Estudo do Caso - Hevia, Heidi; Arancibia, Valeria; Adelsdorfer, Cedric (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2010)
El cuidado de los pacientes con fístula intestinal y defecto de la pared abdominal: caso clínico Care of patients with intestinal fistula and defect of the abdominal wall: A clinical case report Resumen Las fístulas enterocutáneas (FEC) son un gran desafío para cualquier profesional de salud, su tratamiento y manejo son complejos, siendo mayor en aquellos casos donde el paciente presenta un defecto de la pared abdominal y desarrolla una fístula intestinal. El presente trabajo pretende describir el manejo local de la fístula intestinal de bajo debito asociada al defecto de la pared abdominal. El análisis del caso describe una paciente que luego de ser intervenida por una hernia incisional umbilical estrangulada, cursa con evisceración, dehiscencia de sutura y formación de fístula enterocutánea, la que se ubicó en medio de una zona de pérdida de pared abdominal, haciendo difícil su tratamiento tanto local como la contención de las deposiciones. La fístula se encontraba críticamente colonizada. El uso de presión negativa en la zona de defecto de la pared abdominal permitió limpiar la herida, acelerar el crecimiento de tejido de granulación y rellenar el defecto de la pared favoreciendo su contracción. En la fístula se instaló un sistema de convexidad y una bolsa de ostomía drenable, permitiendo tratarla aisladamente del sistema de cierre al vacío, facilitando, de este modo, la salida libre de las deposiciones a la bolsa. Al cabo de 42 días, la paciente fue dada de alta manejándose posteriormente la fístula como una colostomía. Descriptores: Fístula del sistema digestivo. Cicatrización de heridas. Dehiscencia de herida operatoria. Abstract The complex treatment and management of enterocutaneous fistulae are a challenge to health professionals. The problem is compounded when the patient has a defect of the abdominal wall and develops an intestinal fistula. The purpose of this paper was to describe the local management of a low-output intestinal fistula combined with a defect of the abdominal wall. The present work reports a case of a patient who underwent surgery for incisional strangulated umbilical hernia and had postoperative complications including evisceration, suture dehiscence, and formation of an enterocutaneous fistula. The fistula was located on the center of an area of loss of abdominal wall integrity, making difficult the local treatment as well as fecal collection. The fistula was critically colonized. Negative pressure applied to the area of the abdominal defect allowed the cleaning of the wound, accelerated the formation of granulation tissue and the closing of the abdominal wall defect by promoting its contraction. A convex system and a drainable ostomy pouch were attached to the fistula, allowing treating it separately from the negative pressure system, thus facilitating the free drainage of fecal material into the pouch. After 42 days, the patient was discharged from the hospital, and the fistula was managed as a colostomy. Descriptors: Digestive system fistula. Wound healing. Surgical wound dehiscence. Introducción Las fístulas enterocutáneas (FEC) son un gran desafío para cualquier profesional de salud, especialmente para el cirujano digestivo y los enfermeros enterostomales. En el primer reporte de una gran serie de casos publicado en 1960, los autores informan una mortalidad por FEC que ascendía a 44%1; aun actualmente la incidencia de FEC es menor, de 0,8-2%1,,3, pero sigue sendo un problema importante por las dificultades en su manejo y las complicaciones. La mayoría (75 85%) se debe a complicaciones post quirúrgicas y tiene una mortalidad total que varía entre el 5-37%1-3. La mortalidad está asociada a sepsis, edad, sexo y debito de la fístula. La falla multiorgánica asociada a sepsis es la principal causa de muerte.4 La reducción de la mortalidad se debe a adelantos en las técnicas quirúrgicas, manejo metabólico, nutricional y tratamiento médico. Aquellos pacientes que presentan una fístula enterocutánea en combinación a un defecto mayor de la pared abdominal es un predictor negativo de cierre. 4 Un estudio realizado por Visschers et al4, donde revisaron las estrategias de tratamiento de 135 pacientes con fístulas enterocutáneas por período de 15 años, encontraron que el 87,4% de las fístulas alcanzaban el cierre, de ellas el 15,6% lo hacía en forma espontánea y el 71,9% con cierre quirúrgico. De esta serie de pacientes 9,6% fallecieron a causa de la fístula. El estudio permitió determinar factores de peor pronóstico para el cierre de la fístula y asociados a mayor mortalidad, correspondiendo a la presencia de un defecto en la pared abdominal y a los niveles séricos de albúmina menores a 2,5 mm/dl. 4 El tratamiento de pacientes que desarrollan una fístula enterocutánea es complejo y un gran desafío para cualquier cirujano y el personal de enfermería que está encargado de proporcionar sus cuidados. El tratamiento debiera estar dirigido a la estabilización del paciente, corrección del equilibrio hidroelectrolítico, reducción del débito, prevención y manejo de la dermatitis e infección de la pared abdominal, contención de los fluidos además de proporcionar soporte nutricional. 1-3. Las FEC se asocian a complicaciones hidroelectrolíticas, ácido base, grados variables de desnutrición y aumento de la morbimortalidad. El paciente requiere tratamientos locales complejos y dolorosos, asociados a hospitalizaciones prolongadas, requiriendo un apoyo de diversas especialidades. Generan un aumento considerable en los costos en la atención del paciente complicado con esta patología. 1-4. Hampton5 y Bryant, Nix6 recomiendan la participación de una enfermera especialista en cuidados de heridas y ostomías para tratar casos complejos trabajando en colaboración con el equipo de profesionales, actuando a favor de los procesos de regeneración tisular, eligiendo la terapia apropiada para recolección de los efluentes, protección de la piel y disminución del dolor, finalmente favoreciendo la reducción de los costos por días camas y gastos innecesarios de insumos, finalmente mejorando la calidad de vida y favoreciendo la recuperación del paciente. Caso clínico Paciente femenina, de 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial y obesidad, ingresa el 19 de octubre de 2007 al servicio de urgencia del Hospital Gustavo Fricke por cuadro de 3 días de evolución, caracterizado por ausencia de eliminación de gases y deposiciones, asociado posteriormente a distensión abdominal y vómitos de tipo fecaloídeo. En examen físico de ingreso, se destacan: temperatura de 38,20, pulso 102 por minuto, P/A 149/71. Abdomen blando, depresible, distendido globalmente con incisión ventral gigante sensible a la palpación, RHA disminuidos. Es ingresada con diagnóstico de hernia incisional complicada y sepsis de foco abdominal. El diagnóstico post operatorio es hernia incisional estrangulada, necrosis de ileon y peritonitis secundaria. Se realiza resección de ileon terminal, ileo transverso, anastomosis latero lateral con stappler tipo Barcelona y laparostomía contenida con malla de Marlex. Evoluciona en forma satisfactoria y dos días después se realiza revisión, aseo quirúrgico y cierre de laparostomía. El 27 octubre 2007 (siete días posteriores a la primera intervención) es reintervenida por evisceración cubierta y sospecha de peritonitis secundaria a dehiscencia tardía de sutura, es relaparostomizada, realizándole múltiples aseos quirúrgicos quedando con laparostomía contenida con malla. Al cabo de 22 días posteriores a la segunda reintervención se observa salida de contenido intestinal a través de la malla, evidenciándose la presencia de una fístula intestinal de bajo débito. La paciente fue tratada con disminución del aporte por vía oral y apoyo con nutrición parenteral total. Se intentaron diversos mecanismos para el manejo local de la fístula y recogida de su contenido, desde simples curaciones con suero fisiológico, uso de hidrocoloides hasta sistema de presión negativa e injerto dermoepidérmico, con pobres resultados y con evidente deterioro de la paciente, tanto físico por la presencia de una gran dermatitis química irritativa, como sicológico, manifestado por verbalización de la paciente y familiares. Durante el período de hospitalización, intervino el 18 de enero 2008, la enfermera estomaterapeuta, constatándose pérdida de continuidad de la pared abdominal de 18 cms de largo por 15 cms de ancho (Foto 1). Se observó un lecho de la herida pálido, críticamente colonizado, con abundante tejido fibrinolítico de color blanquecino y amarillo pálido, márgenes la fístula con signos de retracción cicatrizal. La fístula permitía la salida de contenido intestinal líquido en forma permanente durante todo el día, fluctuando entre 150-200 mililitros como promedio, los que eran absorbidos por los apósitos que se usaban en cada curación. Se mantuvo a la paciente con régimen liviano por boca, observándose cambio en la consistencia de las deposiciones, siendo éstas disgregadas. Se realizó limpieza del lecho de la herida con abundante suero fisiológico, se instaló sistema de convexidad en la fístula utilizando aros de hidrocoloide convexos y láminas de hidrocoloide moldeables o en pasta (Foto 2). Posteriormente, se bordeo la pérdida de continuidad de la pared abdominal con espuma simple de moltopren entre la cual se pasó una sonda de aspiración de secreciones multiperforada y se cubrió todo el moltopren con apósito transparente adherente de uso para campo clínico (Foto 3), dejando totalmente aislada la fístula con su sistema de convexidad. Finalmente, se colocó una bolsa convexa transparente para contener el efluente que salía por la fístula intestinal. Se conectó la sonda de aspiración a una silicona que a su vez se conectaba al sistema de aspiración central. Este sistema mantuvo presión negativa en la parte del abdomen con pérdida de continuidad y aisló la fístula con el sistema de convexidad, permitiendo la salida libre del contenido intestinal a la bolsa (Foto 4). Se realizó seguimiento fotográfico con autorización de la paciente y familiares, de cada una de las curaciones que, en promedio, se realizaron cada 4 días. Se constató limpieza del lecho de la herida y llenado del defecto con tejido granulatorio, contracción de los bordes permitiendo un cierre paulatino. La condición general de la paciente, estado de ánimo y sicológico se recuperaron notoriamente, favoreciendo su independencia parcial y levantada al baño con ayuda. Finalmente, al cabo de 42 días de tratamiento con sistema de presión negativa en pared abdominal defectuosa y aislamiento de la fístula, se logró estabilizar a la paciente desde el punto de vista general y local permitiendo programar el alta. Se realizó seguimiento a domicilio, observando formación de cicatriz en resto de defecto de la pared abdominal que cubrió todo el radio. Esto permitió el manejo domiciliario de la fístula como una colostomía (Foto 5). Para esta publicación, se pidió la autorización a la paciente y sus familiares para tener el seguimiento fotográfico (no usamos consentimiento por escrito en la mayoría de los casos). Discusión No existe nivel de evidencia tipo A sobre la recomendación de cómo debieran ser tratados estos pacientes; tradicionalmente se han tratado dependiendo del volumen del debito y sus características: con barreras protectoras de la piel, como cremas, polvos, anillos, hidrocoloides, apósitos absorbentes de hidrofibra tendiente a mantener limpio el lecho de la herida y control de la humedad, bolsas de ostomía, introducción de catéteres conectados a sistemas de succión para dirigir y contener los efluentes3,6-7. La aplicación de una presión inferior a la presión atmosférica normal (terapia con presión negativa) se ha usado clínicamente en el tratamiento y manejo de heridas desde 1993, por Fleschmann y col8. Muchos autores 6-7,9-14 se refieren a los artículos de Morykwas y Argenta quienes en 1997, muestran su experiencia con el uso de la presión subatmosférica en pacientes con heridas abiertas por período de 48 horas. Desde esa fecha, se ha ampliado el uso de este sistema en el tratamiento de heridas complejas. De los efectos clínicos reconocidos de la aplicación de terapia con presión negativa en curación de herida incluyen: reducción del edema intersticial y descompresión de los vasos sanguíneos aumentando así el flujo sanguíneo a nivel local; reducción de la colonización bacteriana; remoción del fluido crónico presente en la herida que contiene la matriz de las metaloproteinasas, que inhiben la curación de la herida. Además aumenta la formación de tejido de granulación al acelerar la proliferación de células endoteliales y formación de fibroblastos; al mismo tiempo favorece la contracción de la herida al acercar los bordes de ésta 6-7,9-14. En el caso clínico recién expuesto, la paciente permaneció tres meses hospitalizada, en cama, con deterioro físico y psicológico, con variedad de tratamientos tradicionales infructuosos para manejar la fístula. Luego de intervención especializada y trabajo en equipo, se combinaron la terapia con presión negativa permitiendo acelerar el cierre del defecto de la pared abdominal con reducción considerable del área y convexidad logrando contener y recolectar las deposiciones permitiendo aislarlas del lecho de herida circundante, contribuyendo así a la cicatrización. Al cabo de un mes y 10 días de tratamiento, los cambios fueron evidentes. Se muestra el seguimiento fotográfico que produjo la contracción de la herida dejando finalmente una cicatriz en la zona del defecto de la pared abdominal y simplificando su manejo como una ostomía convencional. Agradecimiento: La autora agradece el apoyo del Dr Guillermo Bannura, por su contribución a la revisión del artículo, enviar sus comentarios y sugerencias, además de animarnos a su publicación.