(untitled) (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2011)
Ações de Enfermagem frente ao Extravasamento de Bicarbonato de Sódio a 8,4% - Relato de Caso ResumoAtualmente, inúmeras drogas são empregadas no tratamento dos clientes hospitalizados, dentre elas as vesicantes, quimioterápicas ou não. Exemplificando-se as não antineoplásicas, citam-se o bicarbonato de sódio 8,4% e o cloreto de potássio. Quando extravasadas para o meio intersticial, são capazes de produzir reações dermatológicas locais importantes. O seu tratamento baseia-se em ações não farmacológicas eficazes para reduzir o grau de destruição tecidual ocasionado por essas drogas. Dentro dessa realidade, descrevem-se os cuidados prestados pela equipe de enfermagem a um cliente internado num hospital privado, que apresentou extravasamento de solução de bicarbonato a 8,4%. O objetivo é descrever os resultados da associação da imersão em água gelada e aplicações tópicas como ações de enfermagem realizadas frente ao extravasamento de solução de bicarbonato a 8,4%. Visando a divulgar, entre os profissionais de saúde, os cuidados de enfermagem ministrados a um cliente com extravasamento de solução vesicante em acesso venoso periférico e acompanhamento das ações e dos resultados obtidos frente a esse tipo de intercorrência, justifica-se a publicação deste estudo de caso clínico. Os cuidados prestados foram: suspensão da infusão, retirada imediata do acesso venoso, tentativa de drenagem do membro infiltrado, imersão do membro em água gelada e aplicação de dexametasona. Tais medidas resultaram em melhora da lesão que, em 11dias, encontrava-se em processo de epitelização. Conclui-se que o reconhecimento precoce do extravasamento e as ações realizadas garantiram restrição das lesões no dorso da mão, não comprometimento dos tendões ou outras estruturas mais profundas além da preservação da funcionalidade do membro afetado.Palavras Chaves: Extravasamento de materiais terapêuticos e diagnósticos. Enfermagem. Cuidados de Enfermagem.AbstractAt present, several drugs are used to treat hospitalized patients, and among them, antineoplastic and non-antineoplastic vesicant agents. Examples of non-antineoplastic vesicant agents include 8.4% sodium bicarbonate and potassium chloride. The extravasation of these drugs to the interstitial space can result in severe local skin reactions. Treatment is based on effective nonpharmacological interventions to reduce the degree of tissue damage caused by these drugs. In this context, this study describes the care provided by a nursing team to a patient admitted to a private hospital presenting with extravasation of 8.4% sodium carbonate. Objective: To describe the efficacy of the combination of cold water immersion and topical measures (nursing interventions) in the treatment of extravasation of 8.4% sodium carbonate. This case study is relevant because it provides information to health professionals about the nursing care provided to a patient with extravasation of a vesicant agent in peripheral venous access and respective treatment results. Patient care included: cessation of the infusion, immediate removal of the venous access device, immersion of the affected hand in cold water, and administration of dexamethasone. These measures improved the healing of the affected area, which, after eleven days, was in the process of healing. In conclusion, the early detection of extravasation and prompt intervention ensured that lesions were restricted to the back of the hand alone, with no damage to the tendons and other deep structures, and that the hand function was preserved.Key words: Extravasation of diagnostic and therapeutic materials. Nursing. Nursing Care.ResúmenActualmente son utilizados numerosos medicamentos en el tratamiento de pacientes hospitalizados, entre ellos los vesicantes quimioterápicos o no. Siendo un ejemplo de los no antineoplásicos, el bicarbonato de sodio 8,4%, cuando extravasado al medio intersticial puede producir reacciones cutáneas locales importantes. El tratamiento se basa en acciones no farmacológicas eficaces en la reducción del grado de destrucción tisular causada por estas drogas. Este estudio tuvo como objetivo describir los resultados de la asociación de inmersión en agua helada y aplicaciones tópicas; así como, las acciones de enfermería realizadas durante la fuga de solución de bicarbonato al 8,4%; divulgar entre los profesionales de la salud, los cuidados de enfermería realizados a un paciente con extravasación de la solución vesicante en el acceso venoso periférico y hacer el acompañamiento de las acciones y los resultados obtenidos frente a este tipo de situaciones, siendo justificada la publicación del presente estudio de caso clínico. Los cuidados realizados fueron: cese de la infusión, el retiro inmediato del acceso venoso, tentativa de drenaje del miembro infiltrado, inmersión del miembro en agua helada y aplicación de dexametasona. Estas medidas produjeron una mejora de la lesión que en 11 días se encontraba en proceso de epitelización. Se concluye que el reconocimiento precoz de la extravasación y las medidas adoptadas garantizaron la restricción de las lesiones en el dorso de la mano, sin comprometer a los tendones u otras estructuras más profundas, favoreciendo inclusive la preservación de la funcionalidad del miembro afectado.Palabras clave: Extravasación de materiales terapéuticos y diagnósticos. Enfermería. Atención de Enfermería.IntroduçãoAtualmente, observa-se um aumento do uso de medicações para o tratamento de pacientes hospitalizados. Dentre elas, estão as consideradas citotóxicas ou vesicantes, que podem ser quimioterápicas ou não e são sabidamente agressivas ao organismo humano. Esta característica está intimamente relacionada ao pH, à osmolaridade e à composição eletrolítica dessas drogas1.Entende-se por drogas vesicantes aquelas que, quando extravasadas para o tecido intersticial, apresentam risco de desenvolvimento de lesões e necrose tissular profunda que podem atingir estruturas musculares, tendíneas, vasculares e nervosas. Este processo pode ser devastador, levando à necessidade de enxertia e podendo incorrer em perda da funcionalidade do membro afetado2.O extravasamento pode ser definido como o derramamento de medicamentos do vaso sanguíneo, onde estão sendo infundidos, para os tecidos circunvizinhos1. As reações e gravidade do processo dependem da droga extravasada, da quantidade, do local, da concentração e das condições do paciente1. Dentre as substâncias consideradas vesicantes e não antineoplásicas, destacam-se o bicarbonato de sódio 8,4%, o cloreto de potássio, os contrastes radioterápicos, as soluções para nutrição parenteral, dentre outras1,3.Dentro desse contexto, desenvolveu-se o presente estudo de caso clínico. O objetivo deste estudo é descrever os resultados da associação da imersão em água gelada e aplicações tópicas como ações de enfermagem realizadas frente ao extravasamento de solução de bicarbonato a 8,4%.Sua relevância está na divulgação, entre os profissionais de saúde, dos cuidados de enfermagem ministrados a um cliente com extravasamento de solução vesicante em acesso venoso periférico bem como do acompanhamento das ações e dos resultados obtidos frente a esse tipo de intercorrência, considerando-se importante para a melhoria da prática clínica e qualidade assistencial.MétodosO presente estudo foi realizado a partir da construção de um caso clínico baseado no atendimento de um cliente internado no Centro de Terapia Intensiva de um hospital privado, localizado no bairro de Botafogo, na cidade do Rio de Janeiro.Para tanto, coletaram-se as informações sobre os cuidados prestados no prontuário do paciente. O período analisado estendeu-se do dia 16 de junho ao dia 5 de julho de 2009. Todas as ações analisadas encontravam-se descritas nas evoluções dos enfermeiros e também nas prescrições de enfermagem formuladas para cada cliente internado na instituição.Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética da instituição, sendo 352 o número do seu parecer, de acordo com a Resolução 196/96 que rege a realização de pesquisas com seres humanos. O mesmo comitê isentou a pesquisadora da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, assim o mesmo não foi assinado pelo paciente e nem pela família, tomando por base os itens III.3.i e III.3.t da resolução anteriormente citada.Caso clínicoO paciente PMB, do sexo masculino, com 83 anos de idade, internou no dia 16 de junho de 2009, na emergência do hospital privado, proveniente de sua residência, com história de queda da própria altura e perda do nível de consciência.Durante sua admissão, realizou-se intubação oro-traqueal e duas venopunções. Num dos acessos, iniciou-se infusão continua de fator ativador do plasminogênio tecidual (rtPA) após bolus. No acesso contralateral, iniciou-se infusão de solução de bicarbonato de sódio a 8,4% (osmolaridade de 2000 mOsm/L e pH variável entre 7-8,5)4, medida de nefroproteção realizada com os pacientes a serem submetidos à infusão de contraste.O exame que culminou com a necessidade de nefroproteção foi a angiotomografia de crânio, que evidenciou acidente vascular encefálico, do tipo isquêmico. O protocolo utilizado na instituição hospitalar e administrado neste caso foi: 150ml de bicarbonato de sódio a 8,4% diluído em 850 ml de soro glicosado a 5%. Após tais ações, o paciente foi transferido para o Centro de Terapia Intensiva (CTI).No CTI, a punção do acesso profundo foi postergada por 24h, contadas após o final da infusão de rtPA na admissão. Um dos cuidados após administração desse medicamento é a não realização de procedimentos invasivos por até 24hs após sua utilização.Sendo assim, no dia 17 de junho o cliente encontrava-se com as infusões sendo realizadas pelas venopunções praticadas na admissão. As infusões contínuas eram: propofol e insulina regular, no acesso do membro superior direito; e SG5% e solução de bicarbonato de sódio, no acesso do membro superior esquerdo. Às 9hs da manhã, desse mesmo dia, identificou-se infiltração da solução de bicarbonato.As ações realizadas, imediatamente após reconhecimento do extravasamento da solução de bicarbonato, foram: suspensão da solução, retirada imediata do acesso venoso, tentativa de drenagem do membro infiltrado, imersão do membro em água gelada por 5 minutos e aplicação de dexametasona tópica5.ResultadosApós a implementação das medidas, foi essencial o acompanhamento do local da antiga venopunção, bem como o controle de intercorrências relacionadas ao evento além do controle da dor. Nesse momento, foi prescrito fentanil, em infusão contínua, já através de acesso em sistema venoso profundo.No local do extravasamento, observou-se a formação de manchas purpúricas, que evoluíram em menos de 24 horas para uma lesão com presença de necrose de liquefação superficial. Nos dias subseqüentes, as ações realizadas foram: imersão do membro em água gelada três vezes ao dia, uso de dexametasona tópica quatro vezes ao dia e aplicação de ácido graxo essencial.No dia 22 do mesmo mês, cinco dias após as intervenções, há descrição de melhora significativa da lesão, com presença de tecido de granulação. E 11 dias após, no dia 28 de junho, há registro do uso de curativo tipo película reconstrutora, mostrando melhora da ferida de modo significativo e rápido.DiscussãoApós o extravasamento de drogas vesicantes, as reações dermatológicas locais possíveis de serem encontradas são: flebite, urticária, dor, eritema, descoloração venosa e necrose tecidual secundária ao extravasamento6.Dados internacionais afirmam que o extravasamento de drogas vesicantes quimioterápicas é um evento subnotificado, mas estima-se que esteja presente em 0,1 a 6% das infusões venosas periféricas3. Com relação às drogas vesicantes não antineoplasicas, não foram encontrados dados de incidência.A ocorrência de extravasamento pode ser influenciada por: veias frágeis e de pequeno calibre; erro técnico e na administração; local da venopunção; escolha do dispositivo; potencial, concentração e volume infiltrado da droga; repetidas infusões de drogas vesicantes pelo mesmo acesso periférico e fatores relacionados ao cliente (idade, incapacidade de comunicação, comprometimento da circulação)3. Diversas dessas situações foram encontradas no cliente do caso clínico em questão.Essa intercorrência pode ser prevenida por meio de medidas efetivas e seguras, da existência de equipe de enfermagem treinada, habilitada e atualizada; de protocolos e guias sobre condutas perante a ocorrência de extravasamento; e de material necessário e acessível para o atendimento da intercorrência; além de evitar punções em membros superiores edemaciados e/ou excessivamente puncionados, de escolher o dispositivo venoso de acordo com a qualidade da veia e habilidade do profissional e de observar sinais de edema, hiperemia ou queixas do paciente5.As ações utilizadas no atendimento da ocorrência aqui descrita foram pautadas na literatura pesquisada que, no entanto, ainda acrescenta ações como: utilizar antídotos específicos até 1 hora após a detecção do extravasamento e retirada da agulha; documentar o ocorrido e fotografar; usar sulfadiazina de prata quando da presença de bolhas e necrose1.Baseado no Vancouver General Hospital (disponível na página eletrônica da instituição) sobre cuidados com o local do extravasamento de soluções vesicantes, menciona-se o uso de pedras de gelo. Por dificuldade na manipulação das mesmas e risco de piora da lesão no hospital onde o caso clínico aconteceu, optou-se pela realização da imersão do membro afetado em água gelada.Já o uso de soluções emolientes no tratamento dessas lesões, Grabois et al8 mencionam a importância da vaselina estéril em um recém nascido prematuro7. Os ácidos graxos essenciais também são soluções emolientes que apresentam inúmeras funções como quimiotaxia, angiogênese, manutenção do meio úmido, aceleração do processo de granulação tecidual entre outras coisas8.Constatou-se, portanto, que as ações mencionadas anteriormente e que foram utilizadas no cliente do caso clínico associadas à ação rápida e efetiva, realizada pela equipe de enfermagem da instituição, culminaram na manutenção da mobilidade do membro afetado, na ausência de lesão de tecidos mais profundos e rápida recuperação da lesão, que aconteceu em 11 dias quando se iniciou a formação de tecido de granulação.ConclusãoO reconhecimento precoce do extravasamento, a suspensão da solução infundida, a retirada imediata do acesso, a tentativa de drenagem do membro infiltrado, a imersão do membro em água gelada por 5 minutos e a aplicação de dexametasona tópica foram ações cruciais para a boa evolução da lesão e a preservação da funcionalidade do membro afetado.Conclui-se, portanto, que o objetivo do tratamento foi alcançado e a conduta terapêutica foi adequada para o controle da situação. Verificouse que, apesar do surgimento de lesões purpúricas e de necrose de liquefação, a área afetada mantevese limitada ao dorso da mão, não se estendendo para os tendões ou comprometendo a funcionalidade do membro afetado.Reforça-se a necessidade de que pesquisas clínicas sejam desenvolvidas para avaliar a efetividade das intervenções de enfermagem frente às situações de extravasamento de soluções vesicantes, bem como a necessidade dos enfermeiros valorizarem suas ações e prescrições além de compartilhá-las e divulgá-las a outros profissionais por meio de apresentações em congressos, simpósios e em publicações científicas.