Revisão 2 - Pinto, Kamila Caetano Moreira da Silva; Silva, Rosângela Maria Pereira; Pereira, Ângela Lima; Ribeiro, Daiana Bueno (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2009)
Produtos Utilizados no Tratamento de Lesões Neoplásicas Cutâneas Products Used in the Treatment of Neoplastic Skin Lesions Resumo Lesões neoplásicas cutâneas afetam não somente a integridade tissular, mas interfere na vida do paciente de forma global. As características visuais da lesão, odor fétido, e risco de deformidades estruturais, aliados a diversidade de produtos disponíveis para tratar feridas, torna o plano de cuidados de enfermagem uma tarefa desafiadora. Conhecer as principais categorias de produtos utilizados para tratar estas lesões, pode contribuir no planejamento da assistência de enfermagem. Este estudo objetivou identificar evidências científicas sobre produtos usados como cobertura no tratamento de lesões neoplásicas cutâneas. Trata-se de um estudo de revisão da literatura, realizado nas bases de dados da LILACS, BDENF e MEDLINE. Foram incluídos 5 artigos que abordavam o tema e referiam o uso de bandagem líquida, bandagem de baixa compressão, cobertura de carvão, filme transparente e metronidazol. Embora tenham sido encontrados poucos estudos, os mesmos contribuem para o plano de cuidados ao portador de feridas cutâneas neoplásicas. Descritores: Bandagens. Neoplasias Cutâneas. Ferimentos e Lesões. Abstract Neoplastic skin lesions affect not only tissue integrity, but also interfere with many aspects of the daily life of the patient. Their visual appearance, bad odor and risk of causing structural deformities, together with the large diversity of wound care products, makes the nursing care plan a chalenging task. Being informed about the main types of products available to treat these lesions may contribute to nursing care planning. The aim of this study was to identify scientific evidence on products used for coverage in the treatment of neoplastic skin lesions. This article is a literature review in which the electronic databases LILACS, BDENF and MEDLINE were searched. Five articles which dealt with this subject were located, referring to the use of liquid bandages, low compression bandages, coal dressings, transparent films and metronidazole. Although a smal number of studies were found, they have the potential to contribute to the care plan of patients with neoplastic skin lesions. Descriptors: Bandages. Skin Neoplasms. Wounds and Injuries. Introdução As neoplasias são conhecidas desde a Grécia Antiga, e embora o conhecimento sobre a fisiopatologia tenha avançado e diferentes modalidades de tratamento tenham sido desenvolvidas, a medicina ainda não conhece tudo sobre estas enfermidades1. Assim, necessário se faz que estudos sejam desenvolvidos no sentido de ampliar o conhecimento sobre os diversos fatores que envolvem o processo de prevenção e tratamento da pessoa com neoplasia. O termo neoplasia não deve ser utilizado como sinônimo de câncer, uma vez que o câncer é o termo comumente utilizado para as manifestações malignas da neoplasia. Nas neoplasias benignas, geralmente, não há ocorrência de lesões teciduais; estas só se apresentam quando sua localização interfere com o fluxo sangüíneo, como ocorre com um hemagioma. Ao contrário deste tipo de manifestação neoplásica, as de forma maligna comumente provocam lesão tecidual, que se torna gradativamente mais extensa à medida que o tumor evolui2. A enfermagem, enquanto categoria profissional tem se ocupado do tratamento de feridas desde a década de 303. E o aumento do conhecimento da enfermagem nesta temática, especialmente devido a participação no desenvolvimento de pesquisas, têm contribuído para o domínio da enfermagem neste cuidado humano. É sabido que o tratamento de feridas envolve aspectos que vão além da limpeza e aplicação de coberturas na ferida. É importante que a enfermagem saiba avaliar o paciente como um todo e não somente a ferida, que reconheça os aspectos da restauração tecidual e as fases do processo de cicatrização durante a avaliação da lesão; ainda, que conheça as principais categorias de produtos disponíveis dentro da sua realidade profissional, para que possa escolher a melhor opção para tratar cada lesão especificamente4. Dentre os diferentes tipos de feridas que tem sido alvo da atenção da enfermagem, estão neoplasias benignas e malignas. As lesões neoplasicas de pele interferem na vida do paciente de forma global, uma vez que geralmente culminam em deformidades teciduais, além de apresentarem odor fétido e características visuais desagradáveis. Desta forma, cabe a enfermagem o papel desafiador de tratar estas lesões de maneira a contribuir para a manutenção do estado de conforto do paciente ou, ao menos, minimizar os desconfortos decorrentes destas lesões5. A literatura descreve mais de 2.500 produtos para tratar lesões, sendo estes produtos alvo de estudo de diversos profissionais que se ocupem deste cuidado4. A escolha do melhor produto que atenda as necessidades específicas das lesões neoplásicas constitui um desafio para a enfermagem. Sabe-se que esforços têm sido empreendidos por pesquisadores de diferentes categorias profissionais envolvidas no tratamento de feridas, no sentido de desenvolver e testar a eficácia dos produtos no tratamento das lesões neoplásicas. A grande quantidade de informação produzida, nem sempre é de fácil acesso aos profissionais que exercem diretamente este cuidado. Desta forma, faz-se necessário investigar na literatura da área de saúde quais as evidencias cientificas produzidas acerca dos produtos utilizados especificamente em lesões cutâneas neoplásicas. Os resultados deste estudo podem contribuir para o aumento do conhecimento nesta temática, e melhoria do plano de cuidados a estes indivíduos, bem como para gerar novas questões de pesquisa. Assim, este estudo teve como objetivo identificar na literatura da área de saúde, quais as evidencias científicas publicadas sobre os produtos utilizados como cobertura primária ou secundária no tratamento de lesões cutâneas neoplásicas. Métodos Trata-se de um estudo de uma revisão da Literatura, realizado nas seguintes bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem) e MEDLINE 1997-2008 (Literatura Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica); indexadas à BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) e disponíveis on-line, no site: . Durante a busca nas bases de dados, foram utilizados os seguintes conjuntos de descritores, selecionados por meio de pesquisa no DECS (Descritores em Ciências da Saúde): neoplasias malignas + bandagens, curativos oclusivos + neoplasias cutâneas, curativos biológicos + neoplasias cutâneas, ferimentos e lesões + bandagens. Foi aplicado um Teste de Relevância - TR6 às referências e resumos encontrados com a busca nas bases de dados. Este teste objetivou identificar se os documentos encontrados atendiam aos seguintes critérios de inclusão: ser em formato de artigo científico, publicado em português, inglês ou espanhol, no período de 2000 a 2007, constituir em estudo primário envolvendo seres humanos como sujeito e abordar o uso de cobertura, primária ou secundária, no tratamento de lesão cutânea neoplásica. Todos os artigos incluídos após aplicação do TR foram acessados na íntegra, por meio do Serviço Cooperativo de Acesso a Documentos (SCAD) disponível na BVS. Cada estudo foi lido, primeiramente, para confirmar se o mesmo abordava o tema de investigação. E, posteriormente, para análise dos dados e extração das categorias que emergiram. Resultados e Discussão Durante a busca nas bases de dados foram encontrados 77 referências e resumos. Após aplicação do TR, foram excluídos 66 artigos que não atenderam aos critérios de inclusão, e 6 por não estarem disponíveis em território nacional. Sendo incluídos na análise 5 artigos que atenderam ao objetivo proposto. A grande quantidade de exclusões pode ser explicada, em parte, pela dificuldade em delimitar a busca em um mesmo momento quanto ao idioma e ano selecionado para o estudo, nas bases de dados na qual a revisão foi realizada. Essa mesma dificuldade foi vivenciada em outro estudo de revisão sistemática7 realizado nas mesmas bases de dados. Também foram excluídos estudos que abordavam o uso de outros produtos para tratar feridas, mas que não era foco da atenção desta revisão. Foi observado grande quantidade de produtos para tratar feridas, que têm sido alvo de estudos. Ainda, aqueles que não se tratavam de um estudo primário, e as repetições. A duplicação de estudos pode ser devido ao fato de um mesmo periódico estar disponível em mais de uma base de dados. Os produtos para tratar feridas cutâneas neoplásicas, encontrados no decorrer desta revisão, são apresentados abaixo de acordo com a situação na qual cada um foi utilizado. 1. Filme transparente para tratamento de hemangioma ulcerado Estudo 1 8 - foi descrito os efeitos do filme de poliuretano (Opsite Flexigrid®) na cicatrização e alívio da dor em 8 casos de hemangioma ulcerado. No início do tratamento, as trocas foram de 3 a 4 vezes ao dia, após alguns dias, o curativo foi mudado diariamente. A cada troca, a ferida foi lavada com solução fisiológica. O alívio da dor foi relatado pelos pacientes, logo após a aplicação do filme transparente. O hemangioma é um dos tipos de tumor que mais acomete crianças, e são devido à malformação vascular. Normalmente, esses tumores aparecem com 2 a 4 semanas de nascimento, podendo evoluir de tamanho nos 6 a 9 meses de idade. A complicação mais freqüente dos hemangiomas é a ulceração. Estas lesões são dolorosas e de difícil tratamento. O filme transparente é uma modalidade de tratamento importante, pois além de todas as características que apresenta em relação ao auxílio como curativo oclusivo no tratamento de feridas, também favorece ao profissional a possibilidade de observação contínua do processo de cicatrização. Isto se deve ao fato de ser possível a visualização do leito da ferida, sem necessariamente retirar o curativo. 2. Cobertura de carvão no controle do odor em feridas cutâneas malignas Estudo 2 9 - relato de caso de um homem com 68 que desenvolveu um tumor extenso na perna esquerda, que ulcerou produzindo sangramento e odor intenso. Dentre as coberturas utilizadas no tratamento local desta lesão, as autoras relatam a realização de curativo com carvão, com excelente resultado na diminuição do odor. O procedimento seguia da limpeza da ferida, aplicação de uma camada de gazes impregnadas com vaselina (Kendal Healthcare®), diretamente na ferida, para prevenir a aderência da cobertura no leito da ferida; posteriormente, aplicação da cobertura de carvão (Carboflex®), seguido de uma cobertura não aderente altamente absorvente (Exu- Dry®), e envolvido com uma faixa de gazes (Kerlix rol®) e bandagem compressiva (Dyna-Flex®). O curativo foi trocado uma vez ao dia. Estudo 3 10 - relato sobre o uso da cobertura de carvão (Carboflex®), no tratamento local de uma ferida cutânea maligna com odor fétido em um homem de 59 anos, que apresentou sucesso no controle do odor. Embora não tenham relatado com detalhes o produto utilizado como cobertura secundária, a autora relata que as trocas dos curativos foram a cada 24 horas. O carvão ativado têm sido usado no controle do odor e vários tipos de feridas, incluindo feridas decorrentes de neoplasias. 3. Uso do metronidazol no controle do odor em feridas cutâneas malignas Estudo 4 11 - descrição do uso do metronidazol no controle do odor em lesão maligna de mama em uma mulher. Após limpeza da ferida, o metronidazol oral triturado foi aplicado diretamente na úlcera maligna, em seguida foi utilizado gazes impregnadas em vaselina, e fixado com uma malha não-aderente, tubular. As autoras consideraram a modalidade de tratamento de fácil aplicação e eficaz no controle do odor. Uma opção para este tipo de tratamento, e que tem sido observada na prática assistencial, é a aplicação do metronidazol gel diretamente no leito da ferida, e uso de cobertura secundária absorvente, que pode ser de gazes ou compressas de gazes, de acordo com a quantidade de exsudação da ferida. O metronidazol gel tem sido descrito como tratamento local para outras lesões cutâneas, como a rosácea granulomatos, embora não seja claramente conhecido e descrito seu exato mecanismo de ação nessas lesões 12. 4. Bandagem líquida de octyl-2-cyanoacrylate no tratamento de incisão cirúrgica após excisão de neoplasia cutânea Estudo 5 13 - foi realizada retirada de diferentes tipos de tumor cutâneo em pacientes com idades entre 18 e 75 anos. Após excisão do tumor, foi realizada sutura e as feridas cirúrgicas foram limpas profundamente com peróxido de hidrogênio e gazes secas. Em seguida, foi aplicada a bandagem líquida com auxilio de um aplicador próprio, semelhante a um swab. Passados 30 minutos, foi realizada nova aplicação. Os pacientes foram orientados que poderiam lavar a área durante sua higiene corporal, mas que deveriam evitar a limpeza excessiva com sabão. Depois de 7 dias o curativo e a sutura foram removidos. As feridas apresentavam-se com bom aspecto e sem infecção. O Octyl-2-Cyanoacrylate (Dermabond®), representa uma nova geração de adesivos sintéticos, encontrado na forma de monômero líquido que se polimeriza ao entrar em contato com a umidade da pele e se adere fortemente à superfície externa da pele, provocando a união das bordas da lesão, contribuindo para a cicatrização. Assim, é formada uma cobertura protetora na área aplicada, sendo resistente à umidade e invasão de agentes externos, prevenindo a infecção. Após uma semana, a película protetora desprende-se espontaneamente. Este produto líquido não deve ser aplicado em ferimentos abertos, pois induz o processo inflamatório e formação de granulomas 14. A literatura indica que a bandagem líquida pode ser uma opção de tratamento para curativo de feridas incisas 13. Esta modalidade de cobertura ainda não faz parte de nossa realidade de trabalho. Considerações Finais Enfermeiros experts no tratamento do câncer são frequentemente consultados acerca da melhor opção do tratamento de lesões de pele decorrentes do câncer. O objetivo do tratamento envolve: identificar e contribuir no controle da infecção, da drenagem, do odor e do sangramento; além da promoção da melhor qualidade de vida dos pacientes 11. Lesões oncológicas de pele podem sofrer sangramentos e outros agravos em decorrência das características próprias da lesão ou, pela manipulação inadequada durante a realização de curativos 15. Assim, é importante que o enfermeiro responsável por este cuidado saiba manipular adequadamente esta lesão durante a implementação do curativo, e tenha intimidade com a cobertura escolhida. É sabido que o tratamento local da lesão não leva a cicatrização da ferida, uma vez que esta depende do cânces primário 16; todavia, é imprescindível que a escolha adequada da cobertura pode estar diretamento relacionada com a melhora da qualidade de vida desses pacientes. A participação do paciente na elaboração do plano de cuidados de enfermagem é fundamental para a promoção de um relacionamento terapêutico baseado na confiança16. Isso pode favorecer o processo de avaliação do paciente de forma global, direcionando para pensamento crítico e julgamento de enfermagem adequado, bem como, para tomada de decisão. Embora tenham sido encontrados, nesta revisão, poucos estudos que abordaram pelo cânces, os resultados deste estudo contribuem para o conhecimento do tema, e reflexão para tomada de decisões em enfermagem.