cura de la lesión14Foto 5. Cicatrización completa.Para realizar el plan de cuidados de este paciente se proporcionaron, esencialmente, dos tipos de cuidados bien diferenciados: los dirigidos al cuidado de la piel y restauración de la integridad cutánea y aquellos cuidados destinados a la capacitación del paciente para el auto cuidado en materia de educación diabetológica (Tabla 1).1. Cuidado de la piel y restauración de la integridad cutáneaPara proponer los diagnósticos de enfermería14 relacionados con el cuidado de la piel y las heridas adecuadamente, debemos plantearlos desde el punto de vista del motivo por el cual se le realizaron las amputaciones: la microangiopatía diabética que derivó en necrosis de los dedos del pie, por lo que debemos centrarnos en la diabetes no controlada y en el compromiso arterial a nivel periférico. Los diagnósticos de enfermería propuestos, relacionados con el cuidado de la piel, son los siguientes:• 00004 Riesgo de infección relacionado con destrucción tisular y enfermedades crónicas (diabetes).• 00024 Perfusión tisular inefectiva (periférica, tegumentaria) debido a la microangiopatía), relacionado con reducción mecánica del flujo arterial, manifestado por cambios de la presión arterial en las extremidades, decoloración de la piel y enlentecimiento en la curación de las lesiones.• 00044 Deterioro de la integridad tisular, relacionado con alteración de la circulación y factores mecánicos (Cirugía de resección transmetarsiana), manifestado por destrucción tisular.• 00046 Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con alteración de la circulación, alteración del estado metabólico y factores mecánicos, manifestado por destrucción de las camas de la piel e invasión de las estructuras corporales.Los objetivos que se plantean están enfocados a la curación de la herida, los cuales pueden expresarse de la siguiente manera:• 0401 Estado circulatorio.• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.• 1103 Curación de la herida por segunda intención.Este último objetivo engloba todo el proceso de curación de la herida, de manera que el resultado del plan de cuidados finalice con una disminución del área y de la profundidad de la herida.En este caso la intervención “3320 Oxigenoterapia”, indicada en la Tabla 1, debe de recibir una nueva interpretación distinta a la habitual. En la práctica clínica y en las actividades relacionadas con la realización de ésta intervención (no reflejadas en el artículo) no se menciona el uso de oxigenación hiperbárica, sino que todas las actividades van dirigidas a un correcto manejo de la oxigenoterapia inhalada por parte del profesional de enfermería y del paciente. En los manuales consultados se define esta etiqueta como “administración de oxígeno y control de su eficacia”. Ya que en esta definición no excluye el uso tópico de oxigenoterapia administrada en una atmósfera hiperbárica, la proponemos como válida para poder referirnos al uso de esta técnica hasta que exista una etiqueta específica para ello. También cabría la posibilidad de adaptar la intervención “2316 Administración de la medicación: tópica” si consideramos el oxígeno puro como un producto de uso farmacológico.Las actividades relacionadas con la etiqueta de la intervención “4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial” tampoco recogen la aplicación de oxigenoterapia (tanto hiperbárica tópica regional o inhalatoria). Cabe matizar que en la aplicación de oxígeno a altas presiones no se favorece la circulación arterial en sí, sino que se consigue un mayor aporte de oxígeno a nivel celular. No obstante, debido a que el problema en lacicatrización es de componente vascular optamos por usar esta etiqueta.Debido a que el paciente es insulinodependiente y no tiene un buen control de la glucemia se prevé un mayor riesgo de infección como se indicaba anteriormente en los diagnósticos.De este modo aplicamos la intervención “6550 Protección contra las infecciones” con las medidas generales de asepsia y uso de apósitos bactericidas con componente argéntico.2. Proceso de atención de enfermería en la educación diabetológicaPara este caso, los diagnósticos de enfermería14 que creemos que mejor se adaptan a la situación, son:• 0078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico, relacionado con déficit de conocimientos, manifestado por elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevención.El paciente no tenía un buen control glucémico, según explicaba, porque desconocía las complicaciones de la diabetes y no sabía hasta qué punto el control de la diabetes era necesario.Ante esta situación de mala gestión de auto cuidado, planteamos los siguientes objetivos:• 1601 Conducta de cumplimiento.• 1619 Autocontrol de la diabetes.• 1802 Conocimientos: dieta.ConclusionesA parte de los resultados que hemos obtenido en nuestro caso clínico, la OHB demostró ser efectiva en úlcera por pie diabético, reduciendo el riesgo de amputación y aumentando la probabilidad de curarse.