Relato de Caso - Souza, Aline Lino de; Fontes, Fabíola Pinto; Tonazio, Carlos Henrique Silva; Morita, Ana Beatriz; Paula, Maria Angela Boccara de (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2011)
Úlcera Neuropática: Cicatrização com Cobertura à Base de Prata Neuropathic Ulcer: Wound Healing with Silver-Based Dressing Úlcera Neuropática: Evolución de Curación con Cobertura a Base de Plata Resumo A preocupação com o tratamento de úlceras neuropáticas (UN) tem impulsionado avanços tecnológicos e contribuído para o desenvolvimento científico. Diante da complexidade do tratamento das ulcerações de uma pessoa com Diabetes Mellitus (DM), originou-se a proposta de se descrever a evolução cicatricial de UN tratada com cobertura a base de prata. Estudo descritivo de caso clínico de uma pessoa com UN em hospital público localizado em Belo Horizonte-MG. Dados evolutivos foram obtidos por meio de registros escritos e avaliação fotográfica. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade de Taubaté (CEP N°028/11). E.M., 71 anos, feminino, aposentada, DM tipo II, apresentou UN no 3° artelho do pé E; com área de 9 cm2; presença de esfacelo (70%) e tecido de granulação (30%), exsudação purulenta, odor fétido e edema. Utilizouse cobertura com fios de nylon recobertos por prata como terapia tópica. Realizavam-se curativos a cada cinco dias. À primeira troca do curativo, observou-se redução dos sinais de infecção e tecido desvitalizado. Na terceira troca, observou-se contração das bordas, área 2,7cm2. Na nona troca, observou-se ausência de exsudato. Houve completa cicatrização em três meses de tratamento, culminando com a alta do paciente. A cobertura com fios de nylon recobertos por prata mostrou-se adequada neste caso. Descritores: Enfermagem; úlcera do pé; terapia. Abstract The interest in the treatment of neuropathic ulcers has contributed for scientific and technical advances. Because of the complexity of the treatment of ulcerations in a person with diabetes mellitus, we investigated the process of healing of a neuropathic ulcer treated with a silver-based dressing. This is a case report of a patient with neuropathic ulcer treated in a public hospital of Belo Horizonte, Brazil. Patient data were obtained from medical and photographic records. The study was approved by the Research Ethics Committee of the University of Taubaté (UNITAU), Brazil, under the process number CEP 028/11. The patient was a 71 year-old retired woman with diabetes mellitus type II and a neuropathic ulcer on the third toe of the left foot. The ulcer area was 9 cm² (90% covered with slough and 10% with granulation tissue) and showed purulent exudate, fetid odor, and edema. It was treated topically using a dressing with silver-coated nylon fibers. The dressing was changed every four days. At the first change, a reduction in infection signs and necrotic tissue was observed. Culture revealed Enterobacter aerogenes and Staphylococcus spp. The therapeutic procedure was continued and ciprofloxacin was started. At the third dressing change, contraction of the wound edges was observed; the ulcer area was 2.7 cm² of which 60% was covered with granulation tissue and 40% with slough. At the ninth change, exudate was absent. At the fourteenth dressing change, after three months of treatment, the wound had completely healed and the patient was discharged. The topic treatment with silver-coated nylon fibers was an adequate therapeutic option in this case. Descriptors: Nursing; foot ulcer; therapy. Resúmen Dada la complejidad del tratamiento de las úlceras neuropáticas (UN) de personas con diabetes mellitus (DM), se originó la propuesta para acompañar su cicatrización al tratarlas con cobertura a base de plata. En este estudio descriptivo de caso clínico de la UN en pacientes de un hospital público localizado en Bello Horizonte, los datos fueron obtenidos por evaluación escrita y fotográfica. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Taubaté(CEP N°028/11). E.M; 71 años, mujer, jubilada, DM tipo II, con presencia de UN en el 3er dedo del pie, área 9 cm2, presencia de necrosis 90% al 10% del tejido de granulación, pus, mal olor, y edema. Se utilizó apósito de plata revestido de nylon para terapia tópica, con cambios a cada cuatro días. En la retirada del apósito, se produjo una reducción de los signos de infección y tejido desvitalizado. La cultura reveló Enterobacter aerogenes y Staphylococcus spp. Iniciado y mantenido el uso terapéutico de la ciprofloxacina. Contracción de la herida fue observada en el tercer cambio, área de 2,7 cm2, el 60% del tejido de granulación y el 40% de reducción del tejido necrótico. Durante el cambio de apósitos, observó ausencia de exudación. Cubrir con nylon recubierto de plata fue muy adecuado en este caso. Palabras clave: Enfermería Profesional. Úlcera en el pie. Terapia. Introdução Um grave problema de saúde, em pessoas com diabetes mellitus (DM), consiste nas ulcerações nos pés, que podem levar a perdas funcionais e culminar em perda do membro ou mesmo óbito1,2. As manifestações clínicas da neuropatia diabética (ND), fator envolvido no desenvolvimento das úlceras, dependem do segmento do sistema nervoso acometido e determinam diminuição da função sudomotora, tornando o pé ressecado e vulnerável à ulceração. As úlceras caracterizam a síndrome do pé diabético que, em geral, é causada pela presença da ND e redução da microcirculação na extremidade inferior. Tal complicação neuropática é preocupante, pois, particularmente nos membros inferiores, as úlceras plantares, sem o tratamento adequado, culminam com amputações que podem gerar novas lesões3. A preocupação com o tratamento dessas úlceras é antiga e tem impulsionado o avanço tecnológico e contribuído para o desenvolvimento científico incorporado por enfermeiros que se dedicam a esses cuidados. Diante dos desafios do ser enfermeiro e a complexidade do tratamento das ulcerações em DM, originou-se a proposta de se relatar a evolução do processo de cicatrização de uma úlcera neuropática (UN) em paciente diabética, tratada com cobertura à base de prata, de avançada tecnologia. Métodos Trata- se de relato de caso de uma paciente com UN de origem diabética, atendida em uma instituição hospitalar pública de saúde, localizada na cidade de Belo Horizonte - MG. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté (CEP N°028/11). A paciente aceitou participar do estudo, após ser devidamente orientada sobre seu objetivo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido e a autorização para a realização de fotografias da lesão. A coleta de dados foi realizada no mês de abril de 2011, por meio de levantamento das anotações no prontuário do paciente e registro fotográfico, para o acompanhamento da evolução do processo cicatricial da UN. A técnica denominada observação direta intensiva acontece no ambiente real, à medida que os fatos ocorrem4,5. Caso clínico EM, de 71 anos, sexo feminino, aposentada, natural de Belo Horizonte - MG, com DM tipo II e lesão há dois meses, procurou o hospital com relato de calosidade que infectou originando, assim, ferida em 3° artelho do pé E. Realizou desbridamento cirúrgico e foi encaminhada à enxertia que apresentou rejeição da instituição foi solicitada para avaliar e acompanhar a paciente, admitida no ambulatório de feridas do hospital, para tratamento ambulatorial. A UN no 3° artelho esquerdo, com 9 cm², apresentava odor fétido, moderada quantidade de exsudato purulento, edema e eritema na área perilesão, com 70% de esfacelo e 30% de tecido de granulação. Diante da presença dos sinais de infecção (Figura 1), realizou-se limpeza abundante com solução fisiológica morna em jato e cobriu-se a lesão com cobertura (Figura 2), composta de fios de nylon recobertos com prata metálica (cobertura primária) e gaze estéril, como cobertura secundária. Estabeleceu-se a troca do curativo a cada cinco dias, devido à infecção de difícil controle. Além disso, orientou-se a hidratação e umectação da pele ao redor da ferida, o que seria feito no domicilio. Figura 1. Primeira avaliação (ferida infectada). Figura 2. Cobertura a base de prata. Na troca do primeiro curativo, realizou-se a cultura qualitativa do tecido, que revelou Enterobacter aerogenes e Staphilococcus spp, confirmando a presença de infecção. Foi, então, prescrita Ciprofloxacina pelo médico e a conduta tópica foi mantida. A Figura 3 mostra a redução significativa da área da úlcera na terceira troca do curativo, correspondendo a 2,7 cm². Na nona troca do curativo, a lesão apresentava ausência de odor, redução do exsudato e presença de 100% de tecido de granulação, com área de 1,08 cm² (Figura 4). Houve completa cicatrização em três meses (Figura 5). A Figura 6 mostra a taxa de cicatrização da UN de EM. Figura 3. Terceira troca da cobertura: redução significativa da área da úlcera. Figura 4. Nona troca da cobertura: tecido de granulação. Discussão A prata impregnada em curativos é capaz de controlar a infecção da ferida ou promover uma efetiva barreira contra a re-infecção. Está presente nos curativos com diferentes apresentações, como metálica, em compostos inorgânicos ou complexos, em prata coloidal e em complexo protéico, e possui atividades bactericida, antiinflamatória e cicatrizante6. Não é a presença dos microorganismos, mas sim sua interação com o hospedeiro que determina sua influência na cicatrização de feridas, sendo justificável o uso de curativos com alto potencial cicatrizante e antimicrobiano no controle da infecção7. Figura 5. Cicatrização completa da ferida. Figura 6. Taxa de cicatrização da úlcera neuropática. Estudos que abordam a eficaz ação da prata em pacientes com úlceras de diferentes etiologias, em processo de colonização crítica ou infectadas, mostram que nenhum efeito prejudicial da prata foi observado nos pacientes avaliados 8-10. Não há registro de acúmulo da prata nos tecidos ou de efeitos tóxicos ou indesejáveis o que contra-indicaria o seu uso o tratamento tópico de feridas8. Revisão que avaliou a eficácia dos métodos para diagnóstico e tratamento de úlceras do pé, constatou que as evidências atuais sobre o uso de produtos à base de prata, nesse tipo de lesões, são limitadas, tanto em termos da quantidade como da qualidade científica dos estudos realizados. A revisão destaca, também, a necessidade de novas pesquisas rigorosas e detalhadas no sentido de embasar a rotina do profissional que faz o uso de tais coberturas11. Acredita-se que conhecer a ação de produtos de uso tópico no tratamento de feridas crônicas, incluindo aqueles que objetivam o controle da infecção - importante complicação das UN – é fundamental para o alcance da cicatrização em menor tempo e com menor custo, ou seja, melhoria da qualidade da assistência prestada. Considerações Finais Este relato mostrou os resultados da ação antimicrobiana da cobertura à base de prata metálica. Já na primeira troca do curativo ocorreu a redução dos sinais clínicos de infecção. Houve completa cicatrização da ferida em três meses. O tratamento foi possível devido ao empenho e conhecimento dos profissionais, ressaltando a importância de um trabalho especializado e compartilhado entre os elementos da equipe de saúde, bem como a disponibilidade de produtos e medicamentos específicos utilizados na condução do tratamento da paciente. O enfermeiro, como elemento da equipe de saúde que atua diretamente no cuidado da pessoa com feridas, deve alicerça sua prática clínica, especializada ou não, no conhecimento das evidências disponíveis na literatura nacional e internacional.