Relato de caso 1 - Blanes, Leila; Antonio, Rodrigo Pereira (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2005)
Estudo Clínico: Evolução da Cicatrização de uma Úlcera por Pressão Sacral Introdução As úlceras por pressão (UP) são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica, secundárias a um aumento de pressão externa, e localizam-se, usualmente, sobre uma proeminência óssea1. Estas feridas têm sido uma grande preocupação para todos que lidam com pacientes acamados, pois além do incomodo e da ameaça que representam para a saúde do doente, são geradoras de longa permanência nos hospitais, retardando o processo de tratamento, e aumentando as despesas hospitalares2. A região sacral é mais acometida pela UP em pacientes hospitalizados. Blanes et al 2, em estudo sobre o perfil de pacientes hospitalizados com UP, apresentou freqüência de 87,2% de úlcera na região sacral, em pacientes internados em um hospital de São Paulo. Rogenski3, em estudo de incidência de UP em um hospital universitário em São Paulo, detectou predomínio de UP na região sacral (33,6%). A utilização de uma escala de avaliação de risco facilita a identificação de fatores de risco presentes no paciente e oferece oportunidade para planejar os cuidados preventivos e de controle das UP. Objetivo Este estudo tem como objetivo apresentar a evolução do tratamento de uma UP localizada na região sacral, com o uso de diferentes terapias tópicas, adequada a cada fase do processo de cicatrização. Método Trata-se de um relato de experiência, realizado nos meses de março, abril e maio de 2004, em um hospital da cidade de São Paulo. Os dados evolutivos foram obtidos através de registros escritos e fotográficos sistematizados. A ferida foi classificada de acordo com o NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) após a retirada do tecido desvitalizado, e o tratamento, modificado de acordo com a evolução da ferida no processo de cicatrização. Caso clínico Paciente do sexo masculino, com 49 anos, branco, com obstrução aorto-ilíaco, foi submetido à cirurgia de derivação aorto-femural em 15/03/2004. Encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para recuperação pós-operatória, apresentando escore 10 na Escala de Braden portanto, com alto risco para o desenvolvimento de UP. Permaneceu na UTI por 14 dias. Após melhora clínica, voltou para a unidade de internação apresentando escore 14 na Escala de Braden, ou seja, com risco moderado para o desenvolvimento de UP. Porém, ao exame físico, foi observado UP sacral com necrose em toda sua extensão. A úlcera possuía aproximadamente 14 cm de diâmetro e a pele peri úlcera apresentava-se hiperemiada. As condutas tomadas foram: medidas profiláticas, como mudança de decúbito rigorosa a cada 2 horas, evitando–se o decúbito dorsal; avaliação nutricional com adequação da dieta e uso de colchão piramidal. Como terapia tópica, foi utilizado papaína a 10% e, após delimitação da necrose, foi realizado o 1º desbridamento instrumental (06/04/2004) (Figura 1). Durante duas semanas foram realizados desbridamento instrumental, mecânico e enzimático com papaína a 10%. Realizavam-se três curativos diários, devido ao excesso de exsudato purulento no leito da ferida.5. Figura1- UP sacral após o primeiro desbridamento instrumental 6/4/2004 No dia 10/04/2004, embora o tecido desvitalizado não tenha sido totalmente removido (Figura 2), era evidente que se tratava de UP em Estágio IV, uma vez que atingia o osso sacro e se apresentava em forma de cone invertido, ou seja, a base (tecido mais profundo) maior que o “ápice” (pele). Figura2- UP sacral após limpeza e desbridamento 10/4/2004 No dia 17/04/2004 optou-se pelo uso de cobertura com carvão ativado até a diminuição do exsudato. A troca do curativo primário (carvão ativado) era realizada a cada dois dias, e do secundário, diariamente (até dia 27/04/2004) Fifura 3- UP sacral após limpeza e desbridamento 14/4/2004 No período de 27/04/2004 a 10/05/2004, observou-se aumento do tecido de granulação, diminuição da área da ferida (profundidade) e do exsudato (Figura 4), sendo então utilizado hidrogel para a manutenção do meio úmido. Devido à rápida evolução e melhora da ferida (granulação e epitelização das margens), optou-se por orientar o cuidador para a realização do curativo em domicílio com acompanhamento ambulatorial. Figura 4-UP sacral manuntenção do meio úmido com hidrogel 10/5/2004 Considerações Além da terapia tópica adequada no tratamento das UP, envolvendo diferentes métodos de limpeza e desbridamento, e a escolha da cobertura mais adequada para cada fase do processo de cicatrização, é importante a implantação de medidas profiláticas, não só para favorecer a cicatrização dessas lesões, como também para evitar o aparecimento de novas UP.