Estudo de Caso - Brandão, Euzeli da Silva; Cavalcanti, Ana Carla Dantas; Braz, Dayane França; Silva, Desirée Simões; Pereira, Fernanda Morgado; Fernandes, Patricia Duque Estrada Tenório Cavalcanti; Fontes, Thaíssa de Melo; Silva, Viviane Freire Sales da (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2010)
Aplicando Protocolo de Assistência de Enfermagem ao Cliente com Pênfigo Vulgar: Um Estudo de Caso Applying a Nursing Care Plan to a Patient with Pemphigus Vulgaris: A Case Study Aplicacion del Protocolo de Cuidados de Enfermería a la Cliente con Penfigo Vulgar: Un Estudio de Caso Resumo Trata-se de um relato de experiência desenvolvido em um Hospital Universitário Federal, localizado no Rio de Janeiro, tendo como sujeito uma mulher de 34 anos, com diagnóstico médico de Pênfigo Vulgar. Percebeu-se que, além da terapêutica medicamentosa, a cliente necessitava de cuidados de enfermagem específicos e especializados. Tal fato motivou a solicitação da avaliação por uma professora especialista e com experiência na área de dermatologia, que sugeriu a implementação de um protocolo de cuidados. O objetivo deste estudo é descrever os cuidados de enfermagem implementados a partir do protocolo da assistência de enfermagem ao cliente com pênfigo sugerido por Brandão (2006) e relacionar as respostas da cliente em relação aos cuidados implementados e sua evolução clínica. Após implementação do protocolo, a cliente evoluiu satisfatoriamente em relação aos quadros cutâneo e emocional, resultando na alta hospitalar. A implementação do protocolo foi essencial para recuperação da mesma e poderá nortear equipes de enfermagem na instituição em questão e em outras instituições durante o cuidado a essa clientela. Descritores: Pênfigo. Enfermagem. Cuidados de enfermagem. Planejamento de Assistência ao Paciente. Abstract We report a case of a 34-year old woman diagnosed with pemphigus vulgaris, who was treated in a university hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Besides therapeutic medication, the patient required specialized and specific nursing care. The patient was evaluated by a specialist dermatology nurse, who suggested the use of a nursing care plan. The purpose of this report was to describe the nursing care procedures that were implemented based on a nursing care plan for patients with pemphigus suggested by Brandão (2006), and to correlate the patient’s response to the implemented care and her clinical progress. After the implementation of the nursing care plan, both the skin and emotional conditions of the patient progressed satisfactorily, resulting in discharge from the hospital. The implementation of the plan was essential for the recovery of the patient. The same plan can be used by other nursing teams from the same or different institutions in the care of patients with pemphigus. Descriptors: Pemphigus. Nursing. Nursing care. Patient Care Planning. Resumen Fue realizado un estudio de caso en un hospital universitario Federal en Río de Janeiro, tuvo como sujeto de estudio una mujer de 34 años de edad, con diagnóstico médico de pénfigo vulgar. Se observó que, además del tratamiento con medicamentos, la cliente necesitaba de cuidados de enfermería específicos y especializados. Este hecho promovió la solicitud de evaluación por parte de una profesora especialista y con experiencia en el área de dermatología, que sugirió la implementación de un protocolo de cuidado. El objetivo de este estudio fue describir los cuidados de enfermería implementados a partir del protocolo de la atención de enfermería sugerido por Brandao (2006) y relacionar las respuestas de acuerdo a la evolución clínica de la cliente con pénfigo vulgar. Al finalizar la implementación del protocolo y durante el alta hospitalaria fue identificado una evolución satisfactoria en relación a los cuadros cutáneos y emocionales de la cliente sobre los cuidados aplicados. Se concluye que la implementación del protocolo fue esencial para la recuperación de la misma y que el protocolo podrá orientar a los equipos de enfermería en la institución durante los cuidados a estos tipos de clientes. Palabras-clave: Pénfigo. Enfermería. Atención de enfermería. Planificación de Atención al Paciente. Introdução Durante o ensino teórico-prático (ETP) da disciplina de Fundamentos de Enfermagem II, realizado em uma clínica médica de um Hospital Universitário de âmbito Federal, localizado no Rio de Janeiro, professores e acadêmicos depararamse com uma cliente que apresentava diagnóstico médico de pênfigo vulgar. Trata-se de uma doença crônica, auto-imune, de evolução ilimitada com prognóstico grave, que provoca comprometimento cutâneo mucoso, com presença de bolhas intraepidérmicas1-2. As lesões do pênfigo são extremamente desconfortáveis e dolorosas. Além dos riscos causados pelo comprometimento da integridade da pele, ressalta-se que o impacto psicossocial pode ser extremo devido à visibilidade das lesões cutâneas e mucosas, além das demais alterações na auto-imagem provenientes da terapia medicamentosa. Diante do quadro apresentado pela cliente e necessidade de implementar cuidados de enfermagem especializados, não somente em relação às atividades técnicas e realização de curativos, mas também em relação aos aspectos emocionais, observou-se a dificuldade de elaboração e implementação de um plano de cuidados por parte da equipe de enfermagem do setor, fato que levou ao seguinte questionamento: quais os cuidados de enfermagem a serem implementados à pessoa com pênfigo vulgar? A partir desse questionamento, foi solicitada a avaliação da cliente por uma das professoras da disciplina, especialista em enfermagem em dermatologia, que sugeriu a implementação de um protocolo de assistência de enfermagem ao cliente com pênfigo vulgar, publicado por Brandão3, em 2006. A partir dessa avaliação, iniciou-se um processo de mobilização entre os professores e acadêmicos na tentativa de promover maior conforto, proteção e até mesmo a manutenção da vida da cliente em questão. Diante da proposta de implementação de uma nova estratégia de intervenção de enfermagem na instituição, em relação ao cliente com pênfigo vulgar, foram estabelecidos os seguintes objetivos: descrever o caso apresentado pela cliente em questão; implementar os cuidados de enfermagem existentes no protocolo sugerido por Brandão3, de acordo com as necessidades apresentadas pela paciente e relacionar as respostas da cliente em relação aos cuidados implementados e à sua evolução clínica. O estudo justifica-se pelo fato de se tratar de uma cliente que necessita de cuidados especializados. Os resultados das ações implementadas poderão servir de base para nortear os enfermeiros durante o cuidado a essa clientela, não somente na instituição em questão, como também em outras unidades de internação, principalmente onde não há especialistas de enfermagem na área, já que ainda são poucos no Brasil. Métodos Trata-se de relato de um caso realizado em 2008, na Clínica Médica Feminina de um Hospital Universitário Federal, no Rio de Janeiro. O sujeito do estudo era do sexo feminino, com 34 anos, casada, do lar, proveniente de um município do interior do Estado do Rio de Janeiro, que estava hospitalizada na instituição há 15 dias, com diagnóstico médico de pênfigo vulgar. Ressalta-se que a implementação de cuidados baseando-se no protocolo descrito no Quadro I, foi realizada somente após a autorização da cliente, reservando-se a ela o direito de ser submetida ou não aos cuidados preconizados, além da utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi devidamente assinado. Por se tratar de uma nova estratégia de intervenção na instituição, a proposta também foi discutida com as chefias médica e de enfermagem. Além disso, foi elaborado e implementado um projeto de extensão intitulado: Cuidando da pele e das lesões do paciente com pênfigo vulgar. Este teve como objetivos: discutir aspectos teóricos e promover habilidades práticas do cuidado com a pele e lesões de pacientes com pênfigo vulgar. O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi desenvolvido, sendo aprovado pelo CAAE nº 0212.0.258.000-08. Os aspectos éticos e legais da pesquisa foram respeitados de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Considerações sobre o pênfigo vulgar O pênfigo vulgar é uma doença universal e relativamente rara, com maior incidência em indivíduos adultos de ambos os sexos e da raça branca. A base do processo auto-imune consiste nos desmossomos, estruturas que promovem a união entre os queratinócitos. Estes, por motivo desconhecido, tornam-se antigênicos, estimulando a produção de anticorpos e a perda de adesão entre os queratinócitos4. No pênfigo vulgar, a separação ocorre na camada supra basal, a mais profunda da epiderme, sendo por isso considerada a forma mais grave1. As lesões bolhosas aparecem de forma isolada ou generalizada e, quando se rompem, dão origem a lesões erosadas e exsudativas, podendo ocorrer perda de líquidos e proteínas e conseqüente desidratação, anemia e até mesmo desnutrição, principalmente quando as lesões são extensas e a mucosa oral é acometida, dificultando a ingestão de alimentos. O comprometimento de mucosas pode ocorrer nas regiões oral, esofagiana e genital5. As lesões do pênfigo vulgar apresentam um odor fétido característico. Pressões mínimas na pele aparentemente sadia podem provocar o descolamento fácil, fato que dificulta inclusive a realização de cuidados de enfermagem rotineiros, como aferir a pressão arterial, utilizar garrote durante a punção venosa, entre outros. Além disso, torna-se necessário intensificar os cuidados em termos de prevenção de infecção pois, além da perda da principal proteção entre o meio interno e externo, o tratamento é feito com altas doses de corticosteróides e imunossupressores, deixando o cliente ainda mais vulnerável3,6-7. O cuidado de enfermagem a esta clientela representa um desafio para a equipe de enfermagem, não somente pela sua complexidade, mas também pela realidade das unidades de internação que, muitas vezes, não dispõem de serviços especializados em dermatologia, estrutura física adequada e equipe de enfermagem especializada, como ocorreu neste caso3. Na tentativa de nortear a assistência de enfermagem a essa clientela, Brandão3 sugeriu um protocolo que tem como objetivos: aliviar o desconforto das lesões; cicatrizar as lesões existentes; prevenir novas lesões; prevenir infecções e infestações; manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico; controlar possíveis efeitos colaterais do tratamento; avaliar influências sociais e emocionais da doença; e orientar o cliente e sua família, para reduzir a ansiedade e aumentar a capacidade para lidar com os problemas. Descrição do caso Cliente com 15 dias de internação, acordada, respondendo às solicitações verbais, agitada, ansiosa, deambulando e com queixa de dor de forte intensidade e frio. Como se mantinha totalmente despida, a aparência era de emagrecimento. Na mucosa oral, havia várias lesões exulceradas que dificultavam a deglutição, além de crostas nos lábios. As lesões cutâneas, bolhosas e erosadas, eram extensas e disseminadas, com exsudação amarelada e com odor fétido. Acesso venoso periférico no membro superior esquerdo. Unhas grandes e com sujidade. A mucosa vaginal apresentava exulcerações, que provocavam queixa de “ardência ao urinar”. Ressalta-se que a exposição das lesões impossibilitava a paciente de deitar-se no leito, devido à aderência nas roupas de uso pessoal e de cama. Essa aderência, temida pela equipe médica, frequentemente “justifica” a orientação por esses profissionais em relação à não realização de curativos, como ocorreu neste caso. Devido à manutenção da cliente nas posições em pé ou sentada durante as 24 horas do dia, a mesma apresentava uma úlcera por pressão, com tecido desvitalizado amarelado, em estágio III, na região sacra, desenvolvida durante os quinze dias em que permaneceu sem curativos e sentada, a maior parte do tempo, na cadeira. Considera-se necessário relatar que a mesma já apresentava infecção por Stafilococcos aureus multiresistente (MRSA). Implementando os cuidados do protocolo e avaliando as respostas e evolução da cliente É importante ressaltar que, por se tratar de uma proposta inovadora na instituição, houve necessidade de informar à equipe de enfermagem como também à equipe médica da dermatologia sobre a implementação dos cuidados. Por outro lado, foi a partir deste caso, que se elaborou um projeto de extensão, com finalidade de realizar um curso teórico-prático na instituição destinado aos profissionais e acadêmicos de enfermagem. Este objetivou discutir aspectos sobre a etiopatogenia, tratamento da doença e, principalmente, sobre os cuidados de enfermagem propostos no protocolo. A partir desse curso, foi possível realizar uma escala entre as acadêmicas de enfermagem que se mostraram interessadas em realizar o curativo diariamente. Destaca-se também que houve a necessidade de formar parcerias com a enfermeira da central de esterilização e com o chefe do almoxarifado, para disponibilizar os recursos materiais necessários. Após avaliação da cliente, foi iniciada a implementação do protocolo. Devido ao quadro apresentado pela mesma, identificou-se a necessidade de aumentar a sua capacidade em lidar com os problemas. Neste sentido, demonstrou-se a disponibilidade para ouvi-la, desenvolvendo relacionamento de confiança. Posteriormente, procedeu-se a orientações básicas em relação à sua doença e aos principais cuidados a serem realizados, utilizando linguagem de fácil compreensão. Com o objetivo de aliviar o desconforto causado pelas lesões e facilitar a regeneração do epitélio da mucosa oral, recomendou-se higiene com água bicarbonatada, três vezes ao dia, além da aplicação de vaselina líquida nos lábios, para reduzir o ressecamento e promover a remoção das crostas. Solicitou-se, ainda, avaliação nutricional e estimulou-se a ingestão de líquidos frios, não irritantes, e de alimentos ricos em proteínas e calorias, extremamente necessários para a cicatrização e recuperação das lesões. Para minimizar a dor, antes da realização da higiene corporal, administrava-se o analgésico prescrito. Para higiene corporal e das lesões, utilizou-se soro fisiológico, aquecido à temperatura corporal. Imediatamente após higiene, as lesões do pênfigo eram protegidas com gaze vaselinada estéril, objetivando-se proteger e manter umidade no leito das lesões sem causar aderência, além de auxiliar na remoção de crostas, promovendo a epitelização e prevenindo infecções e infestações. Como cobertura secundária, empregou-se compressa seca e atadura de crepe para fixação, evitando-se a pressão e o uso de adesivo diretamente sobre a pele. Para evitar a aderência no leito da lesão, a gaze vaselinada deve conter vaselina em grande quantidade. Assim, além de providenciar o material, optou-se por realizar o preparo das caixas no próprio setor, atividade que era realizada pelas acadêmicas de enfermagem. Após o preparo, a caixa era encaminhada para a central de esterilização. A úlcera por pressão na região sacra foi, inicialmente, tratada com hidrogel e, posteriormente, com gaze impregnada em ácidos graxos essenciais até a sua cicatrização. A prevenção de novas úlceras foi possível a partir da implementação do curativo com gaze vaselinada, que possibilitou o descanso e a mobilização da cliente no leito, além do ato de vestir a camisola, oferecendo-lhe privacidade. Devido à infecção por MRSA, foi mantida precaução de contato, incluindo a utilização exclusiva de termômetro e esfigmomanômetro. Devido à fragilidade da pele, o acesso venoso periférico era trocado, no máximo, a cada 48 horas. As unhas foram mantidas limpas e aparadas. Implementou-se também o balanço hídrico. Destaca-se que a resposta da cliente logo no primeiro dia, após a implementação dos cuidados, foi extremamente satisfatória. Segundo a mesma, o curativo realizado permitiu que voltasse a se deitar, a dormir e a mobilizar-se no leito. Diariamente, a retirada dos curativos era feita de forma suave e cuidadosa, sempre com auxílio de soro fisiológico a 0,9% aquecido. Para controlar os possíveis efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, à base de corticóides, os sinais vitais foram controlados, em especial a pressão arterial, além da glicemia capilar. No que diz respeito às influências emocionais da doença, destaca-se o impacto na auto-imagem, ou seja, a maneira como o próprio indivíduo se enxerga perante o mundo. Por apresentar uma doença disseminada e que provoca dor e desconforto, a cliente manifestava tristeza e vergonha devido à exposição, não somente do seu corpo, mas também das suas lesões, accessíveis aos olhares curiosos e de medo dos demais clientes. Ela apresentou choro em vários momentos e dúvidas a respeito de como ficaria sua aparência após a alta. Como medida terapêutica complementar, empregou-se a terapia com música, que se mostrou importante para proporcionar relaxamento e bemestar à cliente. A música é um meio de possibilitar melhor qualidade de vida aos clientes internados, intervindo positivamente para oferecer conforto, paz, tranqüilidade e diminuir o nervosismo8. A partir das orientações e implementação dos cuidados de enfermagem, percebeu-se melhora progressiva no seu estado emocional. Em relação às questões sociais, destaca-se que, apesar de residir no interior do estado, a cliente continuava recebendo visita nos fins de semana, verbalizava sentir-se acolhida pelos familiares, fato que foi bastante significativo para sua recuperação. Diante da avaliação satisfatória, não somente em relação às respostas da cliente aos cuidados realizados como também ao seu estado clínico, a equipe médica reconheceu os benefícios dos cuidados, mantidos até a alta hospitalar. A cliente era avaliada diariamente, registrando-se sua evolução e respostas aos cuidados no prontuário. Nenhuma intercorrência foi observada ou relatada pela mesma durante a realização dos cuidados. Observou-se que a troca diária do curativo proporcionou a proteção contra infecções e infestações, além de favorecer o conforto e a epitelização gradativa das lesões cutâneas. Nesse sentido, destaca-se que a cobertura com gaze vaselinada mostrou-se um recurso positivo, pois não aderiu ao leito das lesões, favorecendo a sua retirada sem provocar o descolamento da epiderme ao redor da lesão. A cliente evoluiu com cicatrização das lesões, resultando na alta hospitalar após 45 dias da implementação dos cuidados de enfermagem sugeridos no protocolo. A mesma recebeu um plano de alta com as orientações necessárias para manutenção do autocuidado no domicílio, destacando-se entre elas: aferir a pressão arterial e a glicemia regularmente; evitar exposição solar e usar bloqueador solar, chapéu, óculos e guarda sol sempre que houver qualquer exposição. Considerações finais Cuidar do cliente com pênfigo vulgar é realmente um desafio para a enfermagem, não somente pela complexidade do quadro normalmente apresentado pela pessoa acometida, mas também pela necessidade de conhecimentos especializados para avaliação das necessidades individuais e implementação de cuidados específicos. Destaca-se a escassez de unidades de internação especializadas nessa área e a hospitalização de clientes dermatológicos, em especial, os clientes com pênfigo vulgar, em clínicas médicas, como ocorreu no caso presente, quando são tratados por dermatologistas e, na maioria das vezes, cuidados por enfermeiros generalistas. A partir do protocolo implementado, a evolução apresentada pela cliente mostrou a importância da avaliação e dos cuidados especializados para a promoção do conforto, bemestar, prevenção de complicações, recuperação e, até mesmo, para a manutenção da vida do cliente acometido por essa doença. As respostas de alívio, conforto e bem-estar, verbalizadas pela cliente, associadas à sua evolução clínica satisfatória, revelaram que a implementação dos cuidados sugeridos no protocolo proposto por Brandão3 foram fundamentais para a sua recuperação física e emocional. Diante dos resultados obtidos, considerase que este protocolo representa uma ferramenta importante para nortear enfermeiros e suas equipes nos diversos cenários de atenção à saúde merecendo implementação para sua contínua validação.