Feridas - Bajay, Helena Maria; Pedrosa, Matilde M. de Oliveira; Lourenço, Mônica T. Nunes; Cortez, Sônia Lourenço; Paula, Maria Angela Boccara de (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2003)
Registro de Avaliação e Evolução de Feridas: Subsídios para Reflexão e Mudanças Resumo Registros sistemáticos são elementos fundamentais para garantir assistência de enfermagem qualificada. A documentação das intervenções deve ser clara e precisa para que os dados não sejam omitidos e não prejudiquem a assistência. O registro da avaliação e evolução das feridas deve ser realizado com base e critérios em instrumentos que facilitem as anotações das características e dos fatores que retardam esse processo. O objetivo deste trabalho foi identificar e analisar instrumentos para registro da avaliação e evolução de feridas dos municípios da DIR XXIV de Taubaté. Fizeram parte do estudo 27 profissionais responsáveis pelo atendimento de clientes com feridas. Os resultados mostraram que os serviços não utilizam instrumentos específicos e não realizam avaliação sistemática das feridas, o registro é realizado sem sistematização nos prontuários. Dos profissionais que realizam avaliação das feridas, destacam-se enfermeiros e médicos. O registro da evolução é realizado por auxiliares de enfermagem sem participação do enfermeiro. Palavras Chaves: Feridas, Cicatrização, Assistência de Enfermagem, Protocolos de Avaliação. Abstract Systematic registrations are fundamental elements to assure qualified nursing assistance. The documentation of the intervencions should be clear and precise so that the data will not be omitted and nor harm the assistance. The registers of the evaluation and evolution of the wounds should be perfomed with basis and criteria upon instruments that facilitate the notes of the characteristics and factors, which hold this process back. The objetive of this work was to identify and analyze instruments for registration of evaluation and evolution of wounds in the district DIR XXIV at Taubaté. Twentyseven professionals that are responsible for the care of patients with wounds took part in this study. The results showed that the services do not use specific instruments and do not perform sytematic evaluation of wounds; the registration is perfomed without sytematization in the reports. Among the professionals that perform evaluation of wounds, nurses and physicians stand out. Infirmary auxiliaries without the paticipation of nurses perform the register of evolution. Key words: Wounds, Scarring, Nursing Assistance, Evaluation Protocols. Resúmen Registros sistemáticos son elementos fundamentales para garantir asistencia de enfermería calificada. La documentación de las intervenciones debe ser clara y precisa para que los dados y criterios non sean omitidos y non perjudiquen la asistencia. El registro de la avaluación y evolución deve ser realizado com base y criterios en instrumentos que facilitem las anotaciones de las características y factores que retardem este proceso. El objetivo de este trabajo fue identificar y analizar instrumentos para registro de la avaluación de heridas de los municipios de DIR XXIV de Taubate. Hicieron parte de este proceso 27 profisionales por lo atendimiento de pacientes com heridas. Los resultados mostraran que los servicios no utilizan instrumentos específicos y no realizan avaluación sistemáticas de heridas, el registro es realizado sin sistematización en los prontuarios. De los profesionales que realizaban avaluación de las heridas, se destacan enfermeros y médicos. El registro de la avaluación es realizado por lo auxiliares de enfermería sin participación de lo enfermero. Palabras clave: Heridas, Ciatrización, Asistencia de Enfermería, Protocolos de Avaluación. 1.Introdução As feridas ameaçam a saúde e podem acometer clientes de diferentes idades, sexos e categorias socioculturais. As lesões costumam ser provocadas por traumatismos, patologias de base, complicações operatórias e de internações por imobilidade ou outros fatores, podendo afetar a imagem corporal e a auto-estima, interferindo no bem-estar sócio-biopsicológico. Estas são conceituadas como ruptura na integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir desde a epiderme até as camadas mais profundas(1). O cliente com ferida deve ser tratado por uma equipe multiprofissional, da qual o enfermeiro faz parte. Ao avaliarem as feridas, os enfermeiros precisam tomar decisões fundamentadas no conhecimento da anatomia da pele, em princípios de fisiologia da reparação tissular e fatores que nele interferem. Estes profissionais devem conhecer os tipos de feridas e as diversas formas de tratamento existentes, sendo capazes de desenvolver a habilidade de observar a perda tecidual, o aspecto clínico da lesão, sua localização e dimensão, presença de exsudato, características da pele que circundam a ferida, dor e sinais de infecção(2,3,4,5,6). Ao refletir sobre a prática profissional dos enfermeiros, deve-se reavaliar o conhecimento adquirido na formação acadêmica e a realizada na prática profissional. O desenvolvimento técnicocientífico exige dos profissionais aperfeiçoamento para garantir a qualidade de assistência ao cliente. Comumente, as feridas costumam ser cuidadas de diversas maneiras, por diferentes profissionais, de forma assistemática. A troca dos curativos não é, muitas vezes, especificada e a avaliação sistemática das feridas não é realizada, prejudicando a análise evolutiva das mesmas. Os profissionais enfermeiros devem avaliar as feridas para julgar a evolução das mesmas, e essa avaliação precisa conter medidas objetivas, realizadas periodicamente, a partir de uma avaliação inicial(7). Os cuidados gerais de enfermagem, bem como os dispensados com o tratamento de feridas, devem ser registrados sistematicamente para garantir assistência de enfermagem qualificada. Para isso é imprescindível a formulação de diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação de ações e sua avaliação. Dentro desse contexto, os registros das intervenções de enfermagem devem ser realizados de forma clara e precisa para que os dados não sejam omitidos e assim não prejudiquem a assistência ao cliente. Atualmente, em diversas instituições de saúde, os registros de cuidados e ações de enfermagem ainda não são efetuados sistematicamente. Em estudo realizado por Silva; Dias(8), foi constatado que os profissionais de enfermagem não estão conscientizados sobre a importância da escrita reflexiva, sendo o registro do cuidado realizado de forma mecânica, com a utilização de frases repetitivas, chavões, termos vagos, impossibilitando a documentação do cuidado de forma completa. No cuidado ao cliente com feridas, o registro da avaliação e evolução deve ser realizado com critério, tendo como base instrumentos que facilitem as anotações das características das feridas bem como dos fatores que podem retardar esse processo. Em recente estudo realizado por Castro; Silveira(4), foi concluído que não existem registros de algoritmos, prescrição, evolução e tratamento das feridas, tendo os enfermeiros liberdade de registrarem ou não a progressão ou regressão da ferida frente à terapêutica utilizada, porém tal fato não permite um real conhecimento das ações dos enfermeiro com relação aos clientes com feridas. Essas afirmações vêm ao encontro do relato de Silva; Dias(8), em que as ações de enfermagem realizadas de forma mecânica podem ser conseqüência da falta de valorização ou conscientização da importância do mesmo, fazendo com que o cuidado e as intervenções fiquem sem o devido registro. Tais considerações ocasionaram reflexões das autoras acerca da importância dos registros de enfermagem, da adoção de critérios para a avaliação das feridas e a forma como são registrados os dados relativos à evolução e tratamento das mesmas, desencadeando a motivação para a realização desta pesquisa. O objetivo deste trabalho é identificar e analisar os instrumentos utilizados para o registro da avaliação e evolução de feridas por enfermeiros dos serviços de saúde da Divisão Regional (DIR) XXIV – Taubaté. 2. Casuística e Método Este estudo foi realizado junto aos Serviços de Saúde pertencentes à DIR XXIV – Taubaté, que é composta pelos municípios de Aparecida, Areias, Arapei, Bananal, Cachoeira Paulista, Campos do Jordão, Canas, Cruzeiro, Cunha, Guaratinguetá, Lagoinha, Lavrinhas, Lorena, Natividade da Serra, Pindamonhangaba, Piquete, Potim, Queluz, Redenção da Serra, Roseira, Santo Antônio do Pinhal, São Bento do Sapucaí, São José do Barreiro, São Luís do Paraitinga, Silveiras, Taubaté e Tremembé. A DIR corresponde à união dos Escritórios Regionais de Saúde (ERSA), responsável pelas ações de coordenação, planejamento e controle dos municípios pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS). Fizeram parte do estudo 27 profissionais de saúde, responsáveis pelo atendimento de clientes com feridas nos diversos Serviços de Saúde acima referidos. Para a efetivação deste estudo foi encaminhado um ofício à diretoria da DIR XXIV – Taubaté, solicitando permissão para a realização da pesquisa, após autorização do Comitê de Ética da Universidade de Taubaté (Processo nº 73/01). Aos Serviços de Saúde da DIR XXIV – Taubaté foram enviados instrumentos para a coleta de dados e o termo de consentimento para a realização da pesquisa. O instrumento possuía questões abertas e fechadas, elaboradas em função do objetivo proposto. O prazo máximo estabelecido para a devolução dos questionários foi de 30 dias. Os dados obtidos com a devolução dos instrumentos de coleta de dados foram tabulados por processo manual. 3. Resultados e Discussão Os resultados da pesquisa foram submetidos à análise descritiva, descritos em tabelas, expressos em números absolutos e percentuais. Os profissionais que participaram do estudo encontravam-se com idade entre 41 e 50 anos 33,3% (03), seguido de 20 a 30 anos 22,3% (02) e 31 a 40 anos 11,1% (01). Em relação ao sexo houve a predominância do sexo feminino 55,5% (05) dos participantes e 11,1% (01) do sexo masculino. A faixa etária da maioria dos participantes pode sugerir que os mesmos possuam cinco ou mais anos de experiência profissional. Essa situação reflete-se na prática da assistência ao cliente com feridas. O predomínio de profissionais do sexo feminino nos serviços de saúde pode ser reflexo da influência de uma sociedade patriarcal onde as atividades do cuidar foram separadas por gênero. Às mulheres foi designado o cuidado e aos homens o poder hegemônico da cura, baseado no modelo Feridas biomédico(9). Historicamente o cuidado era realizado por pessoas religiosas do sexo feminino, com dimensão filantrópica, caritativa e pouco valorizada. O hospital era uma instituição de assistência aos pobres, confinados à separação e exclusão. As religiosas se destinavam a realizar a caridade e salvar a alma. Esses fatos ainda influenciam os dias de hoje e vem ao encontro dos resultados obtidos. Quanto ao preenchimento dos questionários a maioria dos profissionais responsáveis pelos serviços, 63,0% (17), não respondeu. Somente 37,0% (10) deram suas respostas. Esses dados podem sugerir que os mesmos não realizam atendimento a clientes com feridas e poderiam estar desinteressados pela pesquisa, sem tempo para o preenchimento do questionário e participação da pesquisa, apresentando desmotivação e até receio de comprometer-se com as respostas. A não devolução dos questionários pode, também, ser reflexo da falta de incentivo à participação dos enfermeiros em pesquisas desde a graduação. Em recente estudo(10), os autores referem que docentes não têm valorizado a pesquisa, devido à falta de estímulo, deixando de interessar-se por trabalhos realizados por outros enfermeiros. A insatisfação profissional favorece o desinteresse do enfermeiro em realizar pesquisas. Madeira et alvc analisaram o grau de satisfação de enfermeiros assistenciais num hospital-escola e relataram como fatores de insatisfação: o desvio de função, desestímulo para aprendizagem, assistência não integral ao paciente, sobrecarga de trabalho, cansaço, estresse, falta de recursos humanos e pouco tempo para vida social. Desses fatores, destacam-se o estresse e o afastamento da prática de cuidados. Estes podem ser fatores que interferem na participação dos enfermeiros em pesquisas, pois os mesmos não conseguem conciliar suas funções burocráticas, cuidadoras e contribuir para o avanço científico e tecnológico da profissão. Segundo Soares(12), o estresse pode ser desencadeado por vários outros fatores como o excesso de trabalho, situações inesperadas, impactos negativos, falta de controle emocional, carga horária excessiva e incompetência profissional. A mesma autora refere ainda que o enfermeiro tem função extremamente burocrática, de planejamento, organização e controle. Tais atividades o afastam das ações do cuidado direto, tornando-o insatisfeito profissionalmente e gerando desmotivação profissional. Os fatores expostos podem justificar a pequena participação dos enfermeiros. Foi analizado os tipos de feridas que eram atendidos no serviço e observa-se clientes com diferentes tipos de feridas, sendo que destacam-se as úlceras dos membros inferiores, 40,7% (11), seguidas pelas feridas cirúrgicas, 14,9% (04), outros tipos de lesões (tumorais e psoríase) e ferimentos em geral, 11,1% (03), úlceras por pressão, feridas infectadas e queimaduras com freqüência de 7,4% (02). As úlceras dos membros inferiores aparecem em 40,7% (11), destacando-se entre as demais. Essas lesões são classificadas como feridas crônicas, possuem causas variadas, acometem grande parte da população e a incidência aumenta com a idade(7). Segundo alguns autores(5,13,14), as feridas podem ser classificadas quanto à origem da lesão em cirúrgicas e não cirúrgicas, quanto ao tempo de reparação em agudas e crônicas e quanto ao comprometimento tecidual por estágios e perda tissular. O sistema de classificação por perda tissular é genérico e permite classificar as feridas em superficial, parcial e total, não identificando todas as camadas atingidas. O sistema de graus ou estágios permite classificar as feridas quanto aos tecidos comprometidos. Os enfermeiros devem saber identificar os diversos tipos de feridas para incorporá-las a um sistema de classificação. A utilização de um desses sistemas de classificação possibilita uniformizar a linguagem para realizar registro de dados estatísticos e efetivar a sistematização dos cuidados de enfermagem. Foi também verificado quem realizava as avaliações e constatou-se que 44,5% (04) são enfermeiros em conjunto com o médico, 33,3% (03) enfermeiros e 25% (02) médicos, isoladamente. Esses resultados mostram que os enfermeiros trabalham em conjunto com o médico, mas também realizam as atividades de forma independente, utilizando critérios próprios na avaliação de feridas e elaborando algoritmos para direcionar o cuidado de feridas. É importante enfatizar que o enfermeiro não precisa trabalhar de forma isolada, pois o cuidado deve ser realizado por equipe interdisciplinar a fim de proporcionar cuidados embasados em conhecimentos atualizados. As práticas de saúde são realizadas por diversos agentes, com atividades interdependentes e complementares. O médico tem posição central na condução do projeto terapêutico. O enfermeiro faz a interligação do trabalho médico ao da enfermagem, coordenando as atividades dos demais trabalhadores da equipe de saúde. Os profissionais atuam com autonomia relativa, de forma complementar, com saberes e tecnologias específicos, constituindo um trabalho coletivo para a produção de cuidados ao doente no hospital. A autonomia do enfermeiro é determinada pelo seu conhecimento, sua capacidade de liderança e coordenação no cotidiano de trabalho. Os dados mostram que os profissionais, médicos e enfermeiros, se destacam no cuidado ao cliente com feridas. Acredita-se que os enfermeiros estão buscando o aperfeiçoamento científico para atuarem com autonomia na avaliação de feridas. Foi levantado os aspectos observados na avaliação de feridas e nota-se o predomínio da cicatrização 17,1% (06), seguido de exsudato e evolução da ferida 14,2% (05) para ambas, sinais de inflamação e infecção com 8,4% (03), origem do ferimento, extensão, características da margem e sangramento 5,6% (02) para cada um deles. Com menor freqüência foram citados: quadro clínico, eficácia do tratamento, edema, endurecimento, profundidade e pigmentação com 2,7% (01) para cada uma das características. Avaliar uma ferida é descrever a sua característica clínica, especificando a sua localização, seu tamanho, sua aparência, características da pele ao seu redor e do exsudato(3,14,15). A avaliação do cliente com ferida deve ser global, sistematizada e interdisciplinar, esclarecendo o diagnóstico, o tipo de ferida e fatores que interferem na cicatrização(5). Algumas condições podem interferir na cicatrização de feridas, como desnutrição, diabetes, neoplasia, imunossupressão, insuficiência arterial ou venosa, renal, alterações no processo de coagulação, idade avançada e outros(5,16). A observação de uma ferida pode ocasionar interpretações variadas, de acordo com a percepção de cada profissional, tendo em vista a diferença de conhecimento que existe entre os profissionais, gerando interpretações diversificadas e até conflitantes(17). Embora seja aparentemente fácil identificar o aspecto clínico da ferida, a descrição adequada requer dos enfermeiros o conhecimento da anatomia da pele, princípios de fisiologia da cicatrização e fatores que nela interferem(2). A localização da ferida pode contribuir para a definição do tipo de ferida, proximidade de fatores contaminantes e indicação de terapias específicas(14,15). O tamanho pode ser analisado de diversas maneiras. A forma mais usual tem sido a medição simples da maior e menor extensão, realizada com régua. A medição de área pode ser realizada pelo cálculo de superfícies planas, de acordo com o formato da ferida(14,18). Porém, devido à imprecisão dos contornos das feridas, esse método poderá ser utilizado apenas para feridas de formato regular. A medição tridimensional pode ser realizada para as feridas cavitárias, medindose, além da altura e da largura, sua profundidade em centímetros ou milímetros, por meio de aplicador ou sonda estéril. A medição de volume pode ser realizada pelo cálculo das medidas tridimensionais citado anteriormente(3,17,19, 20). Como as feridas costumam ser irregulares em relação à profundidade, esse dado talvez seja alterado, devido às variações de profundidade dos tecidos nos diferentes locais mensurados, e pode não ser fidedigno para o cálculo do volume, além de incorporar o custo da sonda para a realização do procedimento. A aparência pode ser identificada pelo tipo de tecido presente no leito da ferida e as características ao seu redor. A coloração dos tecidos auxilia a identificação correta desses tecidos. O preto identifica as feridas necróticas, que correspondem ao tecido morto desidratado, facilmente reconhecido pelo seu aspecto preto ou acastanhado. O amarelo identifica as feridas com esfacelo, exsudato amarelo, cremoso, devido à presença de leucócitos e áreas fibrosas, podendo ter presença de crosta. O vermelho identifica as feridas em granulação; seu aspecto é brilhante, úmido e frágil. O tecido de granulação doente possui uma aparência pálida e pode sangrar espontaneamente, indicando isquemia ou infecção da ferida. O cor-de-rosa identifica as feridas na fase final de cicatrização, em epitelização, após o desenvolvimento do tecido de granulação. Esse processo pode ser reconhecido pela presença de tecido brancorosado, que migra a partir da margem da ferida. Tabela 2 - Distribuição dos aspectos observados na avaliação de feridas A pele ao redor da ferida costuma receber pouca atenção, ocasionando problemas como ressecamento, descamação, trauma por remoção de adesivos e dermatites. Os profissionais devem incorporar a avaliação ao redor para detectar possíveis alterações como eritema, calor, edema, dor, endurecimento, pele ressecada, hiperpigmentação, maceração, flictenas e outras, estabelecendo as respectivas condutas terapêuticas(20,22). As características do exsudato são determinadas pela coloração, consistência, aderência e odor. Esses indicadores auxiliam no diagnóstico clínico de infecção e na escolha de terapia tópica adequada(3,19,20). Diante do exposto, o enfermeiro pode normatizar a descrição clínica de feridas adequando o conteúdo dos dados à sua realidade de trabalho, visando facilitar o tratamento e a cura dos clientes com feridas. Contudo, os profissionais que responderam à pesquisa observam as característica das feridas de forma assistemática. A terminologia citada é utilizada tanto na maneira de nomear como na avaliação da ferida, dificultando o registro da avaliação e evolução da ferida. Quanto aos aspectos registrados, verificou-se, novamente, a predominância da cicatrização 35,5% (06), seguida do tamanho, 11,6% (02); limpeza, profundidade, característica da ferida, exsudato da úlcera, reação alérgica, produto utilizado, aspecto das margens e infecção, 5,9% (01) cada um deles. Polleti(23) apud Eager analisou os registros utilizados em instituições de saúde nos Estados Unidos e verificou que 98% monitoram a cicatrização. Esses dados reforçam que a cicatrização tem sido citada como forma de registro de avaliação de feridas, o que vem ao encontro dos resultados. Percebe-se que os aspectos observados durante a avaliação da ferida não são os registrados, indicando que os serviços de saúde não realizam normatização desses dados. Os profissionais que realizam a avaliação de feridas devem buscar a atualização, embasando-se em conhecimento so bre a fisiologia da cicatrização e fatores que nela interferem. Os responsáveis pelos serviços de saúde devem planejar treinamento em serviço que oriente o que deve ser observado na avaliação de feridas e estimule a sistematização da assistência ao clientes com feridas. Quanto à periodicidade, as feridas são avaliadas semanal e diariamente 44,4% (04), diariamente 22,2% (02), semanalmente 22,2% (02) e mensalmente 11,2% (01). As feridas podem ser avaliadas a cada troca de curativo, não necessitando ser realizada mais que uma vez ao dia. Em serviços domiciliares, as feridas são avaliadas em torno de duas a três vezes por semana (COOPER, 1992). Monetta(24) e Flanagam(2) sugerem que a avaliação da ferida seja semanal. Bajay(15), para testar um protocolo de registro, realizou a avaliação com periodicidade de 48 horas. A Secretaria de Saúde de Minas Gerais(25) sugere que a avaliação da ferida seja realizada a cada troca de curativo para feridas agudas e a cada duas a quatro semanas para as crônicas. A avaliação de ferida realizada periodicamente deve prover informações necessárias para refletir sobre suas características e pode ser avaliada e revista sempre que necessário. Essa avaliação é recomendada para analisar sua evolução e adequar o seu tratamento(26). A avaliação semanal/diária das feridas pode estar relacionada com a troca rotineira dos curativos. Não existem pesquisas que informem a periodicidade de troca dos curativos para avaliar as feridas. Cabe ao enfermeiro padronizar a sua conduta de acordo com o cliente, tipo de ferida e tratamento disponível, prescrevendo o número de trocas dos curativos, e realizar o registro da avaliação e evolução da ferida. Atualmente existem no mercado algumas coberturas que podem permanecer vários dias no leito da ferida, como o hidrocolóide e o filme semipermeável. Esses curativos proporcionam diminuição de trocas e conseqüente economia de tempo e de material de enfermagem. Podemos verificar que a avaliação de feridas nos serviços de saúde da DIR XXIV é feita sem definição de modelo peculiar, apontando para a necessidade de treinamento específico e padronização de condutas no processo de avaliação. A Tabela 3 demonstra que a evolução da ferida é registrada por auxiliar de enfermagem/enfermeiro associado ao médico 55,6% (05), pelo auxiliar de enfermagem 22,2% (02), pelo médico 11,1% (01) e 11,1% (01) não responderam. O processo de trabalho na enfermagem é caracterizado pela divisão técnica. A determinação do limite das funções de cada categoria na enfermagem é difícil de acontecer na prática. O que se observa é que todos executam todas as atividades, em vez de as mais complexas serem executadas pelos enfermeiros(27,28). A indefinição quanto às atividades mais complexas e as atividades burocráticas afastam o enfermeiro das atividades assistenciais. A enfermagem enquanto trabalho sofre influência do desenvolvimento e da infra-estrutura dos hospitais e o enfermeiro passa a assumir a organização do trabalho médico, com as atividades administrativas, elaboração de normas e rotinas, controle de materiais e equipamentos, distanciandose do paciente e da equipe de trabalho(27,28). O registro de dados é um instrumento importante utilizado pela enfermagem. Ele permite registrar e avaliar a assistência, o que possibilita o redirecionamento na busca de qualidade(29). Quando o registro não é realizado adequadamente, torna-se difícil a avaliação dos resultados(8). Os registros das atividades de enfermagem realizadas são de fundamental importância para analisar a sua evolução e garantir a continuidade do cuidado, além de serem fontes de investigação e documento legal para consulta(29,30). O registro das intervenções de enfermagem são de fundamental importância para a documentação completa e exata dos acontecimentos ocorridos com o cliente. Entre as várias maneiras de realizar os registros, salientamos o registro relacionado aos problemas do cliente. As anotações referentes a esse aspecto devem ser realizadas para documentar a reação do mesmo à intervenção proposta. Tais registros auxiliam a mensuração de sua evolução, permitindo que o plano assistencial seja adequado ao cliente(31). A freqüência e a forma com que os registros são realizados variam, dependendo do local e da política institucional. As anotações são organizadas em dados subjetivos ou objetivos, intervenções realizadas e eficácia das mesmas. Tabela 3 – Distribuição dos profissionais de saúde que realizam o registro da evolução das feridas Na Tabela 3, observa-se o predomínio de registros realizados tanto pelo médico quanto pelo enfermeiro e auxiliar de enfermagem. Sabendo da importância do registro com documento legal, faz-se necessário educação continuada para a atualização desses profissionais e garantir registros com qualidade. Os registros de avaliação e evolução são realizados 66,7% (06) no prontuário do paciente e somente 11,1% (01) em impresso elaborado especialmente para esse fim, intitulado de “ficha de avaliação de feridas”, ainda em fase de teste na instituição. Os demais realizam o registro em ficha de atendimento 11,1% (01) ou não registram 11,1% (Tabela 4). Esses dados sugerem que os registros são realizados de forma assistemática, de acordo com a experiência de cada profissional, muitas vezes deixando de anotar dados importantes, que podem até não ter sido observados. O instrumento preconizado por Flanagan(2) para a evolução das feridas deve ser o mesmo para toda a equipe, todos devem saber como usá-lo, sendo o registro realizado periodicamente de forma precisa para a monitorização da cicatrização. Segundo Dealey(7), é necessária a utilização de documentos que padronizem a avaliação da ferida, pois a documentação adequada garante o sucesso do tratamento e acompanhamento evolutivo da feridas. A inexistência de normatização no registro de dados pode levar à execução de técnicas individualizadas na mesma ferida, utilizando as mais convenientes, prejudicando o processo de cicatrização(4). Dos questionários devolvidos, apenas um utiliza um instrumento elaborado para os fins de avaliação e evolução de feridas. Segundo informações prestadas por seus idealizadores, o mesmo se encontra em fase de teste, porém já é um indício de que existe mudança no manejo e tratamento das feridas neste município. Um instrumento de avaliação não provê todos os dados necessários para a adequada avaliação do paciente, sendo necessária a combinação de vários sistemas de classificação(19). Alguns instrumentos de avaliação têm sido propostos para monitorar o processo de cicatrização como o Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), o Sessing Sace (SS), o Wound Healing Scale (WHS), Sussman Wound Healing Tool (SWHT) e o Pressure Ulcer Scale Tool (PSST). Estes não têm demonstrado validade para a cicatrização nem validade de mensuração de cicatrização ou piora de úlceras. O que existe em comum nesses instrumentos é a presença de tecido necrótico, de granulação e epitelização. Fatores como tamanho, profundidade e exsudato estão presentes somente em algumas escalas. O SWHT é um instrumento composto por 19 itens combinado respectivamente com vários atributos de feridas, como hemorragia, maceração, eritema, undermming, necrose, características da margem, fibroplasia, contração, epitelização, tamanho, extensão do tecido lesado, localização e fases da cicatrização. O PSST possui uma página de instruções com a descrição dos diversos escores dos itens. Os itens que compõem o instrumento são: localização, formato, tamanho, profundidade, borda, undermminng, tipo e quantidade de tecido necrótico e tipo e quantidade de exsudato, cor da pele ao redor da ferida. Esses instrumentos foram elaborados para monitorar o processo de cicatrização. Em ambos os instrumentos foram desenvolvidos testes de validade e confiabilidade. Existem alguns aspectos similares nos instrumentos, como a avaliação da característica dos tecidos e da pele ao redor, entretanto a forma de avaliar e a pontuação dada aos itens diferem(20). No Brasil, Borges; Chianca (6) apresentam o instrumento de avaliação e evolução utilizado no atendimento de feridas de um hospital universitário de Belo Horizonte. As autoras relatam a importância de os profissionais responsáveis pelo tratamento de feridas realizarem avaliação objetiva, criteriosa, sistematizada e holística para detectar os fatores que interferem na cicatrização e implementam condutas que visem interferir positivamente no tratamento de feridas. O uso de instrumentos de avaliação e evolução de feridas favorece o registro sistemático da assistência, possibilita a continuidade do cuidado e favorece a qualidade da assistência. O atendimento sistematizado às feridas minimiza o tempo de cura e permite a análise de custo e benefício do tratamento utilizado. Tabela 4 – Distribuição do local onde os profissionais de saúde registram avaliação e evolução das feridas Healey(17) relata que os instrumentos devem ser de fácil utilização e que, para ser válido, um instrumento deve ser utilizado com algum objetivo e prever resultados. A confiabilidade de um instrumento pode ser avaliada pelo grau de coerência e precisão que ele demonstra em seu atributo. Quanto menor variação for produzida em repetidas mensurações, maior será sua confiabilidade. O instrumento é confiável quando suas medidas refletem de maneira precisa as medidas do atributo investigado(32). Os protocolos de avaliação quando preenchidos por diferentes enfermeiros acarretam divergência de informações, o que pode ocasionar prejuízo à cicatrização. Os protocolos devem ser claros, com conceitos e padrões previamente definidos, testados, validados e orientados aos enfermeiros que realizam o preenchimento destes. A prática clínica dos instrumentos deve ser simples e de fácil compreensão. Esta deve ser usada com orientação clara e ser realizada por um ou mais usuários, além de ser efetiva e ter custo eficiente(20). Os registros de avaliação e evolução de feridas realizados no local em que foi feita a pesquisa não são realizados em protocolos específicos para tal, conforme a literatura preconiza. Historicamente são utilizadas nos instrumentos de mensuração da cicatrização as mudanças de tamanho, alterações na aparência, tipo de tecido presente e características ao redor da ferida. Esses métodos têm sido aplicados em conjunto com os instrumentos utilizados para monitorar a cicatrização(17,32). 4. Conclusão Os serviços de saúde da DIR – XXIV de Taubaté não utilizam instrumentos específicos de avaliação e evolução de feridas e não realizam avaliação sistemática das mesmas. 5. Considerações Finais O enfermeiro deve refletir sobre sua prática, em busca de um referencial teórico que embase a prática assistencial à procura do equilíbrio biopsicosocial. Os enfermeiros devem estar conscientes da importância da necessidade de atualização para exercer liderança transformacional nos cenários dos serviços de saúde. Os órgãos governamentais devem valorizar mais a profissão de enfermagem, tendo em vista a crescente participação dos enfermeiros nos programas de saúde. As políticas de saúde devem se preocupar mais com clientes com feridas, estabelecendo programas de treinamento na rede básica em relação aos atuais métodos de tratamento, avaliação e evolução de feridas. A elaboração de instrumentos de avaliação de feridas deve ser realizada com evidência científica, experiência de especialistas, validade e confiabilidade. O Estomaterapeuta tem importante papel na orientação dos enfermeiros quanto à avaliação e evolução de feridas, indicação de tratamentos, padronização de produtos nas instituições de saúde e elaboração de protocolos que facilitem a sistematização do cuidado ao cliente. O registro sistemático da avaliação e evolução de feridas possibilita a continuidade do cuidado, a realização de estatísticas dos diversos atendimentos, serve como fonte de consulta e documento legal e favorece a melhoria da qualidade da assistência.