Ostomias - Yamada, Beatriz Farias Alves; Cesaretti, Isabel Umbelina Ribeiro; Marcondes, Maria da Glória S. G.; Morais, José Fausto de; Prado, Alciony Aparecida Bueno do (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2003)
Ocorrência de Complicações no Estoma e Pele Periestoma: estudo retrospectivo Resumo Complicações de estoma e pele periestoma ainda são freqüentes e evitá-las pressupõe cuidados especiais. Esse estudo objetivou caracterizar as pessoas ostomizadas quanto a variáveis demográficas; verificar a presença e localização de complicações no estoma e pele periestoma e a associação entre essas e os dados da caracterização. O estudo do tipo exploratório, retrospectivo, correlacional e quantitativo foi realizado a partir da análise de 147 prontuários de clientes assistidos por um serviço privado de Estomaterapia, localizado em São Paulo. Houve evidência estatística do predomínio de clientes com colostomia esquerda; casados e neoplasia maligna. Dentre os clientes, 69,0% apresentavam complicações e as mais freqüentes foram: dermatite de contato (55,7%) e retração (20,0%). Não houve evidência estatística (p > 0,05) de associações entre complicações e as variáveis: idade; sexo; tempo de pós-operatório; tipo de estoma e causa geradora. Os achados estimulam a reflexão sobre o exercício profissional especializado cuidadoso, como ferramenta para prevenir a ocorrência de complicações, e havendo impossibilidade, tratá-las adequadamente. Palavras Chaves: estomas, complicações, dermatite Abstract Stoma and periostomal skin complications are still frequent and to avoid them we need special care. The purpose of the present study was to characterize ostomized patients concerning demographic variables, to check the presence and location of stoma and periostomal skin complications and the association between them and the characterization data. It was an explorative, retrospective, correlation and quantitative study based on the analysis of 147 medical charts of clients assisted by a private service of stoma therapy located in the city of Sao Paulo. There was statistical predominance of left colostomy, married patients and malignant disease. Out of the total, 69.0% presented complications and the most frequent ones were contact dermatitis (55.7%) and retraction (20.0%). There was no association between complications and the variables gender, age, postoperative duration, type of stoma and generating cause. These findings encourage the reflection about careful specialized professional practice as a tool to prevent the occurrence of complications, and if impossible to prevent, then how to treat them appropriately. Key words: stomas, complications, dermatitis Resumen Las complicaciones de estoma y piel periestoma todavía son frecuentes y para evitarlas hay que tener cuidados especiales. Este estudio tiene el propósito de caracterizar a las personas ostomizadas en lo que se refiere a variables demográficas; verificar la presencia y localización de complicaciones en el estoma y piel periestoma y la asociación entre éstas y los datos de la caracterización. Es del tipo exploratorio, retrospectivo, correlacional y cuantitativo, efectuado a partir del análisis de 147 fichas de pacientes atendidos en un servicio privado de Estomaterapia, ubicado en São Paulo. Hubo evidencia estadística del predominio de: colostomía izquierda; casados y neoplasia maligna. El 69% de los casos presentaba complicaciones y las más frecuentes eran las siguientes: dermatitis de contacto (55,7%) y retracción (20,0%). No hubo asociaciones entre las complicaciones y las siguientes variables: sexo; tiempo de postoperatorio; tipo de estoma y causa generadora. Los hallazgos estimulan la reflexión sobre el ejercicio profesional especializado cuidadoso como herramienta para prevenir la ocurrencia de complicaciones y, si esto resulta imposible, para tratarlas de forma adecuada. Palabras clave: estomas, complicaciones, dermatitis. Introdução A abertura de estomas como resultado do tratamento cirúrgico de algumas afecções ainda é imperativa. Mesmo com os avanços técnicos e científicos alcançados nas técnicas cirúrgicas, os estomas dos sistemas digestório e urinário não estão isentos de complicações1. Geralmente, estas guardam relação com a não observância de cuidados técnicos importantes, quais sejam: a demarcação prévia do local na superfície do abdome, onde será exteriorizado o estoma, a técnica cirúrgica no preparo da alça a ser exteriorizada, a maturação precoce e o uso de dispositivos coletores adequados ao tipo de estoma2,3, e podem ser classificadas, do ponto de vista didático, em precoces e tardias. Dentre as precoces, destacam-se: sangramento, isquemia, descolamento mucocutâneo, retração ou afundamento e edema, e as tardias: retração, estenose, prolapso de alça e hérnia paraestomal3. Referente à incidência de complicações nesse tipo de estomas, no estudo desenvolvido por Cesaretti4 com 114 pessoas ostomizadas constatouse a hérnia paraestomal (7,0%) como a complicação mais evidente, seguida de prolapso de alça (6,1%) e da retração (4,4%). No estudo de Paula e Santos5, realizado em duas instituições governamentais no município de São Paulo a partir da análise de 483 prontuários, foram encontradas as mesmas complicações, apenas com a ordem inversa de freqüência, ou seja, retração (9,2%), prolapso de alça (8,0%) e hérnia paraestomal (7,1%). Em outro6 realizado com 50 pessoas ostomizadas pertencentes ao município de Ribeirão Preto, as complicações mais freqüentes foram hérnia (24%) e prolapso (12%), verificando-se que a freqüência de hérnia foi três vezes maior que nos outros dois. Da mesma forma que os estomas, a pele periestoma, também pode ser sede de complicações, sendo a dermatite a mais freqüente, com índices entre 35,1%4 a 43,3%5. A ocorrência desta complicação é agravada pela presença de complicações no estoma, devido às dificuldades em aderir os dispositivos coletores. Além disso, outros fatores são apontados como desencadeadores nessa afecção, tais como: inadequação dos dispositivos ao tipo de estoma, bem como a má utilização; a sensibilidade aos componentes químicos desses dispositivos e a higienização precária3,7,8,9. Fraise2, falando sobre complicações do estoma e pele periestoma, relaciona-as a duas causas básicas: à técnica cirúrgica e aos cuidados inadequados. Ao nosso ver, a primeira causa apontada diz respeito, exclusivamente, ao cirurgião e sua equipe, enquanto a segunda, à assistência de enfermagem prestada. Nesse sentido, destaca-se que o papel do enfermeiro, estomaterapeuta ou não, é fundamental na prevenção de complicações, a começar pela importância que deve ser atribuída à demarcação do local onde será exteriorizado o estoma. Tal procedimento, por se tratar de técnica simples e de fácil realização, não deveria ser negligenciado por parte dos enfermeiros e dos cirurgiões. A responsabilidade deve ser compartilhada entre esses profissionais e vista como um compromisso com o paciente, considerandose que ter o estoma em local previamente selecionado e adequadamente construído é parte integrante de seus direitos¨. Em síntese, a demarcação prévia do local do estoma é um dos fatores essenciais na prevenção de complicações tanto no estoma quanto na pele periestoma2,3. No decorrer das consultas de enfermagem, foi possível constatar que inúmeros pacientes apresentavam dificuldades para a realização das atividades de autocuidado, sendo a maioria relacionada ao manuseio e à adaptação dos dispositivos coletores ao estoma, ocasionadas pelas complicações existentes tanto no estoma como na pele periestoma. Evidenciou-se, ainda, como aspecto importante, que essas pessoas atribuíam tais dificuldades ao fato de não terem recebido orientações referentes a esses procedimentos, no período pós-operatório ou, se as receberam, consideravam-nas insuficientes. Devido a esses fatos, e cientes de que a presença de complicações, seja no estoma ou na pele periestoma, dificulta a realização das atividades de autocuidado, considerou-se oportuno realizar este estudo, a fim de divulgar os resultados encontrados aos profissionais de saúde, com a intenção de despertar maior interesse e envolvimento na assistência prestada a essas pessoas em todas as fases do tratamento cirúrgico. Diante disso, o estudo teve como objetivos: • caracterizar as pessoas ostomizadas, atendidas em um serviço privado de Estomaterapia, quanto a: sexo, idade, estado civil, causa geradora do estoma, tipo de estoma, momento do pósoperatório (em meses) em que buscaram assistência especializada e, ainda, a rede de atendimento em que foram operadas; • verificar a presença, a localização e o tipo de complicações existentes no estoma e pele periestoma nas pessoas atendidas; • verificar, também, a presença de associação entre as complicações no estoma e pele periestoma existentes com as variáveis: sexo, idade, estado civil, causa geradora do estoma, tipo de estoma, momento do pós-operatório (em meses) em que buscaram assistência especializada e, ainda, a rede de atendimento em que foram operadas. Material e Método O estudo é do tipo exploratório, retrospectivo, correlacional, com abordagem quantitativa. Foi desenvolvido em um serviço privado de Estomaterapia, localizado no município de São Paulo. A população foi composta de todas as pessoas (adultos e crianças, homens e mulheres), potencialmente possuidoras de estomas gastrintestinais e/ou urinários, atendidas (e que poderiam ser atendidas) no período de novembro de 1998 a fevereiro de 2002, sendo os atendimentos realizados no domicílio, no consultório e alguns em hospitais. A amostra, do tipo pseudocasual, foi baseada no princípio da seleção natural e formada por indivíduos selecionados na população que chegaram até o serviço por encaminhamento: de médicos; de outros pacientes atendidos; do Serviço de Atendimento ao Cliente da ConvaTec ou por busca na Internet. As informações foram coletadas por uma das autoras, por meio da análise de alguns dados contidos no histórico de consulta usado no referido serviço. Os dados foram organizados em tabelas de freqüência e gráficos. Tendo em vista o caráter não Gaussiano das variáveis escalares envolvidas no estudo, a correlação foi estudada por meio do Teste de Mann Whitney (TMW) para duas amostras independentes, a Análise de Variância de Kruskall Wallis (AKW) para mais de duas amostras independentes. O estudo da associação entre variáveis não escalares foi realizado pelo Teste do Qui Quadrado (TQQ). No caso do TQQ, sempre que mais de 20% das freqüências esperadas foram inferiores a 5, a associação foi estudada por meio do Teste Exato de Fisher (TEF). Nesse estudo, toda diferença, correlação ou associação com p < 0,05 foi considerada estatisticamente significativa. Resultados e Discussão Os resultados são oriundos da análise de 147 prontuários dos clientes com estomas, estando estes apresentados de acordo com os objetivos estabelecidos. Contemplando o primeiro objetivo, a Tabela 1 apresenta a distribuição dos clientes segundo as variáveis: sexo, idade e estado civil, as Tabelas 2 e 3, apresentam, respectivamente, a distribuição segundo as causas geradoras do estoma e ao momento do pós-operatório (em meses) em que buscaram assistência especializada, enquanto as Figuras 1 e 2 mostram as distribuições segundo o tipo de estoma e a rede de atendimento onde foram operadas, respectivamente. Pelos dados da Tabela 1, analisando os números absolutos, observa-se ligeiro predomínio do sexo feminino (77 ou 52,0%); no entanto, esta diferença não é estatisticamente significativa (p = 0,563). Como este, os resultados de Paula, Santos5, também não foram significativos. Constatou-se que alguns estudos mostram predominância de mulheres6,10,11,12,13,14, enquanto outros mostram predomínios de homens15,16,17,18,19,20, porém nenhum desses estudos apresenta análise de significância estatística. Tabela 1 - Distribuição das pessoas ostomizadas, segundo o sexo, a idade e o estado civil. A respeito da idade, observa-se que o perfil etário é heterogêneo, com idade mínima e máxima de 13 dias e 89 anos, respectivamente. A distribuição nas faixas entre 50 e 79 anos é muito similar entre si e representa cerca de 62,6% da amostra estudada. Ao ser analisada a idade em relação ao sexo, os resultados parecem sugerir que as pessoas do sexo feminino têm idade média (59 anos) superior às do masculino (55 anos). Porém, o TMW oferece evidência de que a diferença apresentada não é estatisticamente significativa (p = 0,205). A média total é 50 anos (DP = 20 anos), e esta pode estar afetada por 4,9% pessoas que apresentam idade inferior a 10 anos. Esse dado é abordado, uma vez que as outras medidas de posição sugerem que a amostra é constituída de pessoas idosas, resultado este corroborado por outros estudos nacionais12,21,22 e internacionais17,19. Constata-se, também, percentual baixíssimo (1,4%) de pessoas na faixa etária entre 20 e 30 anos. Esse achado foi surpreendente, considerando que, nessa faixa, as ileostomias podem ser mais incidentes, em decorrência das doenças inflamatórias intestinais. Além disso, há maior probabilidade de geração de estomas decorrentes de traumatismos pela exposição aos diversos fatores de risco, como acidentes, violência com ferimentos etc. Esse último dado pode ser evidenciado no estudo de Cesaretti; Prado-Kobota; Baruch, 200323, em amostra de 43 adultos, cuja média de idade foi 22, 9 anos. Em relação ao estado civil, nota-se que 82 (56,9%) das pessoas eram casadas. O TQQ oferece evidência estatística (p < 0,05) de que existe predomínio de pessoas casadas sobre as demais situações conjugais encontradas, ou seja, de homens casados sobre os demais estados civis masculinos; de homens casados sobre mulheres casadas e de mulheres viúvas sobre homens viúvos. Em outros estudos5,19,24, embora os resultados não destacassem relevância estatística, apresentaram predominância de casados. Tabela 2 - Distribuição das pessoas ostomizadas, segundo a causa que gerou o estoma. Desconheciam o Diagnostico (5) e não tinham registro (12). Com relação à causa geradora, os dados da Tabela 2 mostram que a neoplasia maligna constitui a causa predominante de abertura de estoma (66,9%). Esse resultado é identificado pelo TQQ como estatisticamente significativo (p< 0,05), embora seja conveniente acrescentar a inexistência de correlação desta variável com as variáveis sexo e idade. Embora as causas encontradas tenham sido informadas, em sua maioria, pelas pessoas ostomizadas e seus familiares, cabe-nos ressaltar que são consoantes com grande parte dos estudos que envolvem esse tipo de clientela nos quais a neoplasia maligna é apontada como principal fator de confecção de estomas3,5,6,13,16,21,24,25,,26,27,28,29. Isso denota a importância do contínuo investimento na prevenção dessa doença naquelas pessoas com fator de risco, a fim de que seja possível diminuir a necessidade de realização de estomas. Figura 1 - Distribuição das pessoas ostomizadas segundo o tipo de estoma. Quanto ao tipo de estoma, assim como os dados de outros autores5,6,17,18,23,28,29, os dados contidos na Figura 1 demonstram que a maior freqüência é de colostomias (95 ou 63,8%) e, dessas, a maioria coube à colostomia esquerda (68 ou 45,6%). Essa dominância foi identificada como estatisticamente significativa (p <0,05) e corroborada pela literatura, onde se verifica maior prevalência desse tipo de estoma19,23. Acredita-se que esse achado relaciona-se com a principal causa geradora e, também, com o maior percentual de pessoas acima de 60 anos. À exceção da ileostomia (39 ou 26,2%), os demais tipos de estoma tiveram freqüência baixa. Vale salientar que o número de estomas excede o de participantes na amostra, porque duas pessoas apresentavam dois estomas, a saber, um urinário e outro intestinal. Continuando a caracterização da amostra, a Tabela 3 exibe o momento do pós-operatório em que as pessoas buscaram assistência especializada. Tabela 3 – Distribuição das pessoas ostomizadas, segundo o momento do pós-operatório em que buscaram assistência especializada. Pelos resultados apontados na Tabela 3, verificase que o maior contingente de clientes foi formado por pessoas com menos de um mês de operadas (88 ou 64,7) e que houve diminuição na freqüência acima desse período. Tal resultado foi considerado estatisticamente significativo pelo TQQ (p < 0,05). Esse achado, de certa forma, pode ser justificado pelo fato de as mesmas não haverem recebido orientações específicas suficientes para proceder ao autocuidado, durante o período de internação, segundo o relato das mesmas, havendo a necessidade de buscar assistência. No entanto, é importante enfatizar que mesmo que estas tivessem recebido alguma orientação, talvez, devido às próprias circunstâncias do processo de internação e da fragilidade física e psíquica gerada pelo tratamento cirúrgico, não tenham conseguido compreendê-las. Por outro lado, tal situação pode ser justificada, também, ao se considerar que o período correspondente aos seis primeiros meses de convivência com o estoma, segundo Kretschmer (30), é tido como crítico em todos os aspectos da adaptação e do ajustamento de vida das pessoas ostomizadas. Figura 2. Distribuição das pessoas ostomizadas segundo a rede hospitalar em que foram operadas. Quanto à rede hospitalar onde as pessoas foram operadas, observa-se (Figura 2) que 128 (87,0%) são oriundas de hospitais de diferentes níveis da rede privada. Esse achado, avaliado pelo TQQ, foi considerado estatisticamente significativo (p < 0,05). Os autores acreditam que isso se deva ao fato de as pessoas possuírem planos de saúde ou preferirem ser atendidas em rede privada. Terminada a caracterização das pessoas ostomizadas, seguem-se os resultados que contemplam o segundo objetivo do estudo. A Tabela 4 mostra a distribuição dos clientes segundo a presença e localização das complicações no estoma e pele periestoma, enquanto a Tabela 5 mostra a distribuição segundo os tipos de complicações que foram encontradas na amostra. Tabela 4 – Distribuição das pessoas ostomizadas segundo a presença e localização das complicações. Os dados da Tabela 4 permitem constatar que, dos 146 registros válidos, somente cerca de um quarto da amostra (37 ou 25,0%) não apresentou complicações no estoma ou pele periestoma. Por outro lado, observa-se que quase três quartos da amostra (101 ou 69, 2%) apresentaram complicações e que estas estavam assim distribuídas: 23 (22,8%) no estoma, 45 (44,5%) na pele periestoma e 33 (32,7%) localizadas no estoma e pele periestoma. Achou-se por bem inserir oito pessoas ostomizadas (6,0%) em um grupo – denominado “grupo de risco” – porque possuíam estomas planos, embora, no momento da consulta, não apresentassem complicações no estoma nem na pele periestoma. Pela nossa prática, esse tipo de estoma constitui um fator potencial para o aparecimento de dermatite, principalmente em se tratando de ileostomia e colostomia ascendente, e de maceração nos estomas urológicos, pela dificuldade de colocação e/ou manutenção de dispositivos coletores, favorecendo a infiltração do efluente. Nesse particular, às vezes se faz necessária a utilização de dispositivos mais específicos. Tabela 5 – Distribuição do tipo e a freqüência de complicações encontradas. Pela análise dos dados mostrados no panorama da Tabela 5, percebe-se a presença de sete tipos de complicações e a freqüência total de 140, considerando-se que algumas pessoas apresentavam mais de um tipo de complicação. Verifica-se que o maior percentual de complicação coube à dermatite de contacto (78 ou 55,7%), a afecção mais comum que acomete a pele periestoma. Das complicações relacionadas ao estoma, a retração se destacou com 20,0%, seguida do deslocamento mucocutâneo (12,9%). Concernente à dermatite de contato, vale ressaltar que não foram registradas as características da pele lesada que possibilitassem distinguir os níveis da gravidade e a extensão da dermatite, encontrando-se desde a leve até a grave, com a presença de úlcera na área de pele periestoma. Porém independente da gravidade da dermatite, a integridade da pele já estava comprometida e as pessoas queixavam-se de dor, desconforto físico e emocional e, além disso, relatavam muitas dificuldades para realizar as atividades de autocuidado com o estoma e a pele periestoma. Destaca-se, ainda, que a dermatite de contato, em sua maioria, era decorrente do uso inadequado dos dispositivos coletores, mais precisamente, pelo corte excessivo do orifício da barreira protetora em relação ao tamanho do estoma, deixando a pele exposta à ação do efluente, ou por indicação inadequada do dispositivo coletor ao tipo de estoma. Vale ressaltar, ainda, que não foi detectada, em nenhuma das pessoas, a presença de dermatite alérgica a qualquer dos componentes dos dispositivos coletores. Assegura-se que isto demonstra a preocupação das indústrias fabricantes na utilização de matéria-prima hipoalergênica na produção dos dispositivos para uso em pessoas ostomizadas. Referente às complicações no estoma, a retração alcançou a maior freqüência (20,0%). Essa complicação, quando aparece tardiamente, está associada a complicações precoces como a isquemia, a necrose, o descolamento mucocutâneo e, ainda, o ganho excessivo de peso3,7. Esse último não é o caso da amostra estudada, pois a grande maioria tinha menos de um mês de operada, estando ainda convalescente. Embora as demais complicações tivessem mostrado menor freqüência, constituem fatores de preocupação para as pessoas ostomizadas, pois predispõem ao aparecimento de complicações na pele periestoma, além de prejudicar o seu bem-estar, e também para os profissionais de saúde envolvidos com esta especialidade, tendo em vista o processo de reabilitação. É importante salientar que a maioria das pessoas atendidas relatou ter buscado assistência especializada por causa da presença da complicação, ou por não haver obtido sucesso nas tentativas de resolução dos problemas relacionados à ostomia. Isto, de certa forma, justifica o alto índice de complicações encontradas na amostra desse estudo. Mediante a presença de tantas complicações na amostra, não se pode deixar de explicitar, embora não faça parte dos objetivos do estudo, outra informação importante encontrada na ficha de consulta do serviço, que é a ausência de demarcação prévia do estoma. Sabe-se que esse é um dos cuidados que deve ser realizado no período pré-operatório e tem como finalidade precípua prevenir e ou diminuir o aparecimento, a ocorrência de complicações no estoma. Infelizmente, esse resultado é desolador e pode justificar, em parte, o elevado índice de complicações encontradas. O achado, também, confirma que a demarcação prévia do local para o estoma ainda não é um procedimento interiorizado na prática médica e de enfermagem, em nosso meio, caracterizando, de certa forma, o desconhecimento ou desrespeito aos direitos dos ostomizados. Isto corrobora a inferência de Cesaretti31de que a demarcação do estoma, ainda, não é um procedimento sistematizado na prática da assistência prestada por enfermeiros, sejam especialistas ou não. Segundo Erwin-Toth e Barret32, a demarcação de estoma é realizada, sistematicamente, há mais de 40 anos, na Cleveland Clinic, cuja experiência relata que muitas das complicações no estoma e, conseqüentemente, na pele periestoma, puderam ser evitadas. Também outros autores3,6,33,34consideram esse procedimento como uma das medidas de prevenção de complicações, tanto no estoma como na pele. Atendendo ao último objetivo do estudo, constatou-se pela análise dos resultados, por meio do teste de AKW, que não há correlação estatisticamente significativa entre as complicações no estoma e pele periestoma encontradas nas pessoas ostomizadas e a idade (p = 0,674). Da mesma forma, o TQQ evidencia ausência de associação estatisticamente significativa entre essas complicações e: o sexo (p = 0,122); o momento do pós-operatório (em meses) em que buscaram assistência especializada (p = 0,277); o tipo de estoma (colostomia e ileostomia) (p = 0,724) e a causa geradora mais freqüente (neoplasia) (p = 0,476). Conclusões Os resultados encontrados permitiram chegar a algumas conclusões, apesar das limitações próprias de um estudo baseado em amostras e do nível de mensuração das variáveis fixado para o estudo: • não houve diferença estatisticamente significativa na proporção das pessoas ostomizadas por sexo nem na idade média avaliada por sexo; • com relação ao estado civil, observou-se evidência estatística de que existe predomínio de pessoas casadas; • referente à causa geradora, os resultados foram identificados como estatisticamente significativos para a neoplasia; • a colostomia esquerda foi o estoma identificado como o de maior freqüência e estatisticamente significativo; • as pessoas atendidas, em sua maioria, tinham menos de um mês de operadas, eram oriundas de hospitais da rede privada e apresentavam complicações no estoma e pele periestoma; • não se identificou evidência estatística de que a idade, o sexo, o momento do pós-operatório (em meses) em que buscaram assistência especializada, o tipo de estoma (colostomia e ileostomia) e a causa geradora (neoplasia) constituíssem fatores de risco para o surgimento de complicações no estoma e pele periestoma. Considerações Os achados do estudo fortalecem as evidências científicas sobre a importância e relevância da técnica cirúrgica adequada, da demarcação prévia do local onde será construído o estoma, da utilização de dispositivos coletores adaptados ao tipo de estoma, bem como da assistência especializada, como ferramentas para prevenir e ou diminuir a ocorrência de complicações no estoma e pele periestoma.