Revisão - Borges, Eline Lima; Ribeiro, Mauro Souza; Donoso, Miguir Terezinha Vieccelli (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2011)
Revisão Integrativa da Ação da Própolis em Lesões Cutâneas An Integrative Review of the Action of Propolis on Skin Lesions Revisión Integradora de la Acción de Propólis en Lesiones de Cutaneas Resumo Na área de tratamento de lesão cutânea, percebe-se que há interesse dos profissionais e dos usuários pela utilização de produtos naturais. Dentre esses, a própolis vem sendo utilizada, sem preocupação com a existência de sua evidência científica. Este estudo teve como objetivo analisar a produção científica referente ao uso terapêutico da própolis em lesões cutâneas e identificar os efeitos desta no processo de cicatrização. Trata-se de revisão integrativa de literatura, na qual foi utilizada, como referencial teórico, a prática baseada em evidências. Os estudos foram identificados por meio de busca no site da Biblioteca Virtual em Saúde, que incluiu publicações indexadas na BDENF, MEDLINE e LILACS, por meio dos descritores “própole” e “cicatrização de feridas”, ou também de forma pareada, os termos livres “própolis e cicatrização de feridas”. Foram identificados 13 estudos, dos quais três atenderam aos critérios de inclusão e compuseram a amostra. A partir da análise dos artigos, observou-se que, apesar de alguns autores postularem sobre as propriedades terapêuticas da própolis, as fragilidades metodológicas apresentadas pelos estudos que compuseram a amostra desta pesquisa não permitem o estabelecimento de recomendações para a utilização segura da própolis no tratamento de lesão cutânea. Descritores: Própole. Cicatrização de feridas. Revisão. Abstract Professionals involved in the treatment of skin lesions and their patients have shown interest in the use of natural products. Propolis is a natural product that has been used for skin treatment, but there is no scientific-based evident to support its alleged benefits. Thus, the aim of this study was to review the literature on the therapeutic use of propolis for the treatment of skin lesions and identify the effects of propolis on the healing process. This was an integrative review of the literature in which evidence-based practice was used as reference. Studies were retrieved through the Virtual Health Library, which includes publications indexed by BDENF, MEDLINE and LILACS, using the descriptors “propolis” and “wound healing”, and the paired terms “propolis and wound healing”. Thirteen articles were retrieved and three of them satisfied the inclusion criteria. The review of the articles revealed that although some authors have hypothesized that propolis has therapeutic properties, the methodological limitations of the studies do not support recommendations for the safe use of propolis in the treatment of skin lesions. Descriptors: Propolis. Wound healing. Revision. Resúmen En el tratamiento de una lesión de piel, se percibe que hay interés de los profesionales de salud y usuarios por el uso de productos naturales. Entre ellos, el própolis, que se viene utilizando sin preocuparse por la existencia de evidencia científica. Este estudio tuvo por objetivo analizar la producción científica relacionada con el uso terapéutico del propóleos en las lesiones de la piel e identificar los efectos de esta sustancia en el proceso de cicatrización. Trata de una revisión integradora de la literatura, que se utilizó como marco teórico a la práctica basada en las evidencias. Los estudios fueron identificados mediante búsquedas en sitio de Bibliotecas Virtuales en Salud, incluidas las publicaciones indexadas en BDENF, LILACS y MEDLINE, utilizando las palabras clave: “ própolis “ y “cicatrización de heridas”, que también con las palabras en pares: “ própolis y cicatrización de heridas “. Se identificaron 13 estudios, de los cuales tres cumplieron con los criterios de inclusión en este estudio y constituyeron la muestra. A partir del análisis de los artículos se observo que a pesar de algunos autores postulan sobre las propiedades de terapéutica del propóleos, teniendo en cuenta las deficiencias metodológicas presentadas en los estudios que formaron la muestra de esta investigación no permiten el establecimiento de recomendaciones para el uso seguro de la própolis en tratamiento de lesiones. Palabras clave: Própolis. Cicatrización de heridas. Revisión. Introdução Nos últimos anos, tem-se verificado um crescente desenvolvimento tecnológico na área de tratamento de lesão cutânea resultando na criação de diversas coberturas para a cura das mesmas. Destaca-se que a decisão quanto ao tipo do tratamento e orientações fornecidas para prevenção de feridas exige conhecimento técnico e científico do enfermeiro.1 Percebe-se, no entanto, que ainda se mantem o interesse pela medicina popular, por parte dos profissionais e usuários, com a utilização de produtos naturais para o controle de enfermidades. Uma ampla variedade de produtos naturais tem sido utilizada no tratamento de lesões pela facilidade de manuseio, inocuidade, baixo custo e poder bactericida ou bacteriostático. Dentre os produtos, a própolis, proveniente das abelhas, apresenta grande aceitação devido a suas propriedades terapêuticas. A palavra própolis é um designativo oriundo de dois termos gregos: pró-, em defesa, e polis-, cidade ou comunidade, ou seja, em defesa da comunidade.2 Trata-se de um produto natural, resinoso, secretado pelas abelhas da espécie Apis mellifera. As abelhas utilizam a própolis para se proteger contra insetos e microrganismos, recobrir as paredes da colméia, reforçar os favos, preencher as fissuras, restringir a entrada de estranhos na colméia e para embalsamar animais, atuando como um desinfetante e no preparo de locais assépticos para a postura da abelha rainha. O vocábulo se origina nessas ações.3, 4 Conhecida desde a antiguidade, a própolis é um dos produtos naturais que vêm sendo utilizados durante séculos pela humanidade para o controle de diversas enfermidades.2,5 A própolis é considerada um dos produtos de maior destaque, devido às propriedades terapêuticas que possui, dentre as quais se destacam a antimicrobiana, antifúngica, antiprotozoária, antiinflamatória, antioxidante, antiviral, anticarcinogênica, hepatoprotetora, cicatrizante, imunomodulatória, hipotensora e anestésica.2,4,5 Sabe-se, atualmente, do crescente interesse por pesquisas em própolis em todo o mundo e da publicação dos resultados dos estudos desenvolvidos com o seu uso.2 Entretanto, percebe-se que os enfermeiros e outros profissionais de saúde, que tratam de pacientes com lesão cutânea crônica, apresentam dúvidas e questionam a ação desse produto no processo de cicatrização. Para elucidar essas dúvidas, realizouse um estudo de revisão que respondesse à seguinte questão: qual é a ação da própolis no processo de cicatrização de lesão cutânea? Objetivos • Analisar a produção científica referente ao uso terapêutico da própolis em lesões cutâneas. • Identificar os efeitos da própolis no processo de cicatrização de lesões cutâneas. Métodos Para o desenvolvimento da pesquisa, utilizouse a prática baseada em evidências (PBE) como referencial teórico. Essa é uma abordagem de solução de problema para a tomada de decisão que incorpora a busca da melhor e mais recente evidência, competência clínica do profissional e os valores e preferências do paciente dentro do contexto do cuidado, encorajando a assistência à saúde fundamentada em conhecimento científico, com resultados de qualidade e com custo efetivo.6 O referencial metodológico escolhido foi a revisão integrativa de literatura, que é um dos métodos de pesquisa utilizados na PBE. Este permite a incorporação das evidências na prática clínica, tendo a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um determinado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado. 6 Para a construção da revisão integrativa, é preciso percorrer seis etapas distintas. Inicia-se com a identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa. A seguir, estabelecem-se os critérios para inclusão e exclusão de estudos, composição da amostragem ou busca na literatura, definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados com a respectiva categorização, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados obtidos com a revisão e, finalmente, a elaboração da síntese do conhecimento.6 Essas etapas foram seguidas para a elaboração desta revisão integrativa, que teve como eixo norteador a seguinte questão: quais as evidências da ação cicatrizante da própolis no tratamento de lesões cutâneas? A fim de identificar os estudos desenvolvidos sobre esse tema, a coleta de dados ocorreu sem restrição de período de publicação dos artigos e a busca eletrônica foi realizada na Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Os estudos foram identificados por meio de busca no site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) – www.bvs.br – que inclui publicações indexadas na BDENF, MEDLINE e LILACS, utilizando-se o formulário avançado e de forma pareada os descritores de assunto própole e cicatrização de feridas ou, também de forma pareada, os termos livres própolis e cicatrização de feridas, sendo aceita aquela estratégia de busca com a qual identificou-se o maior número de estudos. Foram utilizados os mesmos descritores e termos em inglês quando era requisito da base de dados pesquisada. Os critérios de inclusão consideraram estudos primários em humanos, publicados nos idiomas português, espanhol e inglês em periódicos científicos de circulação nacional e com resumos disponíveis nas bases de dados selecionadas. Os artigos deveriam estar disponíveis via on-line. Esse último critério fez-se necessário pelo fato da pesquisa ter sido realizada sem financiamento. Para compor a amostra, os estudos deveriam ter sido realizados com pacientes com lesão cutânea, independentemente da etiologia, submetido ao tratamento tópico com própolis e ter, pelo menos, um dos seguintes desfechos avaliados: redução da área lesada em cm2, taxa de cicatrização, número de lesões cicatrizadas, redução do número de microrganismos, aumento do tecido de granulação, controle dos sinais clínico de infecção ou presença de dermatite. Destaca-se que não houve restrição quanto à data de publicação ou desenho do estudo. Os estudos identificados nas bases de dados foram submetidos à leitura do título e resumo pelos pesquisadores para a seleção de obras pertinentes ao objetivo deste estudo. Essa etapa permitiu selecionar 13 artigos, sendo três na MEDLINE, quatro na LILACS e seis na BDENF. Todos foram submetidos à leitura na íntegra e analisados quanto aos critérios estabelecidos. Ao final, foram mantidos três artigos3,7,8 que compuseram a amostra, denominados de Estudo A3, Estudo B7 e Estudo C8. Os artigos da amostra foram lidos e avaliados novamente pelos pesquisadores visando a extrair informações para o preenchimento do instrumento de coleta de dados. Esta etapa teve por objetivo avaliar a qualidade metodológica dos estudos e extrair as respostas sobre o uso da própolis no tratamento de lesão cutânea. O instrumento elaborado compõe-se de dados referentes ao periódico (nome, ano, volume, número, idioma), ao pesquisador (número, profissão e qualificação do autor principal), e ao estudo (local da pesquisa, identificação da amostra, delineamento, tipo de participantes, etiologia da lesão, tipo de intervenções, resultados, conclusão e qualidade do estudo). Foram extraídas recomendações para o tratamento de lesão cutânea com o uso da própolis quando o estudo assim o permitiu. As evidências que subsidiam as recomendações foram classificadas em níveis, conforme proposto por Stetler e colaboradores9: nível I – estudos de metanálise de múltiplos estudos controlados; nível II – estudo experimental individual; nível III – estudo quase-experimental, controlado e não aleatorizado – grupo pré e pós-teste; nível IV – estudo não experimental, como pesquisa correlacional descritiva e qualitativa, ou estudo de caso. Não foram considerados os artigos de nível V, ou sejam, relatórios de casos ou dados obtidos sistematicamente, de qualidade verificável, ou dados de programas de avaliação; e de nível VI, que incluem opinião de autoridades respeitadas ou de opinião de comitês de peritos. Os resultados foram submetidos à análise descritiva, uma vez que as publicações obtidas apresentaram desenho, trajetória metodológica e desfechos avaliados distintos. Resultados Os três artigos da amostra foram publicados em dois periódicos distintos: Revista Brasileira de Enfermagem (2 artigos) e Acta Paulista de Enfermagem (1 artigo), nos anos de 1986, 1990 e 2007. Todas as pesquisas foram realizadas e publicadas no Brasil e tiveram por autores responsáveis enfermeiro, professor, médico e biomédico. As sínteses dos artigos incluídos na presente revisão encontram-se nos quadros a seguir: Os estudos denominados A, B e C eram descritivos (B e C) ou comparativo sem randomização (A). No tratamento foi utilizado própolis, nas apresentações farmacêuticas de pomada (A e C) e de extrato (B). Nos três artigos em questão, a concentração da própolis variou de 3% a 30%, porém nenhum estudo apresentou a relação da concentração da própolis com a evolução do processo de cicatrização das lesões. Os artigos não descreveram a realização do cálculo amostral a priori e o tamanho da amostra variou de 10 a 20 pacientes, com 10 a 20 lesões cada. O estudo comparativo randomizado (A) foi desenvolvido com 12 pacientes, sendo 15 e 19 lesões alocadas no grupo controle e grupo experimental, respectivamente. Dois estudos (B e C) foram realizados com pacientes portadores de úlceras de diversas etiologias. Somente o estudo A contou com apenas pacientes com úlcera por pressão, mas em diferentes estágios e de diferentes aspectos. O trabalho que comparou a pomada da própolis com pomada de Furacin® (A) não apresentou a parte de resultados devido ao fato de que a publicação referia-se a dados parciais de uma pesquisa experimental. Os dois estudos descritivos (B e C) demonstraram que, na primeira semana de tratamento com aplicação de extrato da própolis, houve limpeza da lesão com aparecimento do tecido de granulação, redução do odor do exsudato, da sensibilidade dolorosa e do número de microrganismos. No estudo C, observou-se que a chance de cicatrização de todas as lesões tratadas com pomada de própolis foi de 13,1 semanas, por meio da análise estatística. Em 20 semanas, 74,1% das úlceras cicatrizaram antes desse período. As úlceras venosas cicatrizaram em 35% dos pacientes e as úlceras por pressão em 10%. Os autores do estudo A concluíram que houve maior rapidez na regeneração da área da lesão com o uso da própolis, além deste constituir um produto natural com menor possibilidade de provocar reações indesejáveis no paciente. No estudo B, os autores concluíram que há significativas vantagens no uso da própolis, referentes ao baixo custo do produto, facilidade no manuseio, ação antibiótica e rapidez na regeneração tissular. Também fizeram menção ao fato de que a própolis constitui um produto natural sem contra indicações. Os autores do estudo C concluíram que a utilização da forma farmacêutica pomada de própolis, considerada de fácil acesso e de baixo custo, foi eficiente na cicatrização de feridas de diversas etiologias. Os três estudos analisados foram desenvolvidos com amostra pequena e sem relato da realização de cálculo a priori. Os autores não explicitaram os desfechos a serem avaliados e nem os responsáveis pelas medidas de resultados. Destaca-se também que dois estudos envolveram pacientes com lesões de diversas etiologias sem descrição se os fatores causais da lesão foram controlados (B e C). Discussão A eficácia da própolis no tratamento de lesões como agente cicatrizante e antimicrobiano natural foi confirmada pelos três estudos desta pesquisa. Os autores3,7,8 também afirmaram que a própolis apresenta como vantagens a facilidade de manuseio e acesso e o baixo custo do produto, em relação aos habitualmente utilizados. Relembra-se que as propriedades da própolis dependem diretamente da forma e local de extração e concentração do produto.5 Outro aspecto abordado na literatura5 referese ao fato de que a própolis se constitui em um produto natural sem contra indicações. Efeitos colaterais não foram abordados nos artigos A, B e C. Porém, faz-se importante destacar que outros estudos concluem que o produto pode desencadear a sensibilização.10,11 A ocorrência de reações alérgicas foi identificada em estudo cujos autores10 afirmaram ser esta a causa de um número crescente de casos de dermatite alérgica de contato, a qual anteriormente só era observada em apicultores e, atualmente, é vista principalmente em indivíduos que usam a própolis em bio-cosméticos e autotratamento de várias doenças. Ainda sob esse aspecto, há dados11 confirmando que 1,2% a 6,6% dos pacientes submetidos ao patch test (teste para alergia) foram sensíveis à própolis. Além disso, é relatado em literatura, o caso de um paciente acometido de mucosite oral aguda com ulceração, como resultado do uso de pastilhas contendo própolis.12 Quanto ao efeito do uso terapêutico da própolis em lesões cutâneas para a redução de microrganismos, destacando-se as bactérias, apenas o estudo B analisou esse desfecho, comprovando a diminuição dos microrganismos Staphilococos aureus, Pseudomonas aurigenosas, Citrobacter freundii, Proteus vulgaris, Enterobacter sp, Cândida sp e Klebsiella p., em, no máximo, 60 dias. Os autores utilizaram culturas de exsudato realizadas quinzenalmente em lesões cutâneas para avaliar essa ação. Pesquisa publicada recentemente5 corrobora esses achados, uma vez que identificou 31 estudos enfocando o tema “ação antimicrobiana da própolis”, dentre os quais a ação inibitória da própolis sobre bactérias gram-positivas e gramnegativas, leveduras e fungos, que apresentavam maior patogenicidade, tanto para o homem quanto para os animais. Resultados semelhantes foram confirmados em outro estudo13, ao se comparar as propriedades antimicrobiana, anti-inflamatória e cicatrizante da própolis com a sulfadiazina de prata, no tratamento de queimaduras leves (superficiais de segundo grau), com área queimada inferior a 20% da superfície total do corpo. Em seus resultados preliminares, não foram observadas diferenças significativas na colonização microbiana entre as lesões tratadas com sulfadiazina de prata e creme de própolis, evidenciando-se que a própolis é tão eficiente quanto esse produto no combate aos microrganismos, inclusive bactérias. Nesse mesmo estudo, também o tempo de cicatrização foi analisado, tal como no estudo C. No primeiro, as lesões tratadas com creme de própolis mostraram consistentemente menos inflamação e cicatrização mais rápida, em comparação àquelas tratadas com sulfadiazina de prata. No segundo, por meio da análise estatística, comprovou-se que a chance de cicatrização das lesões foi de 13,1 semanas. Ressaltase que esse dado não foi comparado com o tempo de cicatrização de lesões tratadas com outros produtos. A cicatrização com o uso da própolis também foi avaliada em estudos experimentais em animais. Os autores14 avaliaram o efeito da própolis na cicatrização de anastomose do cólon de quarenta e oito ratos Wistar-Albino e concluíram que a administração de própolis acelerou a cicatrização de anastomoses do cólon, após excisão cirúrgica. Outro estudo experimental15, realizado com ratas, objetivou comparar clinicamente a influência do gel de Aloe Vera in natura e extrato hidroalcoólico de própolis na contração de feridas cutâneas induzidas nesses animais. A amostra constituiu-se de 33 ratas que foram divididas em três grupos. Cada grupo foi composto de 11 animais, denominados grupo controle, Aloe Vera e própolis. Os autores não esclareceram o tratamento utilizado no grupo controle. Os animais foram tratados e acompanhados durante quinze dias, conforme o protocolo de tratamento. Os resultados obtidos comprovaram que, clinicamente, em dorso de ratos, Aloe Vera e própolis foram auxiliares em um reparo mais rápido da lesão. Constata-se que diversos efeitos positivos obtidos nas pesquisas experimentais com animais não foram comprovados nos estudos que compuseram a amostra da pesquisa em tela. Considerações finais A escassez de publicações sobre o uso terapêutico da própolis no tratamento de lesões em humanos demonstra que ainda persiste uma lacuna nessa área. Mesmo sendo o produto utilizado por alguns profissionais da prática, observa-se a necessidade de maiores investigações referentes ao mesmo. Os estudos apresentaram várias limitações. Dentre essas, destaca-se o estudo comparativo não randomizado (A), publicado com os dados parciais de uma pesquisa experimental, cujos autores não explicitaram os desfechos avaliados e os testes estatísticos aplicados, além de não apresentarem os resultados obtidos. Porém, consideraram a própolis um produto vantajoso. Apesar de alguns autores postularem sobre as propriedades antimicrobiana, antiinflamatória, analgésica e cicatrizante da própolis e às vantagens do seu uso - no que se refere à facilidade de acesso e de manuseio e também ao seu baixo custo - as fragilidades metodológicas apresentadas pelos estudos que compuseram a amostra deste estudo tornaram inviável o estabelecimento de recomendações para a utilização segura da própolis no tratamento de lesão cutânea em humanos e o seu respectivo nível de evidência. Esse cenário demonstra a necessidade de se desenvolver estudos clínicos randomizados controlados com cálculo amostral e estabelecimento de desfechos a priori, onde o uso da própolis para tratamento de lesões de diversas etiologias seja comparado com o melhor tratamento da prática clínica.