Artigo Original 1 - Ocorrência de Dermatite Associada à Incontinência em Pacientes Internados na Unidade de Terapia Intensiva.

Authors

  • Carlos Eduardo Bombarda Baessa Enfermeiro Especialista em Tratamento de Feridas do Hospital Paraná.
  • Viviane Camboim Meireles Enfermeira Docente da Universidade Estadual de Maringá, Mestre em Enfermagem.
  • Marli Aparecida Joaquim Balan Enfermeira do Hospital Universitário Regional de Maringá, Mestre em Enfermagem e Especialista em Estomaterapia.

Abstract

ResumoEste estudo teve como objetivo caracterizar a prevalência de ocorrência Dermatite Associada à Incontinência (DAI), em pacientes internados em uma UTI de um hospital privado localizado na região noroeste do Paraná. A metodologia utilizada foi um estudo prospectivo descritivo exploratório, de abordagem quantitativa realizado no período de novembro de 2011 a janeiro de 2012. Durante o período de estudo foram avaliados 72 pacientes, sendo que 11 fizeram parte da população estudada. Dentre os resultados obteve-se que a prevalência de DAI foi de 15,27%. Doenças associadas como Insuficiência Respiratória Aguda tiveram relevância no acometimento destas lesões nos pacientes. Observou-se também que os pacientes com idade avançada e mulheres, são mais susceptíveis em desenvolver estes tipos de lesões de pele. Estudos e coletas de dados favorecem o entendimento e aprimoramento de cuidados eficazes para estes indivíduosDescritores: Dermatite. Incontinência Fecal. Enfermagem.AbstractThis study aimed to characterize the prevalence of occurrence Incontinence Associated Dermatitis (AID) in patients admitted to an ICU of a private hospital in northwestern Paraná. The methodology used was a prospective descriptive and exploratory, quantitative study carried out from the November of 2011 January of 2012. During the study period were obtained from 72 patients, 11 were part of the sample. Among the results, it was found that the prevalence of DAI was 15.27%. Associated diseases such as Severe Acute Respiratory involvement had relevance in these lesions in patients. It was also observed that patients with advanced age and women are more likely to develop these types of skin lesions. Studies and data collection favor the understanding and improvement of effective care for these individuals.Descriptors: Dermatitis. Fecal Incontinence. Nursing.ResumenEste estudio tuvo como objetivo caracterizar la prevalencia de la dermatitis episodio de incontinencia asociada (AID) en pacientes ingresados ??en una UCI de un hospital privado en el noroeste de Paraná. La metodología utilizada fue un estudio prospectivo descriptivo y exploratorio, el estudio cuantitativo llevado a cabo desde el Noviembre 2011 enero 2012. Durante el período de estudio fueron obtenidos de 72 pacientes, 11 eran parte de la muestra. Entre los resultados, se encontró que la prevalencia de la DAI fue 15,27%. Las enfermedades asociadas como la participación Respiratorio Agudo Severo tenía relevancia en estas lesiones en los pacientes. También se observó que los pacientes con edad avanzada y las mujeres son más propensas a desarrollar este tipo de lesiones en la piel. Los estudios y recopilación de datos a favor de la comprensión y el mejoramiento de la atención efectiva de estas personas.Palabras clave:Dermatitis. Incontinencia Fecal. Enfermería.IntroduçãoA enfermagem em suas características existenciais como profissão, tem seu maior foco no cuidado ao ser humano enquanto indivíduo e coletivo. O profissional enfermeiro deve adquirir conhecimentos gerais e específicos para poder proporcionar este cuidado especializado ao ser humano. Deve conhecer o corpo humano e as moléstias que podem acometer o mesmo. Dentre as estruturas do corpo humano, a pele é considerada o maior órgão. É formada por duas camadas: Epiderme e Derme. Possibilita a interação do nosso organismo com o meio externo. Tem funções como: proteção das estruturas internas, manutenção da homeostase e percepção (1).Qualquer lesão do tecido epitelial, mucosa ou órgãos com prejuízos de suas funções básicas recebem a denominação de feridas e estas podem ser classificadas quanto ao tempo de reparação tissular em agudas ou crônicas; quanto à profundidade da lesão; a extensão do dano tissular, a perda parcial ou total do tecido, quantidade de exsudato, aparência, dentre outros (2).Indivíduos acometidos por lesões de pele devem receber assistência adequada, nos diversos níveis assistenciais, afim que seja reestabelecida a integridade da pele, melhorando seu estado de saúde. É importante ressaltar que, durante internações em unidades hospitalares, alguns tipos específicos de injúrias na pele podem ocorrer como a Dermatite Associada à Incontinência (DAI) e é fundamental que o enfermeiro conheça estes tipos de lesões e suas especificidades para planejar a assistência de forma adequada (3).Em relação à dermatite desencadeada pela incontinência, foi primeiramente conhecida como dermatite de Jacquet, descrita em 1905 pelo dermatologista Leonare Marice Jacquet. Já no início do século XX, alguns pesquisadores acreditaram que a amônia liberada na urina fosse o principal fator envolvido na etiologia dessa dermatite e a denominou de dermatite amoniacal, o que foi descoberto posteriormente (3).Também foram delineadas outras expressões para essa condição: erupção cutânea por uso de fraldas; dermatite irritativa de fraldas; dermatite perineal. Em adultos: maceração por umidade, dermatite perineal, dermatite irritante, dermatite de contato, intertigo e erupção cutânea por calor (4).Um consenso sobre o tema foi elaborado e publicado na cidade de Chicago no ano de 2007, no Journal of Wound Ostomy & Continence Nurses (JWOCN) da Sociedade Norte-Americana de Enfermeiros Estomaterapeutas; o qual considera a DAI como uma inflamação ou comprometimento da pele que ocorre em consequência do contato de urina ou fezes com a região perineal ou perigenital (4). Em alguns um estudos realizado nos EUA, a prevalência de DAI foi caracterizada como responsável por 7% das lesões de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso; 50% destas lesões na mesma população, foram detectadas em pacientes que apresentavam incontinência fecal. Já 42% foram em pacientes adultos com incontinência, que estavam hospitalizados e 83% dos pacientes incontinentes que estavam internados em unidades de cuidados intensivos (5) (6) (7) (8) (9).Já em outro estudo realizado também nos EUA em 2006, em casas de repouso, verificou-se a incidência de 3,4% de DAI em pacientes incontinentes em ambientes que adotavam um protocolo de cuidados (10).O maior fator de risco para o desenvolvimento deste tipo de lesão é considerado a incontinência urinária e/ou fecal. A incontinência urinária é caracterizada pela perda involuntária ou não controlada de urina da bexiga. Este distúrbio, entre outros fatores, acomete vários indivíduos de diversas faixas etárias, porém a maior frequência é em idosos devido a alterações e infecções do trato urinário, em mulheres com partos vaginais e em menopausa. Em qualquer faixa etária a incontinência tem como consequências a diminuição ou perda da auto-estima e o afastamento do convívio social. Outros indivíduos, que podem ser acometidos por este distúrbio, são aqueles com sequelas neurológicas, e traumáticas (paraplegias) (2).Na maioria dos casos em pacientes idosos, debilitados, dependentes, acamados e/ou com paralisias e paraplegias, que apresentem incontinência urinária e fecal também, são utilizadas fraldas plásticas para auxílio na absorção de urina e fezes (11).O manuseio inadequado e tempo de exposição prolongado com urina e fezes provocam irritação na pele, formando lesões denominadas dermatites, que é considerado um processo inflamatório da pele que pode estar acompanhado por prurido e dor; pode apresentar sinais como inchaço, vermelhidão, bolhas, exsudação(2). A causa destas dermatites na maioria das vezes está relacionada a fatores exógenos e químicos. Danos à pele podem ocorrer dependendo do tipo de irritante: umidade, urina, fezes, bem como o tempo e a frequência da exposição (contato) da pele a esses agentes(2). A exposição à urina causa dermatites em homens, principalmente na região do escroto e em mulheres nas dobras dos grandes lábios e região perineal(2).O uso constante de sabonetes e outras substâncias utilizadas para a higiene produzem dano estrutural na barreira da pele e leva ao ressecamento. A fricção constante para a remoção de resíduos irritantes a pele como cremes gordurosos, pomadas e óleos também perturbam a barreira através da ação mecânica (2).No que diz respeito ao tratamento desta dermatite, tem-se como objetivos: minimizar o contato da pele com irritantes, manter a proteção da pele, promover condições para a realização do cuidado. Para a prevenção do desenvolvimento da dermatite, as medidas são: realizar higiene rotineira da pele com água e sabão, e utilização de protetores adequados de pele como creme e secantes (4). No Brasil, ainda não há clareza por parte dos enfermeiros em avaliar especificamente DAI. Verifica-se que muitos profissionais confundem esta afecção com úlcera por pressão, nos seus estágios iniciais. Estas confusões fizeram com que a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), em 2009, estabelecessem em suas diretrizes que a DAI deve ser bem diferenciada da UP e não classificada em estágios I e II (1). Observase que desde a década de 1990, nos EUA foram desenvolvidas algumas ferramentas ou instrumentos para facilitar a identificação, classificação, avaliação, gravidade e gerenciamento de DAI(1).Dentre estes instrumentos, podemos considerar o desenvolvido por Junkin e Selekof em 2008, da Escala de Intervenção para Dermatite Associada à Incontinência (ADITI – Incontinence Associated Dermatitis, Intervention Toll.). Esta escala é composta de três construtos, sendo o inicial a orientação sobre o cuidado a ser oferecido à pessoa incontinente; o segundo, uma orientação quanto à identificação dos pacientes de risco e fotografias de eventos de DAI para a classificação em DAI recente, moderada, severa e rachadura com aparecimento de fungos. A DAI recente é caracterizada por pele exposta à urina e fezes, apresenta-se intacta e não empolada; mas é rosa ou vermelha com margens difusas e irregulares. A palpação pode revelar uma temperatura mais alta se comparada à pele não exposta. A DAI moderada consiste em pele brilhante ou vermelho irritado - em tons de pele mais escura ela pode aparecer branca ou amarela. Na DAI severa a pele afetada é vermelha com áreas de perda de pele, de espessura e exsudação – sangramento. Em pacientes de pele escura os tons de pele podem ser branco ou amarelo. Na DAI com rachaduras e aparecimento de fungos, pode ocorrer em adição a qualquer nível de injúria de pele por DAI. Geralmente os pontos são notados perto das bordas das áreas vermelhas, áreas brancas ou amarelas em pacientes de pele escura, que podem aparecer como espinhas ou apenas manchas vermelhas planas branco ou amarelo. O terceiro propõe intervenções para as diferentes fases(1). No ano de 2010, no Brasil, foi realizada uma tradução livre elaborada pelas autoras Ribeiro e Borges, acerca desta escala, porém ainda não efetuou-se a validação da mesma para língua portuguesa(3).Percebemos que no Brasil, ainda não existem estudos mais aprofundados em relação à prevalência de DAI, visando implementação de sistemas de avaliação adequados em relação ao risco do seu desenvolvimento, que permitam o estabelecimento de medidas preventivas que reduzam consequentemente, não só os gastos com o tratamento dessa clientela, mas, principalmente o sofrimento físico.Existem poucos registros acerca da prevalência e caracterização deste tipo de lesão. Devido à escassez de trabalhos publicados no país, tem-se a preocupação em caracterizar a prevalência destas lesões e contribuir para melhor desenvolvimento de pesquisas e levantamentos de dados que possam favorecer a prevenção e tratamento.Surge a necessidade então, dos profissionais de enfermagem, prestadores de cuidados diretos ao indivíduo buscarem aperfeiçoamento, técnicas e recursos para atuação na prevenção e tratamento desta moléstia.Essas considerações motivaram a realização deste estudo, que tem por objetivos: identificar a prevalência e caracterização de DAI, entre os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital privado do noroeste do Paraná. Caracterizar os pacientes que desenvolveram DAI, quanto a prevalência, sexo, idade, estado civil, raça, tabagismo, IMC (índice de massa corporal), doenças de base e doenças associadas.MétodosEstudo longitudinal, descritivo e exploratório. Os métodos de estatística descritiva têm o objetivo de resumir ou descrever as características importantes de um conjunto de dados.O presente estudo foi realizado na UTI Geral de um hospital privado localizado no noroeste do Paraná. É um hospital privado, que possui 92 leitos. A taxa de ocupação anual é de 69%. O campo de pesquisa foi na UTI Geral adulto, que possui 13 leitos, atendendo pacientes particulares e conveniados. A média de internação é de 08 pacientes/dia. As patologias predominantes estão relacionadas às clínicas cardiológicas e gastroenterologia.A população foi composta por 72 pacientes internados na UTI Adulto do hospital referido. Os dados foram coletados durante três meses consecutivos : novembro e dezembro de 2011, janeiro de 2012.A coleta dos dados foi realizada por 3 enfermeiros, que foram submetidos a treinamento prévio que incluiu abordagem teórico-prática sobre a avaliação sistemática para escala de avaliação de Dermatite Associada a Incontinência (Anexo 1). Foram abordados temas referentes a sua definição, classificação, etiopatogênese. O treinamento foi encerrado após a concordância entre os pesquisadores dos escores atribuidos após os estudos de casos avaliados.Para a coleta dos dados foi utilizado o instrumento composto de 3 partes (Anexo 2). A primeira parte possui dados sociodemográficos (sexo, idade, raça, estado civil, ocupação, procedência).A segunda parte foi composta por dados clínicos (doença de base, doença associada, tempo de internação, tabagismo, índice de massa corporal - IMC).Na terceira parte foi avaliada a prevalência de Dermatite Associada à Incontinência (DAI) e classificação de acordo com a escala de Junkin e Selekof, traduzida por Ribeiro e Borges em 2010 (Anexo 1). A pesquisadora e os enfermeiros visitaram todos os pacientes da UTI do estudo, para avaliação do surgimento de novos casos de DAI, às segundas, quartas e sextas feiras, durante os três meses.A coleta de dados foi realizada somente com os pacientes que concordaram em participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Anexo 3). Primeiramente foi consultado o prontuário dos pacientes e posteriormente realizado exame físico registrando-se os dados no instrumento de coleta de dados.Após a coleta dos dados, os mesmos foram lançados em um banco de dados por um estatístico, para a realização das análises posteriores. O cálculo para a prevalência de DAI foi feito por meio da fórmula: Prevalência =    número de casos            X 100
                                          número de casos total Efetuou-se a contagem do número de pessoas com DAI que existiam no momento da coleta e incluiu-se os casos novos e antigos, ou seja, os pacientes que as desenvolveram após a admissão na UTI e os que foram admitidos com estas lesões.Foram adotados todos procedimentos éticos para execução da pesquisa. Obteve-se autorização junto a Diretoria do hospital e junto ao COPEP – Comitê Permanente de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá. Todos os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE.ResultadosNo período de novembro de 2011 a janeiro de 2012, foram avaliados 72 pacientes internados na UTI geral de um hospital privado do noroeste do Paraná, quanto a presença de DAI, sendo que 11 destes desenvolveram lesões totalizando uma prevalência de 15,27%.Os dados sóciodemográficos foram compilados e estão descritos na Tabela 1:Observa-se na Tabela 1, que há maior proporção de mulheres com DAI 6 (55%), em relação aos homens 5 (45%). Em relação a faixa etária, observa-se a prevalência de DAI em pacientes com idade acima de 61 anos (91%). Quanto à raça 82% dos entrevistados eram brancos. Na Tabela 2, dados relacionados a doenças de base e doenças associadas apresentadas pelos portadores de DAI.Com relação as doenças de base, é demonstrado na Tabela 2, que 5 (45%) dos avaliados possuíam patologias do aparelho circulatório, 4 (36%) do aparelho respiratório, um (9%) do aparelho respiratório e 1 (9%) do aparelho neurológico. Nas doenças associadas, observa-se a prevalência de insuficiência respiratória aguda (55%).A Tabela 3 a seguir apresenta a caracterização de DAI quanto a localização, fatores de risco e tratamento.Observa-se na Tabela 3, que a prevalência de DAI na região perigenital foi de 5 (29,40%), seguida de 4 (23,52%) na região perianal e a prevalência de DAI em relação ao uso de fraldas foi de (90,90%). Os ácidos graxos essenciais (63,60%) foi o produto mais utilizados no tratamento da DAI.A figura 1 a seguir mostra a evolução e classificação das lesões por DAI, nos 11 pacientes avaliados no estudo.Figura 1- Evolução da classificação de DAI, nos pacientes avaliados, internados na UTI geral de um hospital privado no noroeste do Paraná. Maringá-Pr, 2012.O caso 1 foi o que apresentou, conforme a classificação das lesões pela escala de Junkin e Selekof, evolução pior das lesões. Na primeira avaliação foi detectado como lesão de DAI moderada; na segunda avaliação DAI severa; na terceira fúngica e quarta avaliação a lesão foi novamente DAI moderada.Já a maior parte dos pacientes, casos 3, 4, 5, 6, apresentaram na primeira avaliação DAI recente, não tendo evolução para os riscos mais elevados, permanecendo as lesões estáveis. A Figura 1 contudo, demonstra a evolução dos 11 casos de pacientes que apresentaram DAI durante o período de três meses avaliados. Foram realizadas quatro avaliações em cada paciente, afim de observar a evolução dessas lesões.Discussãoprevalência de DAI foi responsável por 7% das lesões de pele em pacientes que apresentavam incontinência e que nesta população 83% dos pacientes incontinentes estavam internados em unidades de cuidados intensivos (5,9). No presente estudo, a prevalência de DAI foi de 15,27%, sendo considerada maior em comparação ao estudo realizado nos EUA. Este gênero feminino possui maior susceptibilidade para o desenvolvimento de lesões como DAI, além de levar em consideração os fatores de risco associados, como por exemplo, número de partos vaginais, menopausa(2). Os idosos estão mais susceptíveis a sofrer alterações e infecções do trato urinário e distúrbios de incontinência urinária e fecal(2).Em um estudo realizado nos EUA, a prevalência de DAI foi caracterizada como responsável por 7% das lesões de pele em pacientes incontinentes internados em casas de repouso; 50% destas lesões na mesma população, foram detectadas em pacientes que apresentavam incontinência fecal. Já 42% foram em pacientes adultos com incontinência, que estavam hospitalizados e 83% dos pacientes incontinentes que estavam internados em unidades de cuidados intensivos (5) (6) (7) (8) (9).Este dado corrobora com dados encontrados em um estudo realizado nos EUA em 2006, em casas de repouso, verificou-se a incidência de 3,4% de DAI em pacientes incontinentes em ambientes que adotavam um protocolo de cuidados(10).Em pacientes de raça negra são mais difíceis para se identificar as lesões por DAI e os indivíduos de pele branca são mais susceptíveis a desenvolver lesões de DAI por terem a pele mais frágil devido a sua espessura(3).As doenças encontradas nesta população estudada, são consideradas na maioria das vezes de alta complexidade, com grandes índices de mortalidade. Estes acometimentos incorrem em que o paciente receba uma atenção especial, muitas vezes necessitando de tratamento intensivo em unidades hospitalares.Nas doenças associadas, observa-se a prevalência de insuficiência respiratória aguda (55%), estas doenças associadas ao quadro clínico, levam o paciente a sofrer danos no aparelho respiratório, ocasionando muitas vezes na dependência do paciente em receber ventilação pulmonar mecânica e sedação, tornando o mesmo totalmente dependente e acamado, com distúrbios de incontinência, com a utilização de fraldas, facilitando o acometimento por lesões de DAI. Um estudo conduzido em três hospitais nos EUA, verificou que dos pacientes incontinentes da amostra (n=198) 54% apresentaram lesões na região perineal, 18% apresentaram lesão fúngica e 27% apresentaram DAI. Desses pacientes, 21% tinham algum tipo de lesão de pele na área de incontinência, inclusive UP (33%). Outro estudo, apontou prevalência de 8% de DAI (19,7% dos pacientes com incontinência) em um grupo de 607 pacientes(12)(13).Em comparação com o estudo realizado nos EUA, verifica-se que a região do corpo mais acometida por DAI, é a região perigenital, comprovado neste estudo também. Isto devido muitas vezes a exposição à urina que causa dermatites em homens, principalmente na região do escroto e em mulheres nas dobras dos grandes lábios e região perineal. O uso constante de sabonetes e outras substâncias utilizadas para a higiene produzem dano estrutural na barreira da pele e leva ao ressecamento. A fricção constante para a remoção de resíduos irritantes a pele como cremes gordurosos, pomadas e óleos também perturbam a barreira através da ação mecânica (2). Indivíduos idosos com incontinência são mais susceptíveis ao desenvolvimento de DAI, pelo fato de possuírem menos camadas de estrato córneo. Ocorre um declínio gradual na função de barreira e com o passar do tempo, a camada de estrato córneo vai diminuindo. Também estão associados a isto a diminuição do colágeno, elastina e alterações na microcirculação(1). Geralmente em pacientes idosos, acamados, debilitados são utilizadas fraldas plásticas, incorrendo em chances maiores de desenvolver DAI (11).Em revisão integrativa publicadas no período de 1998 a 2009 sobre o tratamento da DAI, apontaram produtos como a pomada de extrato etanólico das flores de camomila, a pomada de dexapantenol e óxido de zinco e o creme à base de hidrogel, contudo, não foi identificado vantagens dentre eles. Nesse período não foram encontrados estudos que fundamentassem o uso de AGE para DAI (3).O consenso sobre DAI publicado em 2007, expõe que o AGE é uma substância emoliente que suaviza a pele e previne falhas na função barreira. Seu uso repõe a barreira lipídica e suaviza o tecido, hidrata o extrato córneo e diminui a perda transepidermica, portanto podem ser benéficos para lesões causadas por umidade1,4.É de fundamental importância a classificação destas lesões, pois podem nortear as condutas terapêuticas a serem adotadas para o tratamento adequado em cada fase; contribuindo para o processo mais rápido de cura destas lesões por DAI. O uso de instrumentos para avaliar DAI ainda é muito limitado, e por diversas vezes estas lesões são confundidas com as úlceras por pressão. Diagnosticar adequadamente a causa da lesão leva a intervenções acertadas tanto na prevenção, quanto no tratamento1.Neste sentido, o fato da Escala de Intervenção para Dermatite Associada à Incontinência ainda não ter sido validade para língua portuguesa que foi utilizada mostrou-se uma ferramenta útil para avaliação, prevenção e tratamento da DAI,ConclusãoLesões de pele como DAI, sempre estiveram presentes em pacientes internados nas diversas instituições. Porém um olhar mais específico para reconhecimento deste tipo de lesão ainda é considerado recente a nível mundial. Neste estudo observou-se a prevalência e ocorrência de DAI em pacientes internados na UTI de um hospital privado do noroeste do Paraná. Também a caracterização destes pacientes, quanto aos dados sóciodemográficos e clínicos, auxiliam no entendimento e relacionamento do acometimento e desenvolvimento destes tipos de lesões.Durante o processo de coleta de dados, ocorreram dificuldades para o diagnóstico destes tipos de lesões, visto que ainda existem poucas evidências acerca de DAI. Também são limitados os instrumentos específicos para a classificação de DAI, uma vez que estes ainda estão em fase de estudo e aplicação, não sendo validados em todos os países. Ainda há dificuldade em diferenciar DAI de úlcera por pressão, por exemplo. Para os profissionais da área da saúde que prestarão assistência e cuidado direto a estes pacientes, em especial o enfermeiro, torna-se necessário o conhecimento especializado sobre estes tipos de lesões, afim de buscar técnicas e manejos apropriados para oferecer prevenções e tratamentos adequados para lesões como DAI. Trabalhos acerca de prevenção e tratamento de DAI, podem servir como indicadores de qualidade nas unidades assistenciais.Ainda é necessário o desenvolvimento de estudos e pesquisas, para aprofundar os conhecimentos sobre DAI e elaborar trabalhos como, por exemplo, a criação de protocolos institucionais, com o intuito de direcionar e padronizar os cuidados prestados aos clientes e assim contribuir para melhoria da assistência e saúde dos indivíduos.

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Published

2016-03-23

How to Cite

1.
Baessa CEB, Meireles VC, Balan MAJ. Artigo Original 1 - Ocorrência de Dermatite Associada à Incontinência em Pacientes Internados na Unidade de Terapia Intensiva. ESTIMA [Internet]. 2016 Mar. 23 [cited 2021 Jun. 24];12(2). Available from: https://www.revistaestima.com.br/estima/article/view/89

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