Incontinência - Glashan, Regiane de Quadros; Lelis, Maria Alice dos Santos; Bruschini, Homero (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2003)
Terapia Comportamental no Tratamento da Incontinência Urinária em Mulheres Idosas Não Institucionalizadas Resumo Trata-se de um estudo descritivo com o objetivo de avaliar a influência da terapia comportamental (TC) no manejo da incontinência urinária (IU). Os dados foram coletados por meio de questionário específico (por um período de 17 meses – ambulatório de urologia) e aplicado a 13 mulheres (idade > 55 anos) e intervenções não farmacológicas foram propostas (micção programada, adequação alimentar/ hídrica, técnicas de relaxamento, exercícios perineais). Após a TC, todas as pacientes incluíram fibras no cardápio diário e aumentaram a hidratação com melhora da obstipação. A média de acidentes (perdas urinárias) antes do tratamento foi de 11,4 e após o tratamento foi de 1,2 e o ”% de melhora foi de 90,7%. Concluímos que a TC é uma intervenção que pode melhorar a qualidade de vida de idosas com IU quando orientada por profissional especializado. Palavras Chaves: Terapia Comportamental, Incontinência Urinária Abstract One is about a descriptive study with the objective to evaluate the influence of the behavioral therapy (BT) in the management of the urinary incontinence (UI). The data had been collected by specific questionnaire (for a period of 17 months - clinic of urology) and applied for the 13 women (age > 55 years) and no pharmacologic interventions had been proposals (scheduled toileting, food/drink adjustment , relaxing technique, pelvic muscle exercises). After the BT all patients increased fibers and fluids on diet and reported improvement of bowel function . The average of accidents before the treatment (leakage) was 11,4 and after the treatment was 1,2 and ”% of improvement was 90,7%. To sum up the BT is an activity that can improve the quality of life of aged women with UI when focused by specialized professional. Key words: Behavioral Therapy, Urinary Incontinence Resumen Uno está sobre un estudio descriptivo con el objetivo para evaluar la influencia de la terapia del comportamiento (TC) en el tratamiento de la incontinencia urinaria (IU). Los datos habían sido recogidos por medio de cuestionario específico (por un período de 17 meses la clínica del urología) y aplicado las 13 mujeres (edad > 55 años) y no tratamiento farmacológico había sido las ofertas (micção programada, ajuste alimentar y agua, las técnicas de la relajación, de los ejercicios perineales). Después del TC todas las mujeres abarcaron fibras en la carta diaria y habían aumentado la ingestión del agua con la mejora del intestino. El promedio de los accidentes (escape) antes de que el tratamiento fuera de 11.4 y después de el tratamiento 1.2 y ”% de mejora había sido de el 90.7%. Concluimos que el TC es una actividad que puede mejorar la calidad de la vida de envejecido con IU cuando es dirigida por el profesional especializado. Palabras-Clave: Terapia del Comportamiento, Incontinência Urinaria. Introdução A incontinência urinária (IU) afeta aproximadamente 13 milhões de americanos e com elevada prevalência em mulheres idosas(1). No Brasil, os estudos da prevalência e incidência da IU ainda são incipientes, mas estima-se que sejam semelhantes aos dos EUA(2). Embora a prevalência da IU aumente com a idade, esta não deve ser considerada como um processo normal do envelhecimento(3). Estudos realizados mostraram que a prevalência da IU pode variar consideravelmente, dependendo da população estudada, do que se entende por incontinência urinária e de como a informação foi obtida(14). Numa população cuja idade apresentavase entre 15 e 64 anos, a prevalência de IU no sexo masculino variou de 5% a 15%, enquanto no feminino de 10% a 30%(5). A incontinência urinária está usualmente associada ao envelhecimento da mulher e ao número de filhos paridos, muito embora mulheres jovens, nulíparas, apresentam queixas de perdas urinárias(6).. Idosos não institucionalizados com idade superior a 60 anos apresentam prevalência de IU que varia de 15% a 30%, sendo duas vezes maior nas mulheres. A IU é, geralmente, reconhecida como uma das principais causas de institucionalização de idosos. Pesquisas americanas mostram que a prevalência de perda urinária em idosos institucionalizados é de 50% ou mais(7). A inadequação psicossocial, familiar ou individual, está relacionada à IU, resultando em perda da auto-estima, diminuição da liberdade e da individualidade dos idosos. As atividades de vida diária diminuem, bem como a interação social com parentes e amigos, predispondo à baixa qualidade de vida e isolamento pessoal(3,6). Menos da metade dos indivíduos que vivenciam a IU procuram assistência à saúde, para abordar os aspectos relacionados às perdas urinárias, pois acreditam que faz parte da vida e por ser vergonhoso(7). Vários estudos mostram desacordo entre o exame físico e as queixas de IU no idoso. Freqüentemente indetectada ou desvalorizada pelo profissional de saúde, mascarando estudos de prevalência e as intervenções sobre o problema. A avaliação concisa deveria ser prática usual do médico generalista e do enfermeiro, de maneira a permitir o encaminhamento precoce, deste paciente/idoso, para receber tratamento especializado(8,9). Assim, a IU pode ser decorrente de diversas causas como: anatômicas, psicológicas e patológicas (origem genito-urinárias), que afetam diretamente o trato urinário inferior. Dessa forma, o diagnóstico e o tratamento deveriam ser individualizados não enfocando somente o trato urinário inferior, mas também o paciente de maneira holística(10). Algumas condições clínicas (infecção do trato urinário, cistite intersticial, estresse) podem predispor à IU e são potencialmente reversíveis. O tratamento de uma ou mais dessas condições pode muitas vezes levar à resolução da incontinência urinária e, dessa maneira, ser caracterizada como IU transitória, principalmente aquelas relacionadas aos distúrbios psicológicos e à infecção urinária(7). Por outro lado, existem outros tipos de IU, ou seja: a IU de esforço (IUE), caracterizada pela perda involuntária de urina pela uretra em situação de aumento da pressão intra-abdominal objetivamente demonstrada; e a IU por urgência (IUU), decorrente da perda involuntária de urina associada à forte sensação para urinar, atribuída não infreqüentemente à instabilidade detrusora ou à redução da capacidade vesical, sendo essas perdas urinárias maiores que a IUE(2,6). Seguindo ainda a classificação da IU, é possível observar pacientes com a forma mista de IU (IUE + IUU). Os pacientes apresentam sinais e sintomas dos dois tipos de incontinência, comumente observados em mulheres com idade superior a 60 anos. Todavia, um sintoma (estresse ou urgência) pode predominar mais que o outro e isso deve ser valorizado pelo profissional no momento de prescrever condutas e tratamento para a IU(7). As opções de tratamento incluem riscos e benefícios e as propostas terapêuticas devem ser sempre discutidas com as pacientes. Em geral, o tratamento de primeira linha não deve ser invasivo e somente após criteriosa avaliação é que as abordagens curativas deverão ser indicadas(7,10). As principais intervenções conservadoras estão relacionadas à terapia comportamental e farmacológica. Quando estas não são aplicáveis, contudo, o ato cirúrgico é recomendado(8,9,11). As intervenções de saúde relacionadas ao manejo da IU, na maior parte dos casos, podem propiciar a cura ou significante melhora com mudanças comportamentais, que atualmente têm sido preconizadas quando a cirurgia não é indicada(2,6). A terapia comportamental consiste numa série de atividades como: mudanças de hábitos alimentares e de hidratação, técnicas de relaxamento, treinamento vesical, exercícios perineais, biofeedback, cones vaginais, eletroestimulação e outros. Essas terapias não apresentam riscos de iatrogênia, porém dependem da automotivação dos indivíduos(2,6,9,12.,13). 2. Objetivo Estudar a influência da terapia comportamental (TC) no manejo da incontinência urinária em mulheres idosas e com diagnóstico prévio desse distúrbio miccional. 3. Casuística e Método Estudo descritivo e prospectivo realizado no ambulatório de urologia de um hospital geral universitário do Município de São Paulo, entre julho de 1998 a dezembro de 1999. Para a coleta de dados foi utilizado um questionário específico relativo à incontinência urinária, elaborado pelos autores abordando a influência da terapia comportamental (TC) no manejo da incontinência urinária em mulheres idosas > 60 anos – segundo critério da OMS para países subdesenvolvidos com diagnóstico preestabelecido de incontinência urinária por esforço, urge-incontinência e forma mista. Inicialmente foi realizada a avaliação clínica da paciente pelo médico urologista, exame físico, avaliação urodinâmica, ultra-sonografia das vias urinárias, eletrólitos e creatinina plasmáticos e urinálise. Em adição, o teste de Mine-Mental foi utilizado como critério para afastar demência e déficit cognitivo(14). Nos casos de infecção do trato urinário (> 10.000 colônias), impactação fecal ou obstipação intestinal, foi oferecido tratamento e possibilidade de recondução à terapia comportamental. As mulheres envolvidas no trabalho foram orientadas a preencher um diário miccional por duas semanas, assinalando o horário das micções e os episódios de perdas urinárias (pequeno ou grande acidente) e as circunstâncias que levaram às perdas, com o principal objetivo de documentar a freqüência da incontinência antes e após o tratamento proposto. Para inclusão no estudo, as mulheres deveriam apresentar pelo menos dois acidentes por semana anotados no diário miccional; história prévia de perdas urinárias há pelo menos três meses; urodinâmica que confirmasse a incontinência urinária; independentemente do tipo (esforço, urgeincontinência ou mista); capacidade vesical superior a 350 ml, função renal normal comprovada por análise plasmática e por ultra-sonografia; capacidade de contrair a vagina e sustentar a contração ou apresentar ao toque vaginal a grade 3 na escala de Oxford(15). Foram excluídas do estudo mulheres que perdiam urina continuamente, com volume urinário residual pós-miccional superior a 200 ml, prolapso uterino visualizado no intróito vaginal, doenças metabólicas e neurológicas com possíveis implicações no trato urinário e prejuízo mental (Mini-Mental < 20). Terapia Comportamental (TC) As mulheres inseridas no programa de terapia comportamental compareceram seis vezes à consulta de enfermagem com intervalos de duas semanas durante um período de três meses. Em toda consulta, eram avaliados o diário miccional e a habilidade que a mulher apresentava para contrair adequadamente a vagina e sustentar a contração. Na primeira visita, foi realizado o preenchimento de formulário específico para levantamento de dados da paciente, questionamento quanto à função intestinal e, quando necessário, orientações para aumentar a ingestão de fibras alimentares, e realização dos exercícios de Kegel (que consiste na contração e relaxamento da vagina ou ânus de maneira progressiva) assim como a prescrição de exercícios domiciliares(16). Na segunda visita, análise do diário miccional, reforço dos exercícios pélvicos, manobras para driblar a incontinência urinária por esforço ou a urgeincontinência (IU por esforço: antes de realizar qualquer procedimento que aumente a pressão abdominal, contrair previamente a vagina e sustentar a contração até a finalização do procedimento ou ação; urge-incontinência: quando sentir urgência para urinar, contrair a vagina de três a quatro vezes rapidamente, respirar fundo e ir normalmente ao sanitário) e orientações de técnicas simples de relaxamento (inspirações lentas e profundas) antes de dormir. Na terceira visita, reforço dos exercícios de Kegel e adequação hídrica e alimentar. Na quarta visita, abordagem de todos os itens anteriores. Na quinta visita, reforço de todos os itens anteriores e ajustes finais. Na sexta visita, todos os itens anteriores e alta do protocolo, mas com opção de continuar, porém com intervalos maiores, ou seja, uma vez por mês nos primeiros três meses, depois a cada três meses, uma vez a cada seis meses e por fim anualmente. 4. Resultados Foram avaliadas 13 mulheres com idade média de 66,1 anos e faixa etária entre 60 e 76. De acordo com os exames específicos realizados previamente à terapia comportamental (TC), pudemos observar que 61,5% das mulheres tinham incontinência urinária de esforço (n = 8), 23,1% delas exibiam a forma mista de IU (n = 3) e 15,4% apresentavam urge-incontinência (n = 2). Todas as pacientes referiram que a incontinência urinária mudou para pior a qualidade de vida diária e as situações subjetivas que potencializavam as perdas urinárias estavam relacionadas ao “nervosismo”, ansiedade (38,6% – n = 5), exercícios físicos (30,7% – n = 4) e causas desconhecidas (30,7% – n = 4). Quanto a causas fisio-anatômicas, 76,9% referiram que o aumento da pressão intra-abdominal (tosse, espirro) agravava os episódios de IU (n = 10) e 23,1% referiram perdas urinárias relacionadas à urgência miccional e à elevação da pressão abdominal (n = 3). A maioria das idosas referiu perdas urinárias somente durante o dia (n = 10) e 23,1% referiram episódios de incontinência durante o dia e a noite (n = 3). Cerca de 77,0% das pacientes relataram não ter sido submetidas a qualquer cirurgia urológica e/ou ginecológica para correção da IU (n = 10). As demais mulheres haviam realizado cirurgia da Sling (n = 2) e Bursh (n = 1). Embora 23,1% das idosas tenham sido submetidas à cirurgia para correção da IU, estas ainda permaneceram com perdas e foram encaminhadas para o atendimento comportamental (n = 3). Quanto às doenças previamente diagnosticadas à incontinência urinária e referidas pelas idosas que compuseram o estudo, 15,4% referiram ser hipertensas (n = 2), 30,7% referiram depressão diagnosticada pelo médico (n = 4), 30,7% não tinham doenças aparentes (n = 4) e 30,7% referiram outras doenças (Diabetes Mellitus (n = 1), osteoporose (n = 1), cefaléia crônica (n = 1) e hipercolesterolemia (n = 1). Das 13 pacientes avaliadas, somente seis estavam utilizando algum tipo de medicamento, ou seja, fármacos que atuavam no sistema gastrointestinal (n = 5), e reposição estrogênica (n = 1). Essas medicações estavam sendo utilizadas pelas idosas antes da inserção das mesmas na terapia comportamental. Dentre as mulheres em tratamento comportamental, sete tiveram parto vaginal, com peso dos bebês variando de 2.200 gramas a 4.500 gramas, e não foram submetidas à episiotomia. As demais tiveram parto do tipo cesareana (n = 4) e duas não tiveram filhos. Quanto à duração das perdas urinárias, todas as pacientes referiram perda de urina há mais de três anos e que nenhum médico ou profissional da área da saúde as questionou quanto a esse sinal durante as consultas de saúde. A maior parte das idosas estava habituada a usar absorventes higiênicos para proteção contra as perdas urinárias (n = 7). As demais utilizavam “toalhinhas íntimas” ou forros confeccionados com tecidos diversos (n = 6). Quanto aos dados relativos ao exame físico, pudemos constatar que 15,4% das mulheres apresentavam diástase do abdome (n = 2), 23,1% hemorróidas e/ou fissura anal (n = 3), 30,7% mucosa vaginal atrófica (n = 4) e 30,7% “celes” de segundo grau (n = 4). No que concerne à hidratação diária, obstipação e consumo de fibras alimentares antes e depois da terapia comportamental, os dados podem ser observados na Tabela 1. Incontinência Tabela 1. Condição de hidratação diária (ml), obstipação intestinal (%) e consumo de fibras (%), antes e depois da terapia comportamental em mulheres idosas não institucionalizadas. *Antes e Depois da TC (-) respostas negativas (+) respostas positivas Nessa tabela, notamos que as pacientes após a TC quase dobraram a ingestão hídrica (X = 636,9 ml. antes do tratamento e X = 1.200 ml após o tratamento). Quanto ao consumo de fibras, 76,9% das idosas (n = 10) não estavam acostumadas a ingerir diariamente frutas, legumes e verduras e, conseqüentemente, 84,6% referiam obstipação intestinal, acompanhada de fezes endurecidas e totalmente revertida, com aumento de líquidos diários e aumento de fibras alimentares, permitindo então a correção da obstipação intestinal. Todas as mulheres inseridas neste estudo foram capazes de contrair a vagina e sustentar adequadamente a contração vaginal (observada pelo toque vaginal monodigital e pela escala de Oxford – conforme citado em Método) e aprenderam de maneira correta e eficiente a realizar os exercícios pélvicos e adotaram na vida cotidiana as manobras ensinadas. A tabela a seguir mostra os resultados obtidos com a TC (antes e após o tratamento) em mulheres idosas com incontinência urinária – Tabela *Tratamento IUE: Incontinência Urinária de Esforço IUU: Incontinência Urinária de Urgência; M: Incontinência Urinária de Esforço + Incontinência Urinária de Eermegência Nessa tabela, podemos notar que todas as mulheres reduziram as perdas urinárias ou alcançaram continência plena após o programa de seis visitas ao ambulatório de enfermagem em urologia, onde foi realizada a TC. Cerca de 46% das pacientes ficaram continentes (n = 6), ou seja, o delta percentual de melhora (”%) foi de 100%. As demais pacientes apresentaram melhoras (n = 7), cujo percentual variou de 71,8% a 90,0%. Pudemos observar ainda que a média de grandes acidentes no início do tratamento era de 3,8 e de pequenos acidentes 8,4 (média total de acidentes pré-tratamento foi de 11,4). No entanto, após a TC não houve nenhum episódio de grande acidente e a média de pequenos acidentes foi de 1,2, correspondendo à média do total de acidentes pós-tratamento. Após o término do período de tratamento (seis semanas), todas as pacientes aprovaram a terapia comportamental, com apreciações que variaram de 80 a 100, com média de 90 numa escala de 0 a 100. Somente 15,4% das pacientes (n * M: Incontinência Urinária de Esforço + Incontinência Urinária de Urgência Nessa tabela, podemos notar que todas as mulheres reduziram as perdas urinárias ou alcançaram continência plena após o programa de seis visitas ao ambulatório de enfermagem em urologia, onde foi realizada a TC. Cerca de 46% das pacientes ficaram continentes (n = 6), ou seja, o delta percentual de melhora (”%) foi de 100%. As demais pacientes apresentaram melhoras (n = 7), cujo percentual variou de 71,8% a 90,0%. Pudemos observar ainda que a média de grandes acidentes no início do tratamento era de 3,8 e de pequenos acidentes 8,4 (média total de acidentes pré-tratamento foi de 11,4). No entanto, após a TC não houve nenhum episódio de grande acidente e a média de pequenos acidentes foi de 1,2, correspondendo à média do total de acidentes pós-tratamento. Após o término do período de tratamento (seis semanas), todas as pacientes aprovaram a terapia comportamental, com apreciações que variaram de 80 a 100, com média de 90 numa escala de 0 a 100. Somente 15,4% das pacientes (n= 2) solicitaram novos recursos comportamentais, ou seja, foram mulheres que não atingiram a continência (pacientes 5 e 11 – Tabela 2) e preferiram fazer o “ajuste fino”, por mais quatro semanas, com os cones vaginais(17). 5. Discussão A incontinência urinária é caracterizada pela perda involuntária de urina pela uretra, em situações diversas e objetivamente demonstradas, causando freqüentemente um problema social e de higiene(2,10). É um problema de elevada repercussão, impacto clínico, social e psicológico, sendo causa significativa de invalidez e dependência, sobretudo em idades mais avançadas. Estimativas de sua ocorrência dependem muito da população estudada e dos critérios estabelecidos para sua definição, não havendo dados precisos da sua ocorrência e prevalência na população brasileira(18). Segundo a International Continence Society Comite on Standardisation of terminology(19), o termo IU de esforço (IUE) refere-se à perda involuntária de urina decorrente de um aumento da pressão intra-abdominal, na ausência de contrações detrusoras. Diferencia-se da perda urinária associada à urgência miccional (IUU), com ou sem contrações da musculatura do detrusor, conhecida como incontinência por urgência. A associação de ambas é chamada de incontinência mista. Atualmente existem várias formas de tratamento, incluindo-se o tratamento cirúrgico, farmacológico e a terapia comportamental, sendo esta última reconhecida pelos países de primeiro mundo como a terapêutica de início, por ser efetiva, pouco dispendiosa e sem efeitos colaterais(6,7,9). Os resultados deste estudo mostraram que a TC é um método eficaz e confiável para ser aplicado no tratamento da IU e para alguns autores, mais aceito que o farmacológico, pois não apresenta efeitos adversos. Depende da motivação do enfermeiro em adaptar o programa de terapia comportamental ao paciente e da própria Incontinência disposição da mulher em seguir as intervenções propostas(1,6,9). Nosso trabalho mostrou que todas as pacientes referiram que a IU prejudicava a qualidade de vida diária (100%), restringindo suas atividades. Alguns pesquisadores definem qualidade de vida como uma situação multidimensional relacionada às percepções individuais e as circunstâncias da vida diária, podendo ser interpretada diferentemente de indivíduo para indivíduo(19). A IU favorece o desajuste social e individual, tanto na vida do incontinente quanto na família e cuidadores. Resulta em perda da auto-estima e diminuição da habilidade em manter-se em uma vida independente e construtiva, resultando em gradativa diminuição da qualidade de vida. A dependência de um cuidador para a realização das atividades diárias aumenta assim que a incontinência urinária se acentua. Conseqüentemente, a interação social com a família e amigos e até mesmo a atividade sexual tornam-se restritas ou totalmente abolidas(1,6,9). Os custos relacionados ao manuseio da IU são elevados(6). A maioria de nossas pacientes estava acostumada a utilizar absorventes higiênicos para conter a IU. Todavia, 46,1% das idosas referiram usar “toalhinhas íntimas”, constituídas de diversos tecidos, para prevenir extravasamento de urina. Estudo norte-americano tem mostrado que os custos com a IU podem ser superiores a 11,2 bilhões de dólares anualmente na comunidade, em torno de 5,2 bilhões com idosos institucionalizados, e individualmente o idoso pode vir a desembolsar mais de mil dólares mensalmente com acessórios para driblar a incontinência urinária(6). É freqüente observarmos mulheres queixando-se de IU quando expostas ao estresse(1). Os resultados deste trabalho mostraram que 38,6% das idosas referiam que a ansiedade e o “nervosismo” pioravam as perdas urinárias e 30,7% eram pacientes depressivas, porém sem tratamento. Dados da literatura mostram que a IU é acentuada quando o indivíduo enfrenta situações de conflito e estresse e talvez seja decorrente de uma resposta adrenérgica exacerbada imposta pelo organismo. Em adição, a incontinência urinária, a longo prazo, leva ao isolamento social e à baixa estima, propiciando um quadro depressivo e sintomático(4). As perdas urinárias na maioria das mulheres de nosso estudo estavam relacionadas principalmente ao aumento da pressão abdominal (76,9%), referida como atividades físicas diárias (levantar-se da cadeira, tossir, espirrar, assoar o nariz, carregar peso). Essa situação pode ser explicada pela IUE, na qual toda vez que a paciente exerce elevada pressão intraabdominal, ocorrem perdas urinárias involuntárias. Não podemos esquecer que a maioria das idosas que compuseram este estudo eram multíparas, submetidas ao parto vaginal e sem episiotomia (n = 7). Não obstante, eram mulheres com queixa de obstipação intestinal de longa data (84,6%), fatores estes claramente influentes na IUE(2,7,10). A obstipação intestinal é um fator agravante no estabelecimento da IU, uma vez que as mulheres exercem força exacerbada para defecar, propiciando não só lesões no esfíncter anal e da musculatura do ânus, como também nas estruturas que promovem a sustentação dos órgãos perineais(3,7,12). Esses dados corroboram nosso estudo, uma vez que 23,2% das idosas apresentavam hemorróidas e/ ou fissuras, sendo motivo de desconforto e dor. Em adição, observamos que as idosas ingeriam em média 640 ml de líquido por dia, a maioria alimentava-se com uma dieta pobre em fibras (76,9%) e 84,6% referiam obstipação intestinal, com eliminação de fezes endurecidas e volumosas, pois, em conjunto com a restrição hídrica, acreditavam que, comendo menos frutas, legumes e verduras (alimentos ricos em água), iriam reduzir os episódios de perdas urinárias. Notamos ainda que aproximadamente 38,0% das mulheres faziam uso de medicações que atuavam no sistema gastrointestinal, ou seja, elas automedicavam-se com laxantes de vários grupos farmacológicos, sem prescrição médica. Estudos têm mostrado a importância em estimular a paciente a aumentar a ingestão de fibras na dieta e de líquidos para melhorar a resposta ao tratamento da IU(6,10,20). Nossos resultados estão em concordância com os dados de literatura. As pacientes ao final da TC haviam praticamente dobrado a ingestão hídrica diária, bem como incluindo de legumes, verduras e frutas à dieta (100,0%), referindo melhora da obstipação intestinal (100,0%) – Tabela 1. Trabalhos realizados nas últimas décadas mostram que o parto vaginal mal assistido é capaz de danificar estruturas perineais relacionadas à sustentação dos órgãos pélvicos, favorecendo a exposição externa dos mesmos no intróito vaginal, traduzidos por cistocele, retocele e prolapso uterino e classificados em diversos graus (I a III) (7,8,22). Outras pesquisas mostraram que o parto do tipo cesareana também pode predispor à IU quando a paciente é obesa e possui partos vaginais anteriores(20,22). Durante o exame físico, observamos que 1/3 das idosas apresentou cistocele ou retocele de graus I ou II e na mesma proporção vagina atrófica. Mostravam ainda diástase do abdome (15,4%). Esses dados em conjunto refletem a inobservância dessas pacientes no que diz respeito ao seguimento à saúde, pois são desordens que poderiam ser evitadas ou revertidas com auxílio médico(2,7,20). A reposição estrogênica por via vaginal ou sistêmica apresenta implicações diretas na prevenção e no tratamento da incontinência urinária. O tratamento com estrógeno melhora o trofismo da vagina, a umidade, a irritação local, a dispaurenia e a resistência uretral. Permite restaurar a coaptação da mucosa da uretra e aumenta a vascularidade, o tônus e a resposta alfa-adrenérgica da musculatura uretral e periuretral, diminuindo a IU. O exato papel do estrógeno e seu mecanismo de ação ainda são desconhecidos e pesquisas específicas estão em fase de experimento(2,7). Quando questionamos as pacientes sobre qual período do dia perdiam urina, cerca de 77,0% referiram perdas diurnas. Pesquisadores têm mostrado que a IU ocorre principalmente durante o dia, porque nesse período a mulher está mais ocupada com os afazeres domésticos, exigindo muito mais da musculatura pélvica e abdominal. Os autores notaram ainda que os episódios de tosse e espirro são mais freqüentes nesse período, tendo em vista a facilidade da drenagem postural dos lobos pulmonares e até mesmo a exposição de fatores alergênicos(5,9). Pesquisas elaboradas no final desta década mostraram que, em média, as mulheres permanecem de cinco a oito anos com IU até que algum profissional da área da saúde (médico/ enfermeiro) as questione sobre o assunto, decorrendo em piora dos sintomas, queda da autoestima e dificuldade de relacionamento social(6,7). Nosso estudo mostrou que todas as pacientes queixavam-se de perdas urinárias há mais de três anos e que a sintomatologia se agravava a cada ano. Dessa forma, pesquisadores preconizam a aplicação de um breve questionário sobre sinais e sintomas relacionados à incontinência urinária a todas as pacientes quando submetidas às consultas de saúde, independentemente da idade ou da especialidade clínica, facilitando a melhor abordagem entre o profissional e a mulher(6,7). As opções de tratamento da IU incluem riscos e benefícios e os resultados devem ser discutidos com a paciente, bem como as escolhas que podem ser feitas. Como regra geral, o tratamento de primeira linha deve ser o menos invasivo e com menores índices de efeitos adversos. A combinação de intervenções cirúrgicas e farmacológicas muitas vezes é indicada, porém medidas menos drásticas têm sido preconizadas. Dentre estas está inserida a terapia comportamental (adequação hídrica/alimentar, micção programada, técnicas de relaxamento, exercícios perineais com ou sem suporte mecânico ou eletrônico)(6,7,9). As técnicas comportamentais envolvem a educação do paciente, do cuidador ou de ambos, contribuindo para o reforço positivo e verificação do progresso. A TC deve ser oferecida a indivíduos motivados que desejam evitar procedimentos mais agressivos ou para aqueles que querem reduzir o número de acessórios por dia(6,7). Nossos resultados mostraram que todas as idosas inseridas no programa de TC foram capazes de contrair a vagina e sustentar a contração de maneira a efetuarem corretamente os exercícios perineais (Kegel) e se beneficiarem com esta atividade (Tabela 2). A média de grandes acidentes antes da TC foi de 3,8 por paciente e de 8,4 pequenos acidentes, totalizando uma média de 11,4 acidentes por paciente previamente a TC. Após seis visitas quinzenais ao consultório de enfermagem, observamos redução expressiva das perdas urinárias, ou seja, nenhuma paciente evoluiu com grandes acidentes e a média de pequenos acidentes foi de 1,2, correspondendo ao total de pequenos acidentes pós-tratamento. O delta percentual de melhora em média foi de 90,7%, variando de 71,8% a 100,0%, independentemente do tipo de incontinência urinária. Em adição, 6 pacientes ficaram plenamente continentes (Tabela 2). Nossos dados estão em consonância com a literatura. A maioria dos autores que pesquisam IU afirmam que a TC, quando bem indicada, promove sucesso e índices de melhora que variam de 50,0% a 100,0%. Os exercícios de Kegel aumentam a performance das estruturas musculares pélvicas e aumentam a resistência uretral e periuretral, diminuindo sensivelmente as perdas urinárias e o uso de acessórios para o controle da IU(1,7,9,10,21). Pesquisas também têm relacionado o efeito dos exercícios perineais na redução dos sintomas de urgência e conseqüentemente da instabilidade detrusora, com melhora clínica de 30,0% a 100,0%(1,6,10,12,16). A TC possui a vantagem de permitir às pacientes o acesso à continência sem os efeitos colaterais que a farmacologia impõe e que muitas vezes fazem a paciente desistir, sentindo-se frustrada, acreditando que a IU não tem cura e que deve conviver com esse desconforto, como parte do processo de envelhecimento(6,21). Das 13 pacientes que compuseram o estudo, 100% referiram estar satisfeitas com a TC, melhoraram sensivelmente das perdas urinárias, passaram a usar menos absorventes por dia, alcançaram satisfação e redução nos gastos mensais com a IU. Embora as pacientes tivessem aprovado a TC, 15,4% das mulheres ainda apresentavam pequenos acidentes e assim foi proposto o uso de cones vaginais por um período de quatro semanas para tentar alcançar o ajuste fino. Os resultados dessa proposta terapêutica ainda não foram avaliados. Dados de literatura mostram que os cones vaginais também são uma forma de terapia comportamental que, associada aos exercícios de Kegel, pode reduzir ou “curar” a IU(17,23,24). Os resultados deste estudo indicam que a TC pode ser uma opção a mais no tratamento da IU em mulheres motivadas e sem prejuízo cognitivo. É uma intervenção de baixo custo, no entanto exige que esta atividade esteja inserida num grupo multiprofissional de tratamento de distúrbios miccionais e que o enfermeiro esteja devidamente preparado técnica e cientificamente para propor e acompanhar as modalidades de TC.